Обезболивающие средства широко используются в быту и легко доступны без рецепта в аптеках. Многие пожилые люди, страдающие от боли в спине и ногах, а также зубной боли, невралгии, боли в мышцах и суставах, часто сами покупают анальгетики без консультации врача, тем самым закладывая основу проблемы. Это приводит к анальгетической нефропатии, которая встречается довольно часто и должна вызывать тревогу.
Анальгетическая нефропатия — это хроническое тубулоинтерстициальное повреждение и/или некроз почечных сосочков, вызванное хроническим злоупотреблением анальгетическими препаратами с кумулятивной дозой более 1-2 кг, которое известно как анальгетическая нефропатия или индуцированный анальгетиками хронический тубулоинтерстициальный нефрит.
Препараты, обычно вызывающие анальгетическую нефропатию, включают ацетаминофен, аспирин, финастерид, ибупрофен и фентермин, и часто принимаются в сочетании с несколькими анальгетиками. Она возникает у женщин в возрасте от 40 до 60 лет, соотношение женщин и мужчин составляет от 3:1 до 6:1. Число людей, злоупотребляющих анальгетиками, коррелирует с частотой возникновения анальгетической нефропатии, а число людей, употребляющих анальгетики в течение многих лет, коррелирует с частотой развития почечной патологии.
I. Диагностика.
Анальгетическую нефропатию следует рассматривать у любого пациента с хронической почечной недостаточностью, длительно принимающего анальгетики и имеющего многочисленные жалобы на физический дискомфорт. При наличии в анамнезе длительного злоупотребления анальгетиками в кумулятивном количестве более 1-2 кг, клинических проявлений интерстициального нефрита и почечного папиллярного некроза, т.е. полиурии, ноктурии, нефрита с потерей натрия, тубулярного ацидоза, асептической пиурии с почечной недостаточностью; отслоения некротической ткани почечных папилляров в моче; кольцевидной тени почечного папиллярного некроза на внутривенной пиелограмме; сопутствующих лихорадке, гематурии, острой боли в спине, мочевой колике и др. Диагноз анальгетической нефропатии ставится, если биопсия почек свидетельствует о хроническом тубулоинтерстициальном воспалении с гломерулосклерозом, а ультразвуковое исследование выявляет типичную веноподобную кальцификацию почечных сосочков, окружающих почечные синусы.
II. Лабораторные тесты.
1. Обычный анализ мочи может показать лейкоциты, асептическую гнойную мочу, значительную микроскопическую гематурию или гематурию плоти. Гематурия часто свидетельствует о камнях, опухолях мочевого эпителия, интерстициальном цистите, некрозе почечных сосочков или злокачественной гипертензии, а неоднородные эритроциты указывают на повреждение гломерул. Обычно наблюдается умеренная протеинурия, с количественным содержанием белка в моче за 24 часа <2 г, преимущественно низкомолекулярная протеинурия, иногда до степени нефропатии, с протеинурией до 3,0 г/сут, часто смешанная, микроглобулярная, тубулярная и β2-микроглобулинурия, последняя является отличительным признаком тубулярной протеинурии. Цитология мочи полезна для выявления уротелиальных опухолей. Глюкоза в моче может быть положительной.
2. плохие показатели концентрации и разведения мочи по результатам тестов на канальцевую функцию почек, повышенное содержание аминокислот и бикарбоната в моче, pH мочи >6 и пониженное содержание титруемой кислоты в моче. Концентрация N-ацетил-β-D-глюкозидазы (NAG) в моче увеличивается, а концентрация ретинол-связывающего белка (RBP) в моче увеличивается.
III. Другие вспомогательные тесты.
1, патологические изменения при биопсийном исследовании почек характеризуются преобладанием проявлений хронического интерстициального нефрита, микроскопически видимой диффузной инфильтрацией лимфоцитами и моноцитами в почечном интерстиции с фиброзом, дегенерацией и атрофией канальцев, утолщением интимы мелких почечных артерий, сужением просвета, склерозом мелких сосудов, ишемической атрофией гломерул, перигломерулярным фиброзом, некрозом почечных сосочков и кальцифицированными очагами. Специфическим патологическим изменением при обезболивающей нефропатии является поверхностный капиллярный склероз слизистой оболочки мочевыводящих путей, который можно увидеть как равномерное утолщение капиллярной базовой мембраны при окрашивании по Шиффу (Schiff) с периодатом.
На ранней стадии лоханка расширена, а чашечки притуплены. На поздней стадии наблюдается типичное проявление некроза почечных сосочков, когда заполнение почечной лоханки и чашечек нарушено, что позволяет контрастному веществу проникать в почечную паренхиму и окружать почечные сосочки, образуя типичную кольцевидную тень. Внутривенная пиелограмма может также показать уменьшение почек, атрофию коры и, в некоторых случаях, некроз почечных сосочков. Кальцификация почек может быть видна на обзорных рентгенограммах брюшной полости.
3. Ультразвуковое исследование может выявить типичную венечную кальцификацию почечных сосочков, окружающих почечные синусы.
IV. Анализ случая
Господин Пан страдает подагрическим артритом. Когда у него случается приступ боли в суставах, помимо аллопуринола и колхицина, он всегда принимает анальгетики, такие как противовоспалительные боли, ибупрофен или фенпропатрин, чтобы облегчить боль. В этом году у него были повторяющиеся приступы подагры, и он каждый день принимал анальгетики, чтобы предотвратить боль. Однако не так давно его семья сказала, что он плохо выглядит, и в то же время он часто чувствовал слабость и сухость во рту, а также потерю веса, повышенную ноктурию и гематурию, иногда сопровождаемую частым мочеиспусканием, ургентностью мочеиспускания и стерильным нагноением. После серии биохимических анализов в больнице было обнаружено, что имела место не только анемия, но и почечная недостаточность, а УЗИ также показало, что обе почки были уменьшены, с истонченной корой и плохой поверхностью. У него было диагностировано «анальгетическое поражение почек».
V. Лечение
Ключом к лечению этого заболевания является ранняя диагностика, своевременное прекращение приема лекарств и защита функции почек. Поддержание определенного количества мочи должно обеспечить регидратацию пациента, чтобы объем мочи поддерживался выше 2000 мл/день, тем самым увеличивая выведение лекарств, снижая концентрацию лекарств в почечном медулле и уменьшая повреждение почек. Профилактика и лечение инфекций должны быть направлены на предотвращение возникновения инфекции, чтобы не усугубить повреждение почек, после обнаружения инфекции следует активно использовать малотоксичные или нетоксичные антибиотики.
Диетический контроль и фармакологическое лечение должны быть предоставлены лицам с существующей хронической почечной недостаточностью с использованием недиализной терапии, такой как пакетированный крахмал, осажденный окислением альдегидов, внутривенные капельницы незаменимых аминокислот, препараты ревеня, а при необходимости — диализное лечение или трансплантация почек. Коррекция водно-электролитных нарушений и ацидоза При водно-электролитных нарушениях и ацидозе следует незамедлительно ввести 5% бикарбонат натрия (125-250 мл/сут в течение 1-3 дней) и уделить внимание восполнению объема крови.
Симптоматическая поддерживающая терапия должна быть агрессивной в отношении гипертонии с использованием ингибиторов превращающего фермента, таких как каптоприл 25 мг, 3 раза в день, перорально. Эналаприл, 10 мг, 1 раз в день, перорально, или Бенадрил, 5-10 мг, 1 раз в день, перорально, и т.д. Диуретики следует избегать или использовать с осторожностью. В случае некроза почечных сосочков, вызывающего обструкцию мочевыводящих путей, необходимо провести лечение спазмолитиками и регидратацией, а если это неэффективно, требуется хирургическое вмешательство для удаления некротической ткани.
Если обструкция вызвана сгустком крови, следует ввести щелочные препараты (5% бикарбонат натрия 250 мл внутривенно), а если она вызвана камнем, следует провести ультразвуковую литотрипсию или операцию. В экстренных случаях необходимо провести фистулу над обструкцией. Если обструкция сочетается с инфекцией, необходимо использовать эффективные антибиотики. Если обструкция мочевыводящих путей вызвала почечную недостаточность или даже анурию, может быть назначено лечение диализом, чтобы состояние пациента улучшилось, а затем обструктивный фактор может быть удален.
Тщательно выбирайте обезболивающие средства
В настоящее время широко используются следующие основные виды обезболивающих средств.
Первая категория — нестероидные противовоспалительные средства, представляющие такие препараты, как аспирин и фенбид. Эти препараты могут вызвать желудочное кровотечение, поэтому они не подходят для пациентов с тяжелыми заболеваниями желудка. Так было, например, с дядей Чжаном в предыдущем примере. В последние годы, с развитием фармацевтической промышленности, на первый план постепенно выходят некоторые новые нестероидные препараты, которые значительно уменьшают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и должны с осторожностью применяться пациентами с тяжелыми желудочными проблемами.
Вторая группа — центральные обезболивающие, представленные трамадолом, которые меньше раздражают желудочно-кишечный тракт, не вызывают привыкания и могут использоваться пациентами, не переносящими НПВС. Однако они обладают сильным обезболивающим эффектом и должны использоваться только в качестве препарата второй линии.
Третья категория — привычные опиоидные обезболивающие, такие как дульколакс и морфин. Эти препараты обладают сильным обезболивающим действием и вызывают сильное привыкание, поэтому их используют для снятия боли только у пациентов с запущенным раком.
При таком количестве доступных препаратов, как пациенты должны выбирать? Пациентов, использующих обезболивающие средства, можно условно разделить на следующие две категории: первая — это боли в шее, плечах, спине и ногах, которые часто встречаются в жизни. Для таких пациентов предпочтительны НПВС. Для пациентов с тяжелыми заболеваниями желудка можно использовать НПВС, которые не раздражают желудочно-кишечный тракт. Опиоидные болеутоляющие средства для этой группы пациентов недоступны. Пациенты с запущенным раком должны следовать «принципу лестничного лечения», от НПВС к центральным анальгетикам и, наконец, к опиоидам, что в корне отличается от обычных пациентов.
Некоторые люди считают, что растительные препараты менее токсичны, поэтому принимают их длительное время, что на самом деле является заблуждением. На самом деле, такие травы, как громобойник, маковая шелуха, сырой травянистый волчец, псевдостеллария, широкий антибиотик и так далее, обладают определенной токсичностью, и врачи китайской медицины в обычных больницах будут ограничивать дозировку и назначать препараты в соответствии с курсом лечения, чтобы уменьшить ущерб для человеческого организма, но не прислушиваясь к советам врачей или в нерегулярных больницах, есть риск затянуть лечение или вызвать повреждение почек из-за длительной передозировки китайских травяных обезболивающих.
VII. Профилактика и борьба с болеутоляющей нефропатией
Когда у пациентов диагностируется болеутоляющая нефропатия, они должны в первую очередь прекратить прием всех наркотических и негормональных противовоспалительных препаратов, особенно обезболивающих, и отключить препараты с нефротоксичностью, чтобы не усугубить повреждение почек. У пациентов с определенным анамнезом обструкции мочевых путей отслоившиеся почечные сосочки могут быть удалены хирургическим путем. Затем принимается агрессивный план лечения, направленный на устранение как симптомов, так и первопричины. Однако у ряда пациентов возникла зависимость от обезболивающих средств из-за их длительного применения, поэтому следует уделять больше внимания психологической поддерживающей терапии наряду с медикаментозным лечением, чтобы отучить пациентов от зависимости от обезболивающих средств.
Поэтому, зная об опасности злоупотребления болеутоляющими средствами, мы должны решительно избегать злоупотребления ими и принимать их под руководством врача. Принимая обезболивающие препараты, следует обратить внимание на то, чтобы пить больше воды, чтобы увеличить количество мочи, улучшить растворимость препарата и избежать выпадения кристаллов, которые могут повредить ткани почек. Тем, кто длительное время принимает обезболивающие препараты, необходимо регулярно проходить комплексное обследование мочевыделительной системы. Если наблюдается учащение ноктурии, легкая анемия и повышение артериального давления, важно как можно раньше обратиться за медицинской помощью, чтобы предотвратить возникновение и усугубление болеутоляющей нефропатии.