Распространенность узлов щитовидной железы среди населения высока, а после широкого использования ультразвука в клинической практике частота выявления узлов щитовидной железы быстро возросла с 4% населения до 19%-67%, и количество амбулаторных пациентов в Китае резко увеличилось. В 2006 году Американская тиреоидная ассоциация (АТА) разработала рекомендации по лечению узловых образований щитовидной железы и дифференцированного рака щитовидной железы, основанные на большом количестве доказательных исследований. Основное содержание можно найти в статье для продолжающих обучение «Стратегии ведения дифференцированного рака щитовидной железы», опубликованной в этом номере журнала. Руководство АТА трудно воспроизвести, оно не отвечает специфическим потребностям нашей страны, учитывая различный уровень оказания медицинской помощи в разных регионах страны. Учитывая большой разброс между реальной практикой и рекомендуемыми протоколами, как мы должны регулировать и управлять ситуацией? Чжан Бинь, отделение хирургии головы и шеи, онкологическая больница, Китайская академия медицинских наук Руководство рекомендует, чтобы узлы диаметром ≤1 см без подозрения на рак не требовали дальнейшего обследования или лечения; узлы >1 см следует лечить на основании результатов тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИА); узлы с доброкачественными цитологическими результатами не требуют дальнейшего обследования или лечения; узлы со злокачественной или подозрительной злокачественной опухолью следует лечить хирургически; узлы, которые не могут быть диагностированы, следует повторить ТИА. Если ФНА не дает диагностического результата, за узлом следует внимательно наблюдать или удалить его хирургическим путем. Примерно 80-90% всех узловых образований щитовидной железы являются узловыми зобами, которые представляют собой гиперпластические и дегенеративные заболевания ткани щитовидной железы, а не опухоли, и не являются показанием к операции, как это рассматривается в Руководстве. Поскольку частота выявления узлов щитовидной железы может достигать 19-67%, в Китае с населением 1,3 миллиарда человек невозможно прооперировать каждого пациента с узлом щитовидной железы. Однако из-за низкого уровня ультразвуковой и цитологической диагностики в большинстве больниц Китая невозможно отличить доброкачественные и злокачественные узлы до операции, поэтому некоторые врачи оперируют всех пациентов с узлами щитовидной железы, что не только тратит много медицинских ресурсов, но и наносит различный ущерб внешнему виду и функциям пациента. Мы можем лишь принять различные рекомендации по диагностике и лечению в соответствии с фактическим уровнем медицинского обслуживания в разных регионах и больницах. Некоторые крупные больницы в Пекине, Шанхае и Гуанчжоу, которые в состоянии сделать это, могут попытаться привести себя в соответствие с методами оценки, изложенными в Руководстве, полагаясь в основном на результаты УЗИ и ФНК-цитологии для определения необходимости хирургического лечения, а интраоперационно могут определить объем хирургического иссечения на основе результатов замороженных срезов, избегая потерь и ущерба, вызванных чрезмерным лечением. Провинциальные и муниципальные больницы могут полагаться в основном на ультрасонографические признаки, предоставляемые ультразвуком для хирургического отбора, такие как наличие микрокальцификатов, гипоэхогенных твердых узлов или обильного кровотока в узлах, предполагающих возможность злокачественной опухоли, тогда они могут оперировать непосредственно, а интраоперационно затем судить о доброкачественности и злокачественности на основе замороженных участков. Если ультразвуковая диагностика первичного отдела не дает полезной информации, прямая операция может быть рассмотрена, когда история болезни и осмотр пациента показывают следующее: (1) история радиационного облучения головы и шеи; (2) семейная история рака щитовидной железы; (3) быстрорастущие узлы щитовидной железы; (4) охриплость; (5) увеличенные ипсилатеральные шейные лимфатические узлы и т.д.; (6) одиночный твердый узел у мужчин; (7) возраст ≥45 или <15 лет; (8) масса >4 см в диаметре; (9) твердые узлы; (10) спайки с плохая подвижность и т.д. Некоторые люди опасаются, что узловой зоб может стать раковым в долгосрочной перспективе, и поэтому выбирают хирургическое вмешательство. Хотя узловой зоб может сочетаться с раком щитовидной железы, заболеваемость составляет всего около 1%. Однако на сегодняшний день нет достоверных доказательств того, что узловой зоб может стать злокачественным. Существует также мнение, что поскольку 5-6% всех узлов щитовидной железы являются злокачественными, хирургическое вмешательство проводится без разбора, чтобы не откладывать лечение этой небольшой части пациентов, в результате чего 90-95% этих доброкачественных образований оперируются без необходимости. Поскольку большинство видов рака щитовидной железы относятся к дифференцированному типу, который прогрессирует медленно и имеет хороший исход, нет необходимости слишком агрессивно оперировать все узлы щитовидной железы, и большинство пациентов могут избежать операции путем регулярного обследования. Данные больших выборок подтверждают, что у FNA-отрицательных пациентов вероятность развития рака щитовидной железы при длительном наблюдении составляет всего 0,6-3%, и что большинство из них можно своевременно выявить и вылечить. В этом номере опубликованы две статьи о лечении эктопической щитовидной железы. Стоит ли делать операцию, если эктопическая щитовидная железа не имеет признаков опухоли и явных симптомов? Медицинские споры, связанные с потерей функции щитовидной и паращитовидных желез после операции, являются поводом для тревоги. Согласно Руководству, большинство дифференцированных раков щитовидной железы следует лечить с помощью тотальной тиреоидэктомии, за исключением пациентов с низким риском. Однако, в связи с реальной ситуацией в Китае, тотальная тиреоидэктомия при большинстве дифференцированных раков щитовидной железы может привести к более высоким уровням гипопаратиреоза и последующим медицинским спорам, если строго следовать Руководству. Из-за несовершенной системы подготовки врачей в Китае стандартизированные процедуры по сохранению паращитовидных желез недостаточно пропагандируются, и хирургический подход сильно различается в разных регионах и даже у разных врачей. В настоящее время в Китае, если интраоперационный замороженный срез подтверждает рак щитовидной железы, обычно выполняется односторонняя лобэктомия с перешейком, а тотальная тиреоидэктомия показана только пациентам с множественными очагами рака в двусторонних долях или отдаленными метастазами, готовым к изотопной терапии. Если замороженные срезы недоступны интраоперационно, в Китае обычно выполняется субтотальная тиреоидэктомия на стороне узла, а затем вторичная операция, если парафиновые срезы подтверждают злокачественность. В статье «Варианты повторной операции при раке щитовидной железы», опубликованной в этом номере журнала, было установлено, что в 50% ипсилатеральных остаточных долей осталась раковая ткань, в 19,6% контралатеральных долей был рак, а 65% первичных очагов имели ипсилатеральные метастазы в шейных лимфатических узлах и 14,5% — контралатеральные метастазы. Поэтому при дифференцированном раке щитовидной железы объем операции не должен быть меньше, чем лобэктомия с одной стороны железы. Следует отметить, что некоторые отделения или хирурги, в силу ограничений, без разбора используют метод лобэктомии при заболеваниях щитовидной железы, ограниченных одной долей, начиная от узлового зоба и заканчивая медуллярной карциномой щитовидной железы. В эпоху, когда современная медицина подчеркивает, что лечение должно быть индивидуальным, могут возникнуть проблемы чрезмерного и недостаточного лечения. Лечение рака щитовидной железы начинается с дифференциации пациентов с низким и высоким риском. 10-летняя выживаемость пациентов с раком щитовидной железы низкого риска может достигать 95-98%, но только 50-70%, если дифференцированный рак щитовидной железы имеет любой из следующих неблагоприятных факторов: (i) возраст ≥ 45 лет, (ii) первичный очаг T4, (iii) отдаленные метастазы, (iv) неполное иссечение и (v) папиллярная карцинома II степени. Поэтому в больницах и у хирургов, имеющих такую возможность, для пациентов с высоким риском следует использовать более агрессивную тотальную или почти тотальную тиреоидэктомию с послеоперационной изотопной терапией, чтобы повысить их шансы на долгосрочное выживание. Тотальная тиреоидэктомия является технически сложной и безопасной для опытных хирургов, использующих изысканные методы периневральной диссекции, а частота постоянного гипопаратиреоза составляет 0-2,5%. Однако в Китае операции на щитовидной железе, как правило, рассматриваются как незначительные процедуры, которые в основном выполняются младшими хирургами, а тотальная тиреоидэктомия — это не та процедура, которая может быть выполнена младшими хирургами. Поэтому тотальная тиреоидэктомия при дифференцированном раке щитовидной железы не подходит для широкого применения в современных национальных условиях, а для пациентов с высоким риском более подходящей может быть почти тотальная тиреоидэктомия. Ключом к лечению узловых образований щитовидной железы является улучшение диагностики узловых образований щитовидной железы, в основном с помощью ультразвукового исследования щитовидной железы и цитологических аспирационных методов диагностики. По имеющимся данным, точность ультразвукового исследования составляет 86,0% при диагностике доброкачественных образований и 82% при злокачественных. Однако в большинстве больниц не различают доброкачественные и злокачественные ультразвуковые диагнозы щитовидной железы, и тогда хирург может основывать свое суждение на описании ультразвукового исследования. Диагноз доброкачественного окклюзирующего поражения основывается на: (1) множественных очагах; (2) полном «ореоле» вокруг поражения; (3) регулярном поражении с четкими границами и равномерной внутренней эхогенностью; (4) грубом кальцифицированном изображении; и (5) слабом кровотоке и преимущественно периферическом кровотоке. Диагноз злокачественного окклюзирующего поражения основывается на: (1) одиночном узле; (2) неправильной морфологии поражения с плохо очерченными границами; (3) неоднородной внутренней гипоэхогенности; (4) мелких пескоподобных кальцификатах; (5) обильном кровотоке с преобладанием внутреннего кровотока; и (6) метастатическом увеличении лимфатических узлов шеи. Многие люди обеспокоены риском имплантации опухоли при FNA, но по результатам десятков тысяч пункций, проведенных за рубежом, сообщений об имплантации не поступало. Пункция крупной иглой не рекомендуется из-за риска кровотечения и повреждения возвратного гортанного нерва. Точность места пункции также влияет на диагноз. Для узелков, которые очевидны при пальпации, можно провести FNA напрямую. Более точным методом является проведение пункции под контролем УЗИ, особенно при множественных узелках, когда УЗИ может выбрать подозрительную твердую часть для пункции. За рубежом сообщалось, что цитологическая пункция может быть точной на 94-98% и может значительно снизить необходимость в интраоперационных замороженных срезах. Мы часто слышим жалобы хирургов на недостаточно точную цитологическую диагностику и отказываемся от просьб о пункции. Однако существует тесная взаимосвязь между улучшением диагностики и количеством случаев пункции, и мы должны сознательно писать больше просьб о пункции и в то же время своевременно общаться с цитологами для достижения взаимного улучшения. Например, пунктированные фолликулярные клетки при тиреоидите Хашимото могут показать большие и обильные ядра, которые легко ошибочно диагностируются как рак щитовидной железы, и своевременное общение может улучшить диагностику. В связи со значительным ростом выявления узлов щитовидной железы растет интерес к вопросам, связанным с ведением узлов щитовидной железы. Необходимо изучить и понять Руководство АТА и адаптировать наши собственные рекомендации к нашей конкретной ситуации, чтобы пациенты получали лечение, которого они заслуживают, и чтобы уменьшить количество ненужных операций.