1. О высокой частоте рецидивов после билиарной хирургии — теория очага Долгое время считалось, что частота рецидивов после билиарной литотрипсии высока и что этот метод нежелателен. Теория эксцизии для удаления желчных камней была разработана Лангенбухом, известным немецким врачом, в 1882 году. В отсутствие эндоскопических методов в то время он считал, что старая техника холедохостомии была неполноценной в лечении камней желчного пузыря и что камни были склонны к «рецидивам (>90%)» после операции; кроме того, он не мог обнаружить большие бессимптомные камни желчного пузыря и видел лишь несколько случаев, когда камни желчного пузыря прогрессировали до раздражения брюшины. Поэтому он сделал вывод, что «удаление желчного пузыря связано не только с наличием камней в желчном пузыре, но и с его способностью к росту камней», и рассматривал желчный пузырь как питательную среду для роста камней в желчном пузыре. Позже это было названо «доктриной очага» и рассматривалось как «золотой стандарт». Многие ученые выступали против идеи сплошной холецистэктомии при камнях в желчном пузыре, однако, из-за невозможности снизить частоту рецидивов, она оставалась «золотым стандартом» на протяжении более 120 лет и оказала влияние на поколения! Однако главный недостаток теории теплой кровати заключается в том, что она игнорирует важность функции желчного пузыря, которая неизбежно упускается из-за невозможности удалить камень у слепого человека с помощью устаревшей техники, и не имеет квалификации, чтобы говорить о частоте рецидивов. Поэтому был сделан неверный вывод, о котором говорилось выше. Верна ли сегодня теория очага, высока ли частота рецидивов камней после холецистэктомии и каково качество жизни пациентов после холецистэктомии? Каковы долгосрочные недостатки? Эти вопросы недостаточно хорошо изучены многими хирургами. За последние 19 лет мы в больнице Пекинского университета и других отделениях серьезно изучали и исследовали эту проблему, применяя новую высокотехнологичную технологию — билиарную холедохоскопию. Под прямым эндоскопическим наблюдением мы смогли полностью, тщательно и чисто удалить камни из желчного пузыря, в результате чего частота рецидивов послеоперационных камней снизилась до 2-10%. Частота рецидивов после холецистэктомии на самом деле в основном обусловлена интраоперационными остатками, что должно быть показателем остатков, а также выявило различные недостатки после холецистэктомии. Новый метод выявляет ограничения и ошибки «теории очагов». Хорошо известно, что современная теория образования камней в желчном пузыре основана на теории метаболизма треугольника Смолла, которая предполагает, что концентрация холестерина в желчи желчного пузыря перенасыщена и твердые кристаллы холестерина выпадают в осадок, образуя холестериновые камни. Однако слизистая желчного пузыря не выделяет холестерин, он производится и выделяется печенью, поэтому «очаг» образования камней находится не в желчном пузыре, а в печени. Поэтому, по мнению нашего предшественника в билиарной хирургии, профессора Ран Руиту, камни желчного пузыря возникают в печени, и показания к холецистэктомии (камни в желчном пузыре) должны быть изменены. Поэтому доктрина Лангенбуха искажает и преувеличивает частоту рецидивов после холецистэктомии, игнорируя важность функционального существования желчного пузыря, а очаговая доктрина устарела и не может отстаиваться сегодня! В прошлом большинство врачей считали, что образование камней в желчном пузыре часто сопровождается хроническим воспалением желчного пузыря, и что эти две причины взаимно обуславливают друг друга, делая его неподатливым поражением. Поэтому единственным способом устранения проблемы было его удаление. Однако новый метод сохранения желчи позволил снизить частоту рецидивов после операции, а поскольку камни были удалены, исчез и воспалительный стимул, что, безусловно, благоприятно сказывается на воспалении желчного пузыря. Более того, любое клиническое воспаление должно быть обратимым. В ходе наблюдения за группой пациентов с хроническим холециститом, перенесших операцию по удалению желчных камней в пекинской больнице Хэпинли, через 1-2 года после удаления желчных камней стенка желчного пузыря в 84% случаев изменилась с толстой на тонкую, а скорость сокращения и контрастирования желчного пузыря значительно улучшилась, что показывает, что воспаление желчного пузыря полностью обратимо и воспалительные поражения могут быть устранены, что не может служить причиной для удаления желчного пузыря. 3. о связи между камнями в желчном пузыре и раком. О связи между камнями в желчном пузыре и раком желчного пузыря в прошлом сообщалось несколько недостоверно и сенсационно, однако это одна из важных причин для удаления желчного пузыря. Однако существующие клинические данные о сопутствующей заболеваемости камнями желчного пузыря и раком не соответствуют действительности и относятся только к заболеваемости раком желчного пузыря у госпитализированных пациентов, а не к истинной заболеваемости раком желчного пузыря у всех пациентов с желчными камнями или в нормальной популяции! Реальная заболеваемость раком желчного пузыря составляет 3 случая на 100 000 человек, как недавно сообщил профессор Цай Дуань в Шанхае; страх перед раком не должен использоваться как предлог для убийства людей! Разумно ли убивать 100 000 случаев доброкачественных желчных пузырей ради предотвращения возникновения трех случаев рака желчного пузыря! Кроме того, после литотрипсии желчного пузыря камни, стимулирующие рак желчного пузыря, были удалены, воспаление спало, а раковые факторы были удалены, так разве литотрипсия желчного пузыря не является хорошим лекарством для профилактики рака? Что касается мнения, что желчный пузырь следует резать без разбора для профилактики рака, академик Хуан Чжицян неоднократно подчеркивал и задавал вопрос: «Правильно ли думать, что ЖК предотвращает рак желчного пузыря?». Несомненно, эта теория ошибочна. 4. важность сохранения желчного пузыря. В прошлом хирурги не знали многого о функции желчного пузыря и не уделяли ему особого внимания. Они обращали внимание только на заживление разреза после операции, а весь дискомфорт после холецистэктомии передавали гастроэнтерологу. Таким образом, хирурги ошибочно полагают, что желчный пузырь не нужен, и что даже если желчный пузырь будет удален, это не будет большой проблемой, что является самым большим заблуждением в билиарной хирургии. Однако с развитием науки и техники в последние годы, особенно в связи с изучением заболеваний, возникающих после холецистэктомии, возникло предположение, что желчный пузырь выполняет чрезвычайно сложные и важные функции и является незаменимым и незаменимым важным органом пищеварения и иммунитета. В связи с этим после холецистэктомии существует множество серьезных долгосрочных побочных эффектов, к которым хирург должен относиться очень серьезно, которые непосредственно влияют на качество жизни пациента и даже могут угрожать его жизни. Однако этот момент часто упускается из виду хирургами. Теперь он анализируется следующим образом: 4-1. Несварение желудка и рефлюкс-гастрит. Насколько известно, желчный пузырь выполняет, по крайней мере, функции хранения, концентрации и сокращения. Разумеется, он также выполняет сложные химические и иммунологические функции. Желчный пузырь способен концентрировать разбавленную печеночную желчь в 30 раз и хранить ее в желчном пузыре на случай употребления диеты с высоким содержанием жиров, прежде чем она попадет в кишечник для участия в пищеварении. Если желчный пузырь был удален, у пациента больше не будет качественной и достаточной желчи, помогающей ему принимать пищу, поэтому организм будет страдать от несварения, вздутия живота и диареи. Однако этот симптом часто игнорируется хирургами и направляется в гастроэнтерологию, что делает его трудноразрешимой «упрямой болезнью» во внутренней медицине. Кроме того, о дуоденогастральном рефлюксе ДГР и желудочном рефлюксе после холецистэктомии широко сообщалось в последние годы, а в контролируемом исследовании Walsh et al. также продемонстрировали, что все маркеры рефлюксировали в желудочно-пищеводный тракт после холецистэктомии при значительном снижении тонуса нижнего пищеводного сфинктера; Chen MF et al. также указали, что причиной ДГР является потеря резервной функции желчи после холецистэктомии. Потеря резервной функции желчи приводит к тому, что желчь переходит от прерывистого выделения, вызванного кормлением, к непрерывному выделению в двенадцатиперстную кишку, и желчь задерживается в луковице 12-ти перстной кишки в течение 24 часов, в это время шанс рефлюкса в гастрит, безусловно, увеличивается, производя ДГР. 4-2. Проблема повреждения желчных протоков в результате холецистэктомии Хорошо известно, что всегда существует определенная вероятность повреждения желчных протоков после холецистэктомии (повреждение желчных протоков: 0,18-2,3%); и существует определенный уровень смертности, 5-8% на ранних стадиях; в настоящее время все еще 0,17%, включая: повреждение желчных протоков, повреждение печеночных протоков, повреждение сосудов, повреждение желудочно-кишечного тракта и так далее. Среди случаев повреждения желчных протоков 75% вызваны холецистэктомией; в США, например, ежегодно проводится около 500 000 холецистэктомий, а в Китае — около 3 млн. случаев в год, поэтому ежегодно будут тысячи случаев повреждения желчных протоков; в частности, существует определенный уровень смертности, и если вы тщательно подсчитаете вред, причиненный холецистэктомией, вы содрогнетесь! Хуан Чжицян, мастер билиарной хирургии в Китае, воскликнул: травма желчных протоков — это «вечная боль» билиарных хирургов! Как общий хирург, вы не можете избежать проблемы повреждения желчных протоков! Вы никогда не сможете забыть отчаянные и болезненные лица пациентов с повреждениями желчных протоков! Поэтому, по сравнению с холецистэктомией, при удалении желчных камней просто невозможно травмировать органы, окружающие желчный пузырь; это, наверное, самый большой недостаток холецистэктомии, ахиллесова пята холецистэктомии! Кроме того, учитывая физиологические недостатки и влияние холецистэктомии на функцию свободного обслуживания, было бы разумно не спешить с выбором холецистэктомии при камнях в желчном пузыре. 4-3 Повышенная частота камней в общем желчном протоке после холецистэктомии. Камни в общем желчном протоке чаще встречаются в клинических случаях с историей холецистэктомии, а частота камней в общем желчном протоке составляет 2:1 при сравнении случаев удаления желчного пузыря и случаев без холецистэктомии в клинике Северного университета. После удаления желчного пузыря желчный пузырь теряет свое амортизирующее действие на давление жидкости в общем желчном протоке, что приводит к повышению давления в общем желчном протоке, вызывая компенсаторное расширение протока, что в свою очередь вызывает завихрение или вихревое движение желчи в общем желчном протоке, последнее является важной теорией образования желчных камней. Таким образом, холецистэктомия позволяет избежать риска «рецидива» камней в желчном пузыре после операции, но навлекает беду «растущего холедохолитиаза»; какой камень является самым опасным? Понятно, что важнее. 4-4. Влияние холецистэктомии на заболеваемость раком толстой кишки. В последние годы многие европейские ученые, занимающиеся исследованием рака толстой кишки, обнаружили феномен и подозрение, что многие случаи рака толстой кишки имеют историю холецистэктомии, что привлекло внимание. при анализе Мурхедом 100 случаев холецистэктомии в возрасте старше 60 лет было обнаружено 12 случаев рака толстой кишки, в то время как в других 100 случаях без холецистэктомии было обнаружено только 3 случая рака толстой кишки. Что касается связи между холецистэктомией и раком толстой кишки, Morvay отметил, что в ходе экспериментов на животных: желчная кислота, выделяемая печенью, является первичной желчной кислотой, которая взаимодействует с кишечной палочкой в толстой кишке и производит вторичную желчную кислоту; после холецистэктомии вторичная желчная кислота значительно увеличивается, и это вещество стимулирует тенденцию к митозу в слизистой оболочке толстой кишки, что увеличивает заболеваемость раком толстой кишки, особенно в восходящей ободочной кишке. 4-5. Синдром после холецистэктомии. В прошлом «постхолецистэктомический синдром» был расплывчатым понятием; с развитием современных диагностических методов визуализации ЭРХПГ и МРХПГ такие ошибочные диагнозы, как остаточные камни и повреждение желчных протоков после билиарной хирургии, были исключены, и только воспаление и дискинезия сфинктера Одди, возникающие после билиарной хирургии, могут быть описаны как «послеоперационный синдром». Только послеоперационное воспаление и дискинезия сфинктера Одди могут быть описаны как «послеоперационный синдром», и лечение этого симптома является клинически трудным. 5. относительно выбора способа эндоскопического удаления камней из желчевыводящих путей. Как упоминалось ранее, эндоскопическое удаление камней из желчных путей можно разделить на три метода: простое холедохоскопическое удаление с небольшим правым верхним разрезом живота; холедохоскопическое удаление под лапароскопическим наблюдением и чисто лапароскопическое холедохоскопическое удаление. Все эти методы известны как солнцезащитные очки (3-4 см). Преимущества второго метода заключаются в том, что найти желчный пузырь чрезвычайно легко, разрез небольшой и подходит для косметических целей; однако недостатком лапароскопического пневмоперитонеума является его неблагоприятность для пожилых людей и пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Третий метод является сложным, со многими неудобствами, связанными с ушиванием желчного пузыря и холедохоскопическим извлечением камней, и имеет мало преимуществ. Авторы выступают за первые две процедуры. В целом, за последние 19 лет был достигнут большой прогресс в изучении темы минимально инвазивной эндоскопической билиарной литотрипсии. Новая холедохотомия позволила снизить так называемую частоту рецидивов после лангенбух-холедохотомии и раскрыла секрет очень высокой «частоты рецидивов». Это также напоминание о необходимости выйти за рамки ошибочного представления о частоте рецидивов после удаления желчных камней. Поскольку любое заболевание имеет возможность рецидива, почему бы не допустить рецидив при экстракции желчных камней? Даже если частота рецидивов составляет 50%, все равно стоит сохранить остальные 50% желчного пузыря (проф. Чжан Шэнгдао). Даже если существует риск рецидива камней, он, конечно, меркнет по сравнению с осложнениями холецистэктомии. В случаях рецидива после холецистэктомии камни очень легко удалить повторно после повторной операции, так как не обнаруживается серьезных спаек. Поэтому нет необходимости суетиться и тем более нет причин для сокращения желчного пузыря. В заключение следует отметить, что необходимо изменить концепцию лечения камней в желчном пузыре, которая должна быть ориентирована на людей, на удаление камней, но при этом защищать существование функции желчного пузыря. При заболеваниях желчного пузыря врачи в первую очередь должны рассмотреть вопрос о защите функций органов организма и поддержании баланса внутренней среды, а затем при необходимости рассмотреть вопрос об удалении желчного пузыря. Не удаляйте желчный пузырь без причины под предлогом «профилактики» или «случайного» удаления. Это правильный подход к лечению заболеваний желчного пузыря.