Клинический путь стандартной стационарной процедуры при камнях в желчных протоках в сочетании с холангитом
(i) Применимо к.
Первый диагноз — камни желчных протоков в сочетании с холангитом (МКБ-10: K80.3).
Исследование желчного протока и литотомия + дренирование общего желчного протока Т-образной трубкой (МКБ-9-CM-3: 51.41).
(ii) Диагностическая основа.
В соответствии с Руководством по клинической диагностике и лечению отделения общей хирургии (Издательство «Народное здоровье», 2006, 1-е издание) и учебником Национального высшего учебного заведения «Хирургия» (Издательство «Народное здоровье», 2008, 7-е издание).
1. Симптомы: боль в животе, озноб и высокая температура, желтуха.
2. Признаки: может наблюдаться желтое окрашивание склер, глубокая давящая боль под подчревным отростком и в правой верхней части живота и признаки локализованного перитонита, а также перкуторная боль в области печени.
3. дополнительные исследования: УЗИ, КТ, МРТ или МРХПГ при подозрении или предположении на наличие камней в общем желчном протоке.
4. Лабораторные анализы: Обычный анализ крови показывает повышенное общее количество лейкоцитов, повышенный процент нейтрофилов, повышенный общий и конъюгированный билирубин, повышенные трансаминазы и щелочная фосфатаза в сыворотке крови.
(iii) Выбор плана лечения.
В соответствии с Руководством по клинической диагностике и лечению отделения общей хирургии (Издательство «Народное здоровье», 2006, 1-е издание) и учебником Национального высшего учебного заведения «Хирургия» (Издательство «Народное здоровье», 2008, 7-е издание).
1. холецистэктомия + холедохотомия для извлечения камней (включая холедохоскопию с литотрипсией и извлечением камней) + дренирование общего желчного протока Т-образной трубкой (как основная процедура), для.
(1) Экстренные и тяжелые случаи;
(2) камни внутрипеченочных желчных протоков без значительного фиброза и атрофии паренхимы печени;
(3) с билиарным циррозом и портальной гипертензией, но с компенсированной функцией печени.
2. холецистэктомия + исследование желчных протоков и удаление камней (включая холедохоскопию с литотрипсией и удалением камней) + восстановление и реконструкция стриктур желчных протоков в илеарной области (например, формирование стриктуры желчного протока + тощекишечный анастомоз Roux-Y, формирование стриктуры желчного протока + свободный тощекишечный сегментарный анастомоз, формирование стриктуры желчного протока + тканевая заплата и т.д.), при камнях, расположенных вдоль внутрипеченочного желчного протока в одном или двух печеночных сегментах или в двусторонних печеночных лобарных желчных протоках. При наличии только регионального паренхимального фиброза и атрофии, а также стеноза главного печеночного протока в пораженном сегменте печени или тяжелого стеноза правого и левого печеночных протоков или желчных протоков ниже места их слияния.
3. холецистэктомия + холедохотомия для извлечения камней (включая холедохоскопию с литотрипсией и извлечением камней) + частичная гепатэктомия (в виде обычной резекции сегментов или долей печени) при атрофических долях или сегментах, множественных камнях, которые трудно удалить, и внутрипеченочной холангиокарциноме печеночного протока с некорректируемым стенозом или кистозной дилатацией, или/и хроническом абсцессе печени, или/и долевых сегментах печени.
(iv) Стандартная продолжительность пребывания составляет 10-13 дней.
(v) Критерии поступления.
1. первый диагноз должен соответствовать коду болезни МКБ-10: K80.3 для камней в желчных протоках в сочетании с холангитом.
2. пациент имеет личное желание получить хирургическое лечение и соответствует следующим условиям.
(1) Камни локализуются в одном или двух печеночных сегментах внутрипеченочного билиарного дерева, часто в сочетании со стенозом печеночных протоков и атрофией пораженных сегментов;
(2) Множественные камни во внутрипеченочных желчных протоках (в том числе: без значительного паренхимального фиброза и атрофии; или с региональным паренхимальным фиброзом и атрофией в сочетании со стенозом главного печеночного протока в атрофическом сегменте печени; или с билиарным циррозом и портальной гипертензией в сочетании с выраженным стенозом правого и левого печеночных протоков или желчных протоков ниже места слияния, но с компенсированной функцией печени);
(3) В сочетании с камнями внепеченочных желчных протоков.
(3) Если пациент сочетается с другими заболеваниями, но не требует специального лечения во время госпитализации и не влияет на осуществление процесса клинического пути при первом диагнозе, он/она может вступить в путь.
(vi) Предоперационная подготовка 1-3 дня (относится к рабочим дням).
1. Необходимые экзаменационные предметы.
(1) Рутинная кровь + группа крови, рутинная моча, рутинный стул + оккультная кровь;
(2) Функция печени и почек, электролиты, функция коагуляции, скрининг на инфекционные заболевания;
(3) Ультразвуковое исследование брюшной полости;
(4) Электрокардиограмма, рентген грудной клетки.
2. тесты, которые могут быть выбраны в зависимости от состояния пациента.
(1) Анализ на опухолевые маркеры (включая CA19-9, CEA);
(2) Эхокардиограмма, функциональные тесты легких и анализ газов крови (для пациентов с основным сердечно-легочным заболеванием или пожилых немощных пациентов);
(3) ЭРХПГ, КТ верхней части брюшной полости или МРХПГ/МРА.
(vii) Выбор лекарственных препаратов.
1. антибактериальные препараты: следуйте Руководству по клиническому применению антибактериальных препаратов (Развитие здравоохранения и медицины [2004] № 285). Рекомендуются цефалоспорины второго поколения. Для пациентов с историей рецидивирующих инфекций может быть выбран цефтриаксон или цефоперазон или цефоперазон/сульбактам; для пациентов с определенными инфекциями антимикробные препараты могут быть скорректированы в соответствии с результатами тестов на лекарственную чувствительность.
2. перед назначением противомикробного лечения необходимо взять соответствующие образцы и по возможности отправить их на культивирование, а после получения патогенных бактерий провести тест на чувствительность к лекарственным препаратам, на основании которого можно корректировать лекарственную терапию. Если показана операция, следует провести хирургическое лечение и во время операции собрать желчь для бактериальной культуры и тестирования на чувствительность к лекарственным препаратам.
3. как можно раньше начать эмпирическое лечение антибактериальными препаратами. Эмпирическое лечение предполагает использование препаратов, способных воздействовать на аэробные бактерии, такие как грамотрицательные палочки и Enterococcus spp. и анаэробные бактерии, такие как Bacteroides fragilis. Обычно рекомендуется использовать их до истечения 72-96 часов после нормализации температуры тела и стихания симптомов.
4. выбор контрастного вещества: при отрицательном йодном аллергическом тесте используйте пантиамин; при положительном йодном аллергическом тесте используйте органическое йодное контрастное вещество.
(viii) День операции — 3-4-й день после поступления.
1. способ анестезии: общая анестезия с эндотрахеальной интубацией или эпидуральная анестезия.
2. хирургическая процедура (включая открытую или лапароскопическую операцию): основная процедура — холедохотомия для удаления камней (включая холедохоскопию с литотрипсией и удалением камней), или с дренированием общего желчного протока Т-образной трубкой, или с восстановлением и реконструкцией стриктур желчных протоков в подвздошной области (например, формирование стриктуры желчного протока + тощекишечный анастомоз Roux-Y, формирование стриктуры желчного протока + анастомоз свободного сегмента тощей кишки, формирование стриктуры желчного протока + восстановление тканевой заплаты и т.д.), или с частичным подпеченочным резекция (обычная резекция печени по сегментам или долям).
Показания к наложению анастомоза Ру-ен-Ю желчный проток-желудок и сегментарного анастомоза тощей кишки без желчного протока (в сочетании с расслаблением или стенозом сфинктера Одди) должны строго контролироваться, и в принципе анастомоз желчный проток-дуоденальная зона не должен выполняться.
3. интраоперационные препараты: обычные препараты для анестезии, препараты для дополнительного объема крови (кристаллоиды, коллоиды), вазоактивные препараты.
4. переливание крови: в зависимости от предоперационного гемоглобинового статуса и интраоперационного кровотечения.
(ix) Послеоперационное восстановление в больнице 7-9 дней.
1. Обследования, которые необходимо повторять: анализ крови, электролиты крови, функции печени и почек.
2.Выбор в зависимости от состояния пациента: транс-тубулярная холангиография, УЗИ брюшной полости и т.д.
3. Послеоперационное медикаментозное лечение: антибактериальные препараты, кислоторегулирующие средства, внутривенное питание (по необходимости).
4.Управление различными трубками: удалить желудочный зонд, мочевой катетер и дренажную трубку как можно раньше в зависимости от ситуации.
5.Управление трубками (общие принципы): время удаления должно быть более 2 недель после операции, отсутствие отклонений в зажиме трубки в течение 24-48 часов до удаления, визуализация трубки показывает проходимость нижнего желчного протока, отсутствие стриктуры, отсутствие остаточных камней в желчном протоке; визуализация синуса трубки показывает полное формирование синусового тракта (при необходимости).
6. Проверка восстановления: мониторинг жизненных показателей, возникновение осложнений, восстановление функции желудочно-кишечного тракта, а также руководство послеоперационной диетой пациента.
7. уход за ранами.
(x) Критерии сброса.
1. В ране нет инфекции, дренажная трубка удалена.
2. Отсутствие лихорадки, нормальное содержание лейкоцитов в крови, стабильные жизненные показатели.
3.Возобновление приема пищи и питья, отсутствие необходимости во внутривенной регидратации.
4. Другие осложнения и/или сопутствующие заболевания, не требующие госпитализации, такие как утечка желчи, панкреатит и т.д.
(xi) Анализ вариантов и причин.
1. пациенты с сопутствующими заболеваниями и осложнениями, такими как системная недостаточность жизненно важных органов и т.д., подвержены повышенному хирургическому риску и нуждаются в соответствующей диагностике и лечении.
2.Предоперационное или интраоперационное выявление рака желчных протоков, гепатоцеллюлярной карциномы, рака головки поджелудочной железы, абсцесса печени, или при билиарном циррозе и портальной гипертензии с декомпенсированной функцией печени, затем вступить в соответствующий путь.
3. хирургический период требует отсрочки операции, длительного пребывания в больнице и увеличения расходов из-за недоедания, сепсиса, аномального метаболизма глюкозы и сопутствующих заболеваний.
4. периоперационные осложнения и/или сопутствующие заболевания (например, послеоперационные остаточные камни), требующие сопутствующей диагностики и лечения, что приводит к более длительному пребыванию в больнице и увеличению расходов.