Первичный склерозирующий холангит — это хроническое холестатическое заболевание печени, характеризующееся прогрессирующим воспалением, фиброзом и множественными стриктурами желчных протоков. Этиология и патогенез ПСХ пока не ясны, но могут быть связаны с генетическими и иммунными механизмами. В объем ПСХ могут быть вовлечены как внутрипеченочные, так и внепеченочные желчные протоки. У некоторых пациентов имеются типичные проявления холестаза и гистологические признаки ПСХ, но нормальные холангиограммы, которые в настоящее время рассматриваются как вариант ПСХ, называемый ПСХ мелких желчных протоков. Течение ПСЦ хроническое и прогрессирующее, у большинства пациентов развивается холестаз, холангит и, в конечном итоге, конечная стадия заболевания печени. У 60-80% пациентов с ПСХ имеются воспалительные заболевания кишечника и примерно у 20% — рак желчных протоков. В настоящее время не существует окончательного и эффективного лечения РПЖ, за исключением трансплантации печени. 1, эпидемиологические характеристики РПЖ В связи с большой вариабельностью клинических проявлений РПЖ и отсутствием единых диагностических критериев, точной статистики заболеваемости и распространенности не существует. Имеющаяся информация в основном получена в США, Норвегии и других западных странах, исследования которых показали, что заболеваемость РПЖ составляет 0,9-1,3/100 000, а распространенность — 8,6-13,6/100 000. Около 70% пациентов с РСК — мужчины, в основном в возрасте 25-45 лет, средний возраст начала заболевания составляет около 39 лет. Эпидемиологические данные по РПЖ в Китае отсутствуют. 2, диагностика РПЖ Для диагностики РПЖ не хватает единых диагностических критериев. В настоящее время диагностика СПП включает в себя в основном три аспекта: 1, биохимические проявления типичного холестаза; 2, визуализация желчных протоков (включая магнитно-резонансную холангиографию, эндоскопическую ретроградную холангиографию или чрескожную чреспеченочную холангиографию) показывает характерные проявления ПСХ, такие как мультифокальный стеноз и сегментарная дилатация; 3, исключение вторичных факторов, которые могут вызвать склерозирующий холангит, включая длительную обструкцию желчных протоков, инфекцию, IgG4-связанный склерозирующий холангит и др. Диагноз СПП может быть поставлен как СПП малого желчного протока, если клинические проявления, биохимические показатели и гистопатологические особенности соответствуют СПП, но холангиограмма в норме. (1) Клинические проявления Пациенты с ПСХ имеют различные клинические проявления, и общие симптомы включают: недомогание, кожный зуд, желтуху, дискомфорт в животе, истощение и др. Среди них наиболее типичными проявлениями являются периодический зуд кожи, желтуха с болями в правой верхней части живота и лихорадка, которые связаны с микрокаменным или желчевыводящим процессом. У пациентов с ПСК нет специфических признаков, наиболее распространенными признаками являются желтуха и гепатоспленомегалия. (2) Лабораторные тесты Наиболее распространенным и типичным биохимическим отклонением у пациентов с РПЖ является повышенный уровень ALP в сыворотке крови, обычно в 3-5 раз выше нормального уровня, но все еще есть около 6% пациентов с нормальным уровнем ALP, поэтому нормальный уровень ALP не исключает РПЖ. У большинства пациентов могут быть повышены трансаминазы в сыворотке крови в 2-3 раза. Уровень билирубина обычно колеблется, и у большинства пациентов при постановке диагноза билирубин нормальный. Уровень IgG в сыворотке крови умеренно повышен примерно у 60% пациентов. В сыворотке крови пациентов с РСК могут быть обнаружены различные аутоантитела, включая антинейтрофильные цитоплазматические антитела, антиядерные антитела (ANA), антитела к гладким мышцам (SMA), антитела к эндотелиальным клеткам и антикардиолипиновые антитела, но они, как правило, низкоположительные и не имеют диагностической ценности для РСК. (3) Тесты визуализации Традиционно считается, что эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХ) является золотым стандартом диагностики ПСХ. Однако ЭРХ является инвазивным тестом и может привести к серьезным осложнениям, таким как инъекционный панкреатит и бактериальный холангит, а повторные многократные операции могут также привести к колонизации бактерий в билиарной системе, что может привести к прогрессирующему ухудшению заболевания. В литературе сообщается, что примерно 10% пациентов с ПСХ, перенесших ЭРХ, госпитализируются из-за осложнений, связанных с операцией. Однако преимущество ЭРХ заключается в том, что его можно проводить одновременно со скринингом рака желчных протоков, таким как цитологическая чистка желчных протоков или биопсия, а также с расширением желчных протоков или установкой стента. В литературе сообщается о сходной частоте осложнений после терапевтической ЭРХ у пациентов с ПСХ и пациентов с другими причинами билиарных стриктур. В отличие от этого, магнитно-резонансная холангиография (МРХ) стала методом визуализации выбора для диагностики ПСХ, поскольку она неинвазивна и имеет сопоставимую точность с ЭРХ, с диагностической чувствительностью ≥80% и специфичностью ≥87% для ПСХ. Тем не менее, все еще есть некоторые пациенты с ранней стадией РПЖ, которым не удается поставить диагноз с помощью МРК, и для подтверждения диагноза требуется ЭРК. Типичной визуализационной картиной РПЖ являются «бисерноподобные» изменения желчных протоков, то есть множественные, короткие сегментарные, окружные стенозы желчных протоков с нормальными или умеренно расширенными интерстициальными желчными протоками. У пациентов с прогрессирующим заболеванием могут наблюдаться протяженные стенозы и кистозная или дивертикулярная дилатация желчных протоков. При обширном поражении внутрипеченочных желчных протоков могут наблюдаться изменения, напоминающие «веточки», которые нелегко отличить от диффузного сужения внутрипеченочных желчных протоков, вызванного циррозом любой причины. Примерно у 75% пациентов с ПСХ наблюдается поражение как внутрипеченочных, так и внепеченочных желчных протоков, у 15-20% — только внутрипеченочных желчных протоков, и лишь у очень небольшого числа пациентов поражение ограничивается внепеченочными желчными протоками. У некоторых пациентов также может быть поражение желчного пузыря, кистозного протока и протока поджелудочной железы. КТ брюшной полости не обладает специфичностью для диагностики ПСХ, но может показать утолщение и усиление стенок желчных протоков, кистозную дилатацию внутрипеченочных желчных протоков, спленомегалию, асцит, увеличение лимфатических узлов, варикозное расширение вен, а также внутрипеченочные и желчные протоки, что может помочь в стадировании и дифференциальной диагностике заболевания. Диагностическая ценность недавно появившегося метода КТ визуализации желчных протоков при СПК пока не описана в литературе. (4) Гистологическое исследование Типичной патологией печени у пациентов с ПСХ является луковично-кожный фиброз желчных протоков, однако частота получения результатов чрескожной пункционной биопсии печени составляет всего около 10%, и эти проявления также могут наблюдаться при вторичном склерозирующем холангите. Результаты ретроспективного исследования, включавшего 138 пациентов с ПСХ, показали, что аспирационная биопсия печени не дает дополнительной диагностической информации, когда диагноз был подтвержден холангиографией у пациентов с ПСХ. Поэтому у пациентов с аномальными результатами визуализации желчных протоков аспирационная биопсия печени не требуется. Однако, если клинические признаки очень подозрительны для ПСХ мелких желчных протоков или синдрома перекрытия, биопсия печени может помочь в диагностике и дифференциальной диагностике. 3, Лечение ПСЦ Кроме трансплантации печени, специфического лечения ПСЦ не существует, а существующее лечение в основном направлено на устранение осложнений ПСЦ, таких как рецидивирующий бактериальный холангит, желтуха, рак желчных протоков, печеночная недостаточность и др. Методы лечения включают лекарственную терапию, эндоскопическое вмешательство, хирургическое лечение и симптоматическую поддерживающую терапию. Наиболее часто используемым препаратом является урсодезоксихолевая кислота (УДХК), но исследования показали, что хотя она и может улучшить показатели печеночных тестов в сыворотке крови, она не может улучшить симптомы и тем более прогноз ПСХ. Кроме того, при применении высоких доз (28-30 мг/кг/день) она повышает риск смерти и трансплантации печени. Поэтому УДКА не рекомендуется для лечения СПП в руководстве по диагностике и лечению СПП, разработанном Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени в 2010 году. Что касается глюкокортикоидов и иммунодепрессантов, то доказательств их определенного терапевтического эффекта при СПП нет. Тем не менее, их можно рассматривать в тех случаях, когда ПСК-АИГ накладываются друг на друга или когда ПСК сочетается с АИП. Основной целью эндоскопического вмешательства является облегчение симптомов обструкции желчевыводящих путей у пациентов с ПСЦ. Обычные методы включают рассечение сфинктера Одди, дилатацию зондом или баллоном и установку стента. Хотя до сих пор не хватает клинических рандомизированных контролируемых исследований для оценки эффективности эндоскопических вмешательств, несколько ретроспективных исследований показали, что эндоскопические вмешательства улучшают клинические симптомы и продлевают выживаемость пациентов с ПСХ. Поэтому рекомендуется в первую очередь рассматривать возможность эндоскопического вмешательства при тяжелых стриктурах, расположенных в общем желчном или печеночном протоке, и проводить чистку или биопсию клеток желчного протока во время процедуры для исключения рака желчного протока; однако при диффузных стриктурах, расположенных во внутрипеченочном желчном протоке, эндоскопическое вмешательство не только не приносит пользы, но и может привести к серьезным осложнениям, таким как холангит, связанный с ЭРХПГ. Трансплантация печени в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения РПЖ и единственным возможным методом лечения конечной стадии РПЖ. Клинические симптомы, такие как кожный зуд, могут быть быстро устранены у пациентов после операции. 5-летняя выживаемость пациентов с РПЖ после трансплантации печени может достигать 83-88%, но у 20-25% пациентов в течение 5-10 лет после операции сохраняется рецидив. Показаниями к трансплантации печени у пациентов с ПСХ, помимо хронической болезни печени в конечной стадии, являются неустранимый зуд, рецидивирующий бактериальный холангит и холангиокарцинома. Однако ее использование в клинической практике ограничено из-за ограниченной доступности и высокой стоимости трансплантированной печени.