1. Обзор
Узел щитовидной железы — это масса или массы аномальной тканевой структуры в щитовидной железе, вызванные различными причинами, включая опухоли, кисты нормальной ткани и другие заболевания, которые вызывают образования в щитовидной железе. Узлы щитовидной железы — частое и распространенное заболевание эндокринной системы. В последние годы заболеваемость узлами щитовидной железы в Китае имеет тенденцию к росту. Распространенность узлов щитовидной железы, полученных при пальпации, составляет 3%-7%, распространенность узлов щитовидной железы, полученных с помощью ультразвука высокого разрешения, составляет 20%-76%, а распространенность рака щитовидной железы составляет 5%-15%, причем наиболее часто встречается папиллярный рак щитовидной железы. У большинства пациентов с узлами щитовидной железы нет клинических симптомов. При сочетании с нарушением функции щитовидной железы могут возникать соответствующие клинические проявления. Некоторые пациенты испытывают симптомы давления, такие как охриплость, затрудненное дыхание или глотание из-за того, что узелки давят на окружающие ткани. Щитовидная железа — важная железа, выделяющая гормоны, которые контролируют обмен веществ. Диагностика и лечение узлов щитовидной железы включает несколько клинических дисциплин, таких как эндокринология, хирургия головы и шеи, общая хирургия и ядерная медицина, что делает это заболевание типично междисциплинарным. Доброкачественные узлы щитовидной железы включают кисты щитовидной железы, узловой зоб, аденомы щитовидной железы и некоторые воспалительные узлы. Для лечения доброкачественных узлов щитовидной железы. Эксперты в стране и за рубежом согласились с тем, что большинство из них можно не лечить, а интервал наблюдения за ними составляет 6-12 месяцев. Отсутствует консенсус и стандартизация в лечении рака щитовидной железы, радиойодтерапии, терапии с подавлением ТТГ и мониторинге рецидивов рака щитовидной железы.
2. Этиология
Этиология узлов щитовидной железы сложна, и их возникновение тесно связано с генетикой и некоторыми факторами окружающей среды. Исследования показали, что возникновение доброкачественных узлов щитовидной железы и различных видов рака щитовидной железы может быть связано с мутациями, радикальными скобками, подавлением и делецией определенных онкогенов и онкогенов. В настоящее время известно множество генов-кандидатов, вовлеченных в развитие узлов щитовидной железы, особенно опухолей щитовидной железы. Во-вторых, как высокий уровень йода, так и его дефицит способствуют увеличению частоты возникновения узлов щитовидной железы; а пациенты с историей облучения головы и шеи в детстве или лучевой терапии также являются факторами риска развития узлов щитовидной железы.
3. Диагностика
1) Большинство клинических узлов щитовидной железы обнаруживаются при ультразвуковом исследовании и не имеют клинических симптомов. Лишь небольшой процент узлов щитовидной железы обнаруживается при пальпации шейной припухлости или при появлении клинических симптомов. Когда узелок кровоточит, это может вызвать локальную боль и отек. Когда узелок давит на окружающие ткани, могут возникнуть такие клинические признаки, как охриплость, задержка дыхания, ощущение инородного тела при глотании или затрудненное глотание. В сочетании с гипертиреозом или гипотиреозом могут возникнуть клинические проявления гипертиреоза или гипотиреоза, такие как учащенное сердцебиение, повышенная потливость, тремор рук, запоры, холодность и неотзывчивость.
2) Большинство функциональных тестов щитовидной железы в норме, если нет сочетания гипер- или гипотиреоза. Ультразвуковое исследование является лучшим средством обнаружения узлов щитовидной железы и отличается высокой воспроизводимостью, обнаруживая узлы размером до 2 мм. УЗИ щитовидной железы и шейных лимфатических узлов следует проводить при известных или предполагаемых узлах щитовидной железы, узловом зобе и других случайных находках при визуализации (например, КТ, МРТ и ПЭТ/КТ). Руководство Американской тиреоидной ассоциации (АТА) 2015 года по лечению узлов щитовидной железы и дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых (издание руководства 2015 года) начинается с четкого заявления о важности ультразвукового исследования при оценке узлов щитовидной железы
3) Ключом к диагностике узлов щитовидной железы является определение доброкачественности или злокачественности узла. В издании Руководства 2015 года введена концепция стратификации риска злокачественных новообразований по результатам УЗИ, основанная на результатах ряда исследований ультразвуковых признаков. Всем пациентам с узлами щитовидной железы необходимо провести УЗИ щитовидной железы для оценки риска злокачественности, и в зависимости от результатов этой оценки для цитологической диагностики может быть использована диагностическая тонкоигольная аспирационная биопсия (FNA). Молекулярные маркеры (например, BRAF, RAS, RET/PTC, Pax8PPARY или галектин-3) могут быть рассмотрены в качестве руководства к действию, если результаты цитологического исследования ФНК не дают результатов.
Ультразвуковая стратификация риска злокачественных образований включает в себя высоко подозрительные злокачественные образования, умеренно подозрительные злокачественные образования, мало подозрительные злокачественные образования, очень мало подозрительные злокачественные образования и доброкачественные узлы.
Высокое подозрение на злокачественность (70%-90% риск злокачественности): солидный гипоэхогенный или кистозный узел с солидным компонентом гипоэхогенности и одним или более из следующих ультразвуковых признаков: (i) неровные края (инфильтративные, дольчатые или бурр); (ii) микрокальцификаты; (iii) соотношение сторон больше 1; (iv) прерывистые краевые кальцификаты с гипоэхогенным выступом за пределами кальцификатов; (v) инвазия в ткани щитовидной железы.
Умеренное подозрение на злокачественность (риск злокачественности 10%-20%): ① солидные гипоэхогенные узлы; ② гладкие, ровные края; ③ отсутствие микрокальцификаций; ④ продольное соотношение не более 1; ⑤ отсутствие экстраперитонеальной инвазии.
Низкое подозрение на злокачественность (5%-10% риск злокачественности): ① изоэхогенные или гиперэхогенные солидные узелки; ② эксцентричная солидная часть кистозных узелков, отсутствие микрокальцификатов, ровные края, соотношение сторон меньше или равно 1 и отсутствие экстрагландулярной инвазии.
Очень низкий риск подозрения на злокачественность (менее 3%): (i) губкообразные узелки; (ii) неэксцентричная солидная часть кистозных узелков, отсутствие микрокальцификаций, ровные края, соотношение сторон меньше или равно 1 и отсутствие экстрагландулярной инвазии.
Доброкачественные узелки (риск злокачественной опухоли менее 1%): Доброкачественные узелки — это в основном кистозные узелки.
После оценки стратификации злокачественности с помощью ультразвука, критериями для проведения ФНА являются: (1) узлы с высоким подозрением на злокачественность. Если размер узла превышает 1 см, следует провести ФНК; если размер узла меньше 1 см, необходимо тщательное наблюдение. (2) Умеренно подозрительные узелки. Для исключения или подтверждения злокачественности узлов размером более 1 см следует проводить диагностическую ФНК. (3) Злокачественные узлы с низкой степенью подозрения размером более 1,5 см подлежат ФНА.(4) Злокачественные узлы с очень низкой степенью подозрения размером более 2,0 см подлежат ФНА.(5) Доброкачественные узлы в основном кистозные и не требуют ФНА.
4.Интервенционное лечение
В последние годы, по мере того как люди стремятся к здоровью и улучшению качества жизни, частота выявления узлов щитовидной железы растет год от года, а пациенты все чаще требуют лечения узлов щитовидной железы. Традиционные методы лечения включают подавление тиреотропина, хирургическое иссечение и радиойодтерапию. Роль супрессивной терапии тироксином в уменьшении размеров узлов щитовидной железы и предотвращении появления новых узлов является спорной. Хирургическое иссечение является высокоинвазивным и дорогостоящим, а рубцы после хирургического разреза могут быть эстетически неприятными, особенно при рецидивирующих поражениях. Повторные операции не только причиняют сильную боль пациенту, но и делают повторную операцию более рискованной и трудной из-за плохого местного анатомического спаечного процесса в шее. Частота развития гипотиреоза вследствие лечения радиоактивным йодом составляет 14% у пациентов с токсическим зобом в течение 5 лет после лечения. Термическая абляция — это новый метод лечения, включающий радиочастотную абляцию, микроволновую абляцию, лазерную абляцию и т.д. Она может инактивировать клетки узлов, коагулировать ткани, а затем некротические ткани поглощаются иммунной системой организма, и очаги поражения постепенно уменьшаются и исчезают. Он имеет такие преимущества, как простота в эксплуатации, безопасность, эффективность, малоинвазивность, короткое время лечения, точная эффективность, мало побочных эффектов, мало осложнений, легкость и т.д. Он играет определенную роль в лечении узлов щитовидной железы и постепенно становится горячей точкой для исследований и клинического применения.
Показания и противопоказания】После нескольких лет клинических исследований и последующего наблюдения была доказана эффективность термической абляции доброкачественных узлов щитовидной железы, которая используется в клинической практике. Существуют некоторые разногласия по поводу стандарта лечения узлов щитовидной железы методом термической абляции в стране и за рубежом: руководство Комитета по минимально инвазивному лечению узлов щитовидной железы Китайской противораковой ассоциации от ноября 2013 года включает доброкачественные узлы щитовидной железы (УЩЖ) диаметром >2 см в качестве показания, но издание 2015 года Американской тиреоидной ассоциации «Руководство по лечению узлов щитовидной железы и дифференцированной карциномы щитовидной железы у взрослых» включает следующие критерии доброкачественных узлов В итальянской версии показаний к радиочастотной абляции узлов щитовидной железы, опубликованной Garberoglio et al [48] в июне 2015 года, различаются абсолютные и относительные показания, при этом узлы щитовидной железы (>20 м в объеме) являются показанием к термической абляции. Показания и противопоказания к термической абляции доброкачественных узлов щитовидной железы и злокачественных узлов обобщены ниже:
Доброкачественные узлы щитовидной железы
Показания: Если выполнены 1-2 из следующих критериев и 3 из следующих критериев: (1) УЗИ указывает на доброкачественные узлы, а ФНА подтверждает доброкачественные узлы. (2) Если пациент оценивается как неспособный переносить хирургическое лечение или если пациент отказывается от хирургического лечения по собственной воле. Пациент также должен соответствовать одному из следующих условий: A) если узел является автономным функциональным узлом, вызывающим симптомы гипертиреоза; B) если пациент чрезмерно обеспокоен влиянием на нормальную жизнь и отказывается от клинического наблюдения (пациент просит о минимально инвазивном вмешательстве); C) если у пациента есть очевидные симптомы, связанные с узлом (например, ощущение инородного тела, дискомфорт или боль в шее и т.д.) или затрагивающие эстетику и просит о лечении.
Противопоказания: исключается любое из следующих: ① Большой ретростернальный зоб или большинство узлов щитовидной железы, расположенных за грудиной (относительное противопоказание, но может быть рассмотрено при фракционной абляции). (ii) Наличие крупных кальцифицированных очагов внутри узла щитовидной железы. (iii) Аномальная функция голосовых связок, расположенных контралатерально поражению. ④ Тяжелые нарушения свертываемости крови. ⑤ Тяжелые сердечно-легочные заболевания.
Микроскопическая карцинома щитовидной железы
Показания: Должны быть соблюдены следующие три критерия: (1) УЗИ показывает солитарный узелок, ≤10 мм в диаметре, не близко к оболочке (расстояние >2 мм), ФНК подтверждает папиллярную карциному, и нет подозрительных метастазов в лимфатических узлах шеи. ② Состояние пациента оценивается как непереносимое для хирургического лечения или пациент субъективно отказывается от хирургического лечения. ③Пациенты с чрезмерным беспокойством, влияющим на их нормальную жизнь и отказывающиеся от клинического наблюдения (пациенты, требующие минимально инвазивного вмешательства).
Противопоказания: исключается любое из следующих: ① подозрительные метастатические лимфатические узлы на шее, подтвержденные пункцией. (ii) Наличие грубых кальцификатов внутри микроскопической карциномы щитовидной железы. (iii) Аномальная функция голосовых складок на стороне, противоположной поражению. ④ Тяжелое нарушение свертываемости крови. ⑤ Тяжелое сердечно-легочное заболевание;
Подготовка к абляции]
Для проведения термической абляции узлов щитовидной железы, в принципе, пациенты должны исключить противопоказания к лечению и провести адекватную предоперационную подготовку, прежде чем подвергнуться элективной термической абляции.
Дополнительные анализы: кровь, моча и кал, четыре инфекционных заболевания, функция печени, функция почек, глюкоза крови, электролиты и коагуляционный набор. Ортопантомограмма и электрокардиограмма. Эти обследования проводятся для определения физиологического состояния жизненно важных органов и выявления наличия других патологий. Фиброоптическая бронхоларингоскопия при двустороннем движении голосовых складок.
Антибиотики: Антибиотики не рекомендуется принимать до или после лечения.
Термическая абляция
Щитовидная железа — самая большая эндокринная железа в организме. Она расположена в тонком слое под щитовидным хрящом непосредственно перед третьим и четвертым хрящевыми кольцами трахеи и состоит из двух долей и перешейка. За щитовидной железой находятся четыре паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв. Кровоснабжение щитовидной железы богатое, поскольку в ней проходят четыре основные артерии, а именно верхняя и нижняя щитовидные артерии, а иннервируется железа симпатическим и блуждающим нервами шейного симпатического ганглия.
Подготовка оборудования: ① 1 комплект оборудования для термической абляции; ② 1 комплект инструмента для ультразвукового исследования; ③ 1 стерильный защитный рукав для зонда. ④Обычные хирургические инструменты для радиочастотной абляции.
Процедура: Индивидуальный план лечения и строго асептическая операция при кистозных узлах: После извлечения кистозной жидкости с помощью пункционной иглы под контролем УЗИ в режиме реального времени проводится склеротерапия безводным спиртом. Если аспират желеобразный, его можно удалить путем повторного промывания физраствором под давлением до полного удаления желе, а затем провести склеротерапию безводным спиртом. Если аспират старый кровоточащий, промойте его физраствором до прозрачности, а затем примените склеротерапию безводным спиртом. Безводный спирт не следует вводить более чем на 1/2 кистозной жидкости, чтобы предотвратить утечку безводного спирта из-за чрезмерного внутрикапсульного давления, а лечение следует прекратить после повторного промывания безводным спиртом, пока аспирированная жидкость не станет прозрачной. В зависимости от размера кисты количество сохраняемого безводного спирта не должно превышать 1/4 исходной жидкости кисты.
Определение эффективности
(1) Ультрасонография должна быть добавлена в качестве основного показателя эффективности в период сразу после абляции и в период наблюдения после абляции. Ультрасонография должна проводиться сразу после термической абляции для наблюдения за степенью термического разрушения аблатированных очагов и выявления остаточных очагов для своевременного проведения дополнительной абляции.
(2) О точности терапевтического эффекта можно судить по исследованию пункционной патологии после операции в медицинских отделениях с условиями.
5. Лечение и последующее наблюдение после вмешательства
1) Для предотвращения кровотечения после процедуры абляции в месте прокола шеи следует наложить местное давление на 15-30 минут, после чего шея должна быть заторможена примерно на 8 часов. Если в процессе наблюдения вы кашляете, посоветуйте пациенту перед кашлем надавить на пораженный участок, чтобы кашель не вызвал кровотечения. Если во время мониторинга обнаружен внезапный отек шеи, подумайте о замедленном кровотечении и попросите пациента сначала приложить давление к пораженной области, а затем срочно сообщить об этом врачу.
2) Предотвращение отека шеи. Для пациентов с большими узлами или интраоперационным кровотечением, вызывающим отек шеи, приложите пакет со льдом на 6-8 часов после операции, чтобы уменьшить отек шеи и облегчить боль. Чтобы избежать обморожения, пакет со льдом следует накрыть полотенцем.
3) Серологический мониторинг. Пациенты с опухолью щитовидной железы и метастатической термической абляцией лимфатических узлов на шее должны находиться под наблюдением с показателями функции ногтей и соответствующих опухолевых маркеров, включая FT3, FT4, TSH, TG и PTH и т.д.
4) Ультрасонографию следует повторить через 3 дня после лечения для оценки кровоснабжения и некроза очага поражения. Ультрасонография повторялась через 1, 3, 6 и 12 месяцев после лечения для наблюдения за размерами очагов поражения и расчета объема и скорости уменьшения узлов. Коэффициент уменьшения объема леченных поражений: [(объем до лечения — объем при последующем наблюдении)/объем до лечения]*100%
6. контроль осложнений
Осложнения после абляционного лечения узлов щитовидной железы в основном включают боль, кровотечение вагального рефлекса, бронхоспазм и повреждение гортанного нерва.
1) Боль: Боль является наиболее распространенным осложнением лечения и может включать боль в шее, деснах и ушах. У небольшого числа пациентов, которые не могут терпеть боль, в место абляции между вентральной тегментальной областью щитовидной железы и передней группой шейных мышц можно ввести дополнительный 1% раствор лидокаина для облегчения боли.
2) Кровотечение: Кровотечение после лечения щитовидной железы обычно возникает в течение 24 часов после операции и часто представляет собой острый, прогрессирующий клинический процесс, с внезапным появлением боли в шее, раздражительности, синюшности губ и, в тяжелых случаях, дыхания или даже желудочкового дыхания. Если дыхание пациента не улучшается, для спасения жизни следует немедленно провести трахеотомию.
Кровотечение часто вызвано повреждением кровеносных сосудов, поэтому при пункции следует обходиться без травм. Если во время операции произошло подкожное кровотечение, для остановки кровотечения можно применить непрерывное давление, обычно в течение 3-5 минут, при условии, что давление не вызывает сдавливания трахеи.
3) Вагальный рефлекс: Вагальный рефлекс характеризуется падением артериального давления, прогрессивным замедлением сердечного ритма, головокружением, бледностью, потливостью, тошнотой, рвотой, возбуждением, а в тяжелых случаях — спутанностью сознания. Стимуляция вариабельного блуждающего нерва во время процесса является важным пусковым механизмом для стресса и болевой стимуляции. Перед началом лечения активно общайтесь с пациентом, чтобы устранить его тревогу и другие триггеры, вызывающие вагальные рефлексы. Путь иглы должен максимально избегать зоны блуждающего нерва. После возникновения вагального рефлекса пациента следует немедленно уложить в ровное или лежачее положение с наклоненной в сторону головой, обеспечить кислородом и установить внутривенный доступ для расширения объема крови и поддержания эффективного объема циркулирующей крови; при значительном снижении артериального давления следует быстро ввести добутамин 10-20 мг статическим толчком, затем 250 м физраствора + добутамин 80-100 мг непрерывно внутривенно капельно до стабилизации артериального давления; при значительном замедлении счета сердечных сокращений следует ввести добутамин 10-20 мг. Если в течение 1-2 мин не происходит изменения частоты сердечных сокращений, можно дополнительно ввести 0,5-1 мг атропина; рвоту можно лечить симптоматически с помощью 10 мг внутримышечной инъекции гастродии.
4) Бронхоспазм: У пациентов с предоперационными хроническими заболеваниями дыхательных путей или астмой в анамнезе повышен вагальный тонус, гладкая мускулатура бронхов находится в состоянии стресса, и бронхоспазм может возникнуть после небольшой провокации. Дооперационные антибиотики, гормоны и бронхолитики должны использоваться регулярно для контроля воспаления дыхательных путей и улучшения вентиляции. Минимизировать раздражение дыхательных путей во время процедуры. При возникновении бронхоспазма насыщение кислородом снижается, а в легких могут появиться хрипы или при аускультации исчезнуть дыхательные звуки.