Wilmore и др. назвали кишечник одним из центральных органов стрессовой реакции у хирургических пациентов. Недавние исследования показали, что кишечник является крупнейшим периферическим иммунным органом в организме, а Т-лимфоциты и плазматические клетки слизистой оболочки кишечника вырабатывают большое количество секреторного S-IgA в ответ на стимуляцию антигеном. Это вторая линия защиты иммунного барьера. Когда иммунная система нарушена, вторгшиеся бактерии и эндотоксины попадают в кровообращение и ткани. Клинические исследования также показали, что в случаях травмы, хирургического вмешательства, голодания и длительного общего парентерального питания (ОПП) слизистый барьер кишечника ослабляется и повышается проницаемость слизистой оболочки кишечника, что приводит к транслокации бактерий, эндотоксемии и даже сепсису с конечным исходом в кишечную недостаточность и угрожающую жизни полиорганную недостаточность. Поэтому понимание взаимосвязи между энтеральным питанием (ЭН) и функцией кишечного барьера имеет большое клиническое значение. Нормальный слизистый барьер кишечника человека состоит из эпителия слизистой оболочки кишечника, нормальной кишечной флоры, кишечных эндокринных и связанных с кишечником иммунных клеток. В последние годы зарубежные ученые также обнаружили существование М-клеток, единственных проницаемых эпителиальных клеток в стенке кишечника, через которые антигены, бактерии и вирусы могут проникать в организм. Поддержание нормальной функции кишечного барьера зависит от специфического секреторного иммуноглобулина S-IgA, вырабатываемого гастроинтестинально-ассоциированной лимфоидной тканью, а также от неспецифических механических и химических барьеров, таких как желудочная кислота, перистальтика, кишечные эпителиальные плотные соединения, слизь, пищеварительные ферменты и нормальная бактериальная флора. Поддержание нормального состояния эпителиальных клеток предотвращает трансэпителиальную транслокацию бактерий, а защита плотных соединений предотвращает транслокацию бактерий через парацеллюлярные каналы. Слизистая оболочка кишечника имеет около 5 миллионов ворсинок, занимающих общую площадь около 10 м2 , и в некоторых случаях является опасным каналом для проникновения бактерий и токсинов в организм. Когда стрессовая реакция организма чрезмерна или дисрегулирована, целостность слизистого барьера кишечника может быть сначала нарушена, а проницаемость слизистой оболочки кишечника увеличена, что позволяет бактериям и эндотоксинам, ранее паразитировавшим в кишечнике, пересечь поврежденную слизистую оболочку кишечника и вторгнуться в большое количество тканей, находящихся вне нормально стерильного состояния кишечника, таких как слизистая ткань, кишечная стенка, брыжеечные лимфатические узлы, портальные вены и другие отдаленные органы и системы, где бактерии (эндотоксин) Бактерии и эндотоксины, попадающие в кровообращение, в свою очередь действуют на слизистую оболочку кишечника, еще больше усугубляя повреждение слизистого барьера кишечника и вызывая дальнейшее увеличение проницаемости слизистой оболочки кишечника, образуя тем самым порочный круг, и даже возникновение синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) и полиорганной системной недостаточности (MOSF). 2. Причины повреждения слизистого барьера кишечника 2.1 Повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника Проницаемость слизистой оболочки кишечника означает свойство эпителия слизистой оболочки кишечника легко пропускать определенные молекулярные вещества путем простой диффузии. Клинически проницаемость слизистой оболочки кишечника относится в основном к проникновению молекулярных веществ с молекулярным весом >150 в эпителий кишечника. Тяжелые инфекции, травмы, обширные ожоги и острый панкреатит могут привести к повреждению слизистого барьера кишечника. Повышение проницаемости слизистой оболочки кишечника происходит задолго до значительных изменений в морфологии слизистой оболочки кишечника, поэтому повышение проницаемости слизистой оболочки кишечника может отражать раннее повреждение слизистого барьера кишечника. Считается, что различные цитокины могут вызывать повышение проницаемости слизистой оболочки кишечника, включая эндотоксин, фактор некроза опухоли (TNF), гамма-интерферон, интерлейкин-1 (IL-1), интерлейкин-2 (IL-2), фактор, активирующий тромбоциты (PAF) и оксид азота (NO). Эндотоксины могут вызывать патологические изменения в ультраструктуре эпителия слизистой оболочки кишечника, что приводит к повышению проницаемости слизистой оболочки кишечника за счет повреждения внутриклеточной системы строительных лесов и нарушения герметичных соединений между клетками. TNF увеличивает проницаемость кишечного эпителия, вероятно, через механизм нарушения плотных межклеточных соединений. Однако исследования in vitro показали, что γ-интерферон увеличивает проницаемость маннита в тонких слоях изолированного культивированного кишечного эпителия, в то время как TNF, IL-1 и IL-2 не смогли увеличить проницаемость маннита в кишечном эпителии. Когда PAF вводили мышам, он вызывал значительные патологические повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что приводило к увеличению всасывания в кровь альбумина, меченного 125I, и 51Cr-ЭДТА в просвете кишечника, возможно, путем активации высвобождения кислородных радикалов из адгезированных лейкоцитов и повреждения клеточных обходных каналов для изменения проницаемости слизистой оболочки кишечника. TNF может играть центральную роль в сложной цепи цитокиновых реакций. Было показано, что эндотоксин открывает внутриклеточные сигнальные пути через систему сенсибилизации липополисахарид-связывающего белка (LBP) и липополисахаридный рецептор CD14, запускает экспрессию таких генов, как фактор некроза опухоли (TNF), интерлейкин-1 (IL-1) и интерлейкин-6 (IL-6), опосредует активацию моноцитов-макрофагов, нарушает баланс между провоспалительными и противовоспалительными факторами, запускает ряд патофизиологических изменений и может привести к 2.2 Снижение поддержки слизистой оболочки кишечника Система поддержки слизистой оболочки кишечника состоит из биологического барьера нормальной флоры и надежной иммунной системы. Нарушение любого из этих компонентов может привести к общему ухудшению системы поддержки слизистой оболочки кишечника и снижению способности слизистой оболочки к обновлению и восстановлению. Длительное голодание или парентеральное питание может надолго оставить кишечник в состоянии покоя, а отсутствие пищи и стимуляции слизистой пищеварительными гормонами может привести к атрофии кишечных ворсинок, истончению слизистой оболочки кишечника и снижению способности слизистой к самообновлению и восстановлению; в то же время секреция желудочной кислоты, желчи, лизоцима, мукополисахарида и протеолитических ферментов снижается, а кишечная жидкость уменьшается. Одновременно снижается секреция желудочной кислоты, желчи, лизоцима, мукополисахарида и протеолитических ферментов, ослабляется химическая бактерицидная способность кишечной жидкости. Кроме того, широкое применение антибиотиков широкого спектра действия вызывает дисбиоз кишечной флоры, в которой в норме преобладают специализированные анаэробные бактерии, и нарушает кишечный биологический барьер, состоящий из нормальной флоры. Когда проницаемость кишечника повышается, бактерии и эндотоксины могут проникать в кровь и лимфу через плотно соединенные щели между соседними эпителиальными клетками, что приводит к синдрому системной воспалительной реакции (SIRS) и вплоть до синдрома дисфункции нескольких органов (MODS), при котором бактерии и эндотоксины, попадающие в кровообращение, в свою очередь действуют на слизистую оболочку кишечника, еще больше усугубляя его состояние. Бактерии и эндотоксины, попадающие в кровь, в свою очередь, действуют на слизистую оболочку кишечника, еще больше усугубляя повреждение слизистой оболочки кишечника вплоть до кишечной недостаточности. Когда тотальное парентеральное питание (ТПН) впервые было использовано в клинической практике, врачи с большим энтузиазмом приняли этот новый метод лечения, который широко применялся в клинической практике и играл важную роль в клиническом питании. По мере накопления клинического опыта и проведения исследований стали очевидны недостатки ТПН. Хотя длительное применение TPN позволяет кишечнику пациента отдохнуть и способствует быстрому восстановлению азотистого баланса, остается много проблем, прежде всего, метаболические нарушения, такие как чрезмерное увеличение жира и воды, недостаточное увеличение нежирного мяса, атрофия слизистой оболочки кишечника и застой желчи, что заставило вновь обратить внимание на энтеральное питание. Также было установлено, что при длительном применении ТПН содержание ДНК в кишечном эпителии снижается, синтез белка ослабевает, толщина слоя слизи в просвете кишечника становится тоньше, секреция кишечного SIgA снижается, количество лимфоцитов в lamina propria слизистой оболочки кишечника также снижается, и происходит ряд патофизиологических изменений в функции слизистого барьера кишечника, что приводит к атрофии и повышенной проницаемости слизистой оболочки кишечника, но эта ситуация может быть быстро изменена после своевременного применения ЭН, возможно, за счет Возможные механизмы: некоторые питательные вещества, такие как глутамин, могут непосредственно обеспечивать питание эпителиальных клеток кишечника, длинноцепочечные жирные кислоты служат источником энергии для тонкой кишки, а короткоцепочечные жирные кислоты обеспечивают энергией толстую кишку после расщепления на ацетат, пропионат и бутират в толстой кишке, а внутрипросветные питательные вещества могут вызывать высвобождение различных гастроинтестинальных гормонов, стимулировать перистальтику кишечника, способствовать пролиферации эпителиальных клеток слизистой оболочки кишечника и секреции S-IgA эндокринными клетками кишечника. и других иммуноглобулинов. Особенно с середины 1980-х годов инфекции, вызванные кишечной бактериальной транслокацией, стали предметом серьезной озабоченности в области хирургии, и было установлено, что длительное применение ИВЛ может привести к атрофии слизистой оболочки кишечника, дисфункции или повреждению слизистого барьера кишечника с последующей бактериальной транслокацией. Поэтому в последние годы в стране и за рубежом вновь осознали важность энтерального питания, особенно исследований защитного эффекта энтерального питания на кишечный барьер. Энтеральное питание помогает поддерживать структурную и функциональную целостность клеток слизистой оболочки кишечника, поддерживает слизистый барьер кишечника и значительно снижает возникновение инфекций, вызванных энтеральными микроорганизмами. Энтеральное питание особенно важно, когда иммунитет организма снижен и состояние низкого кровотока в кишечнике приводит к повреждению слизистой оболочки кишечника питательными веществами, а метаболизм в критическом состоянии нарушен, и TPN имеет тенденцию отклонять метаболизм от физиологического процесса и усиливать метаболические осложнения. В настоящее время важность энтерального питания вновь признана, и однозначно предлагается предпочесть энтеральное питание, если позволяет функция кишечника. 3.2 Механизм энтерального питания в поддержании слизистого барьера кишечника Последние исследования показали, что механизм энтерального питания в поддержании слизистого барьера кишечника включает: (1) поддержание нормальной структуры клеток слизистой оболочки кишечника, межклеточных связей и высоты ворсинок, поддержание механического барьера слизистой оболочки кишечника; (2) поддержание нормального роста соотношения кишечных внутренних бактерий, поддержание биологического барьера слизистой оболочки кишечника; (3) содействие нормальной секреции SIg -A, поддерживая иммунный барьер слизистой оболочки кишечника; (4) стимулируя секрецию желудочной кислоты и пепсина, поддерживая химический барьер слизистой оболочки; (5) стимулируя секрецию пищеварительных соков и гастроинтестинальных гормонов, способствуя сокращению желчного пузыря и перистальтике желудочно-кишечного тракта, увеличивая висцеральную кровь, делая обмен веществ более соответствующим физиологическому процессу, и уменьшая возникновение осложнений со стороны печени и желчевыводящих путей. 4. Проблемы и перспективы В настоящее время мы выяснили, что дисфункция слизистого барьера кишечника, транслокация кишечных бактерий и эндотоксинов является важным фактором, приводящим к синдрому системного воспалительного ответа (SIRS), синдрому мультиорганной дисфункции (MODS) и даже мультисистемной органной недостаточности (MSOF), а в плане профилактики, помимо применения эффективных антибиотиков, статус ЭН становится все более очевидным. Поэтому раннее применение ЭН и время его применения, изучение питательных препаратов для поддержания функции кишечного барьера, а также более рациональная формулировка и путь инфузии ЭН будут в центре внимания наших исследований в будущем.