Фронтотемпоральная деменция — это синдром слабоумия, характеризующийся медленным началом изменений личности, нарушениями речи и поведенческими аномалиями у пациентов среднего и пожилого возраста, при этом нейровизуализация показывает атрофию фронтотемпоральной доли, а при патологическом исследовании отсутствуют везикулы Пика или клетки Пика. Фронтотемпоральная деменция — это группа синдромов деменции, характеризующихся атрофией фронтотемпоральной доли, включая болезнь Пика и сходный с ней синдром Пика, который, в свою очередь, включает деменцию лобной доли и первичную прогрессирующую афазию. Клинически он характеризуется выраженными изменениями личности и поведения, а также когнитивными нарушениями.
Фронтотемпоральная деменция
Фронтотемпоральная деменция (I)
Лоботемпоральная деменция — это синдром слабоумия, характеризующийся атрофией лобной доли. Это распространенная причина нейродегенеративной деменции, составляющая примерно 1/4 всех пациентов с деменцией. 1/4 всех пациентов с лоботемпоральной деменцией имеют везикулы Пика, и у них диагностируется болезнь Пика. Фронтотемпоральная деменция фактически включает в себя болезнь Пика и синдром Пика, которые имеют схожую клиническую картину, за которой следует деменция лобной доли и спонтанная прогрессирующая афазия. Пик заболеваемости приходится на возраст 60 лет и чаще встречается у женщин.
Пик (1892) впервые описал группу пациентов с атрофией фронтотемпоральной доли в качестве патологического признака, у которых наблюдались медленно прогрессирующие поведенческие отклонения, когнитивные нарушения и афазия, которые редко проявлялись клинически. Онари и Спатц (1926) назвали это заболевание болезнью Пика. Болезнь Пика трудно отличить от фронтотемпоральной деменции при отсутствии патологических доказательств, и в настоящее время в основном отстаивается мнение, что болезнь Пика следует классифицировать как фронтотемпоральную деменцию. Клинические исследования показали, что фронтотемпоральная деменция, вероятно, является наиболее распространенным синдромом нейродегенеративного слабоумия после болезни Альцгеймера, составляя примерно четверть всех пациентов с деменцией. К последним относятся лобная деменция и первично-прогрессирующая афазия.
Примерно 10% случаев ALS и 30% случаев FTD являются семейными, генетические признаки обычно аутосомно-доминантные и имеют различный эпистаз, и в одной семье может происходить наложение фенотипов ALS и FTD. Мутации супероксиддисмутазы 1 (SOD1) в меди или цинке встречаются примерно в 20% случаев семейного ALS и в 3% случаев спорадического ALS, но не связаны с деменцией. Мутации микротрубочково-ассоциированного белка тау (MAPT) были обнаружены примерно в 30% семей, страдающих семейной формой FTD. Ранее считалось, что доминантный ALS с FTD связан с 9q21, а ALS отдельно — с локусами 16q21, 18q21 и 20p13. В этом исследовании мы сообщаем о результатах обширного исследования геномной связи в большой семье с ALS в сочетании с FTD с использованием анализа микрочипа генов Affymetrix 10K. Данные анализа связи однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) показали стабильно положительный показатель логарифма доминирования (LOD) для аутосомного 9p (самый высокий показатель LOD — 2,4).
Симптомы и признаки
1. Криптогенное начало и медленное прогрессирование. Раннее появление личностных и аффективных изменений, таких как раздражительность, агрессивность
Фронтотемпоральная деменция (II)
При этом заболевании постепенно развиваются поведенческие аномалии, такие как неадекватное поведение, отсутствие мотивации, безразличие к вещам, импульсивное поведение и т.д. Может появиться синдром Клювера-Бьюси, проявляющийся вялостью, безразличием, быстрыми изменениями в зрительном распознавании и мышлении, гиперактивностью рта, хорошей мускулатурой, обжорством, ожирением, засовыванием всего в рот для проверки, с амнезией и афазией. Неспособность мыслить, скудная речь, бедный словарный запас, стереотипный и подражательный язык и даже молчание, аномальные ощущения тела и фрагментарный бред.
2. неврологические признаки проявляются на ранних стадиях заболевания сосательными рефлексами и сильными хватательными рефлексами, а на более поздних — миоклонусом, пирамидальным фасцикулом и синдромом Паркинсона.
Первичная прогрессирующая афазия Месулам (1982) впервые сообщил о шести случаях хронической прогрессирующей афазии без деменции, которую Вайнтрауб и др. (1990) назвали ППА, обычно с началом в возрасте до 65 лет и длительным течением более 10 лет. Основным клиническим признаком является медленно прогрессирующее нарушение речи без других когнитивных нарушений, которое прогрессирует до тяжелой афазии или немоты в течение 6-7 лет и является отличительным признаком от БА или фронтотемпоральной деменции. МРТ показывает значительную атрофию лобных, височных и теменных долей доминантного полушария. Патология выявляет атрофию фронтотемпоральной доли без везикул Пика.
Этиология заболевания
Этиология и патогенез фронтотемпоральной деменции и болезни Пика неясны и могут быть обусловлены идиопатической дегенерацией тел клеток нейронов.
Фронтотемпоральная деменция (III)
изменения, или повреждение аксонов, вызванное цитозольными изменениями. Примерно в половине случаев была показана аутосомно-доминантная семейная фронтотемпоральная деменция, при этом Wilhelmsen et al. (1994) локализовали ген поражения на хромосоме 17 (17q21). Нейроны и глия содержат связанные с микротрубочками тела включения белка тау, и примерно 20% пациентов с фронтотемпоральной деменцией имеют мутации в этом гене, что позволяет классифицировать фронтотемпоральную деменцию как заболевание, связанное с белком тау. Этиология.
Wilhelmsen (1994) идентифицировал ген на хромосоме 17 в большой семье с фронтотемпоральной деменцией с экстрапирамидными симптомами и показал ассоциацию с мутациями в гене белка тау, который, как было установлено, присутствует примерно у 20% пациентов с фронтотемпоральной деменцией.
Патофизиология
Гистопатология фронтотемпоральной деменции и болезни Пика характеризуется ограниченной атрофией фронтотемпоральной доли с вовлечением миндалины, гиппокампа, substantia nigra и базальных ганглиев; болезнь Пика характеризуется клетками Пика и включениями Пика, при этом отсутствуют нейрогенные фибриллярные клубочки и амилоидные бляшки, характерные для болезни Альцгеймера. Микроскопически наблюдается значительное уменьшение количества нейронных клеток во всех слоях коры атрофической доли головного мозга, с выраженным уменьшением в слоях II и III; глиальные клетки диффузно гиперпластичны со спонгиотическими изменениями.
Диагностические тесты
(i) Дополнительные обследования.
1. ЭЭГ на ранней стадии нормальная, с несколькими волнами сниженной амплитуды и сниженными альфа-волнами; на поздней стадии альфа-волны минимальны или отсутствуют, из
Фронтотемпоральная деменция (IV)
Нерегулярные среднеамплитудные δ-волны, несколько пациентов со спайк-волнами, сниженные фузиформные волны во сне, сложные κ интегрированные волны и сниженные медленные волны.
КТ или МРТ показывает ограниченную атрофию лобной или передней височной доли, расширение мозговой борозды, шаровидное расширение лобного рога, истончение коры лобного и переднего височного полюсов, расширение височного рога и расширение бассейна боковой щели, в основном асимметричное, что может проявляться рано. ОФЭКТ показывает асимметричное снижение фронтотемпорального кровотока, а ПЭТ — асимметричное снижение фронтотемпорального метаболизма, что более чувствительно, чем МРТ, и может быть диагностировано рано.
3. генетическое обследование выявляет различные мутации гена белка тау, которые могут помочь подтвердить диагноз.
(ii) Диагноз и дифференциальная диагностика.
1. Диагностика
Диагноз фронтотемпоральной деменции, включая болезнь Пика, основывается на раннем начале заболевания (50-60 лет), семейном анамнезе, поведенческих нарушениях, более выраженных, чем когнитивные, а также КТ и МРТ, показывающих атрофию лобной и передней височной долей. Диагноз обычно не подтверждается до рождения и основывается на гистопатологических данных, таких как ограниченная атрофия фронтотемпоральной доли, тела включения белка тау в нейронах и глии, везикулы и клетки Пика при болезни Пика, отсутствие нейрогенных фибриллярных клубков и амилоидных бляшек, характерных для БА.
2. Дифференциальная диагностика
Болезнь следует дифференцировать от болезни Альцгеймера. БА обычно проявляется на ранних стадиях когнитивными нарушениями, такими как амнезия, нарушение зрительно-пространственной ориентации и вычислительных функций, с относительно сохранными социальными и ритуальными аспектами; болезнь Пика или фронтотемпоральная деменция проявляется на ранних стадиях изменениями личности, поведенческими аномалиями и нарушением речи, обычно с большинством и признаками Клювера-Бьюси, с лучшей сохранностью пространственной ориентации и ближайшей памяти. Лучше сохраняются пространственная ориентация и память на ближние расстояния. Нейровизуализация показывает атрофию фронтотемпоральной доли при болезни Пика и обширную атрофию мозга при болезни Альцгеймера. Прогноз плохой, продолжительность заболевания составляет 5-12 лет, и большинство смертей связано с такими осложнениями, как инфекции легких и мочевыводящих путей и декубитусные язвы.
Варианты лечения
Лечение отсутствует. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы обычно неэффективны. Небольшие дозы валиума, селективных ингибиторов обратного захвата 5-гидрокситриптамина или инсулина можно разумно использовать при таких поведенческих расстройствах, как агрессия, раздражительность и воинственность. Соответствующий уход и руководство по поведению может обеспечить обученный воспитатель, если таковой имеется.
Эпидемиология
Заболеваемость и распространенность деменции увеличивается с возрастом Зарубежные исследования показали, что распространенность деменции увеличивается в возрасте 85 лет и старше
Фронтотемпоральная деменция (V)
Распространенность болезни Альцгеймера (БАД) составляет 50%, мультифокальной инфарктной деменции (также известной как сосудистая деменция VaD) — 12%-20%, остальные типы деменции составляют 15%-20%. В Китае распространенность деменции у людей старше 60 лет составляет от 0,75% до 4,69% для фронтотемпоральной деменции и болезни Пика, но статистики по заболеваемости в разбивке не приводилось.
Патогенез
Фронтотемпоральная деменция
Патогенез неизвестен. В литературе сообщалось, что белок тау состоит из шести субъединиц, образующихся при различном сплайсинге гена тау. Аминокислотный полипептид белка тау может иметь вставной пептид из 35 аминокислот на карбоксильном конце, который может связываться с другими полипептидами, образуя микротрубочки, а увеличение количества тау(4R), содержащего вставной пептид, или точечная мутация экзона 10 может привести к увеличению свободного белка тау, вызывая гибель клетки. Основные патологические признаки сходны с таковыми при болезни Пика: атрофия лобной и/или височной доли, двусторонняя симметричная атрофия примерно у 1/3 пациентов, тяжелое поражение коры, легкое или умеренное увеличение височного рога в переднем роге боковых желудочков, выраженное снижение количества нейронных клеток во всех слоях атрофированной коры головного мозга, диффузная пролиферация глиальных клеток в слое II и III, потеря нейронов и различная степень дегенерации остаточных нейронов без везикул Пика. Отсутствие везикул Пика и клеток Пика является основным патологическим дифференциатором между этим заболеванием и болезнью Пика.
Клиническая картина
Фронтотемпоральная деменция
Клинические проявления заболевания такие же, как и при болезни Пика. Начало заболевания коварное, в возрасте 50-60 лет, с медленным прогрессированием и ранними изменениями личности, нарушениями речи и аномалиями поведения, такими как синдром Клювера-Бьюси. При наличии семейного анамнеза диагноз подтверждается КТ и МРТ, показывающими атрофию фронтотемпоральной доли, генетическим исследованием, выявляющим множественные участки кодирования гена белка тау или мутации, связанные с интроном 10, и патологоанатомическим исследованием без везикул Пика и клеток Пика. 2. первичная прогрессирующая афазия (primaryprogressiveaphasiaPPA) — это прогрессирующее снижение языковой функции в течение 2 лет и более, при этом другие когнитивные функции остаются нормальными, в отличие от БА и других фронтотемпоральных деменций. Патология также характеризуется атрофией лобной и височной долей без везикул Пика.
Месулам (1982) впервые сообщил о шести случаях хронической прогрессирующей афазии без деменции, которую Вайнтрауб и др. (1990) назвали первичной прогрессирующей афазией. Основными клиническими признаками являются.
(1) Начало заболевания обычно происходит в возрасте до 65 лет, с медленно прогрессирующей афазией, которая может сочетаться с пространственными нарушениями или потерей способности к зрительному распознаванию без других когнитивных нарушений, при этом способность к выполнению повседневной жизнедеятельности может быть сохранена в полном объеме.
(2) Заболевание может длиться более 10 лет, при этом одни языковые нарушения существуют в течение нескольких лет, прогрессируют до тяжелой афазии или немоты в течение 6-7 лет, сохраняют способность к самообслуживанию и в конечном итоге приводят к деменции.
(3) Отсутствие положительных признаков при неврологическом осмотре, МРТ показывает выраженную атрофию лобно-височных и теменных долей доминантного полушария ОФЭКТ показывает снижение кровотока в левой височной и лобной долях или в лобных долях двусторонне.
Осложнения
В дополнение к очевидной деменции (когнитивным нарушениям) по мере прогрессирования заболевания у пациентов обычно наблюдаются сопутствующие заболевания, такие как афазия депрессия тяжелые психиатрические поведенческие отклонения и вторичные легочные инфекции инфекции мочевыводящих путей следует отметить.
Диагноз
Анализ изображений при фронтотемпоральной деменции
Единых диагностических критериев фронтотемпоральной деменции и болезни Пика не существует, но для сравнения можно использовать следующие критерии: 1. Раннее начало изменений личности, эмоциональных изменений и неадекватного поведения у людей среднего и пожилого возраста (обычно 50-60 лет), с постепенным началом поведенческих отклонений, таких как синдром Клювера-Бьюси. 2.
2. раннее начало речевых нарушений, таких как снижение речи, бедный словарный запас, стереотипная речь и подражательная речь с последующей выраженной афазией Раннее начало сохранения вычислительных способностей Нарушение памяти менее выражено Зрительно-пространственная ориентация относительно сохранна.
3. позднее начало снижения умственных способностей амнезия недержание мочи и мутизм.
4. КТ и МРТ показывают асимметричную атрофию лобных и/или височных долей.
5. При патологоанатомическом исследовании обнаруживаются везикулы Пика и клетки Пика.
С помощью пунктов 1-4 можно поставить клинический диагноз фронтотемпоральной деменции, если исключены другие дементные заболевания. Если в семейном анамнезе генетическое обследование выявляет мутацию гена белка тау, диагноз может быть подтвержден; с помощью пунктов 1-5 можно подтвердить диагноз болезни Пика. Отсутствие везикул Пика и клеток Пика является основным патологическим дифференциатором между фронтотемпоральной деменцией и болезнью Пика.
Диагноз фронтотемпоральной деменции, включая болезнь Пика, основывается на раннем начале заболевания (50-60 лет), семейном анамнезе, поведенческих нарушениях, более выраженных, чем когнитивные, и атрофии лобной и передней височной долей на КТ и МРТ. Диагноз обычно не подтверждается до рождения и основывается на гистопатологических данных, таких как ограниченная атрофия фронтотемпоральной доли, тела включения белка тау, обнаруженные в нейронах и глии, везикулы и клетки Пика, обнаруженные при болезни Пика, и отсутствие нейрогенных фибриллярных клубков и амилоидных бляшек, характерных для БА.
Группа исследователей из Центра нейровизуализации Wellcome Trust при Лондонском университете продемонстрировала результаты сканирования мозга людей с фронтотемпоральной деменцией. Компьютер может определить повреждения, характерные для мозга людей с болезнью Альцгеймера, и «с помощью компьютерного сканирования тесты проводятся быстрее и точнее, чем распространенные сейчас методы диагностики, а также дешевле». Профессор Ричард Фраковяк из центра пояснил: «Новый метод позволяет избежать вмешательства человека, что делает диагностику более объективной. Новый метод был обнаружен при сканировании мозга пациентов с фронтотемпоральной деменцией и здоровых людей с помощью компьютера для их сравнения. Эти два состояния можно отличить с высокой степенью точности с помощью одного клинического МРТ-сканирования».
Компьютер может точно найти разницу между нормальным человеком и человеком с фронтотемпоральной деменцией с помощью одного набора сканов, а затем использовать правильный диагноз в качестве основы для сканирования остальных случаев. Показатель точности лучше, чем текущий диагноз лучшей клинической практики — 86%. Во многих случаях фронтотемпоральная деменция ошибочно диагностируется как болезнь Альцгеймера.
Профессор Фраковяк подчеркнул, что для появления признаков заболевания человеческий мозг подвергается значительным повреждениям, поэтому постановка точного диагноза на ранней стадии важна для повышения эффективности остановки дегенерации мозга. «Следующий шаг — посмотреть, сможем ли мы использовать методику для определения степени развития заболевания у пациента». Профессор Фраковяк сказал: «Это позволит использовать неинвазивный инструмент для быстрой проверки эффективности отражающих новые методы лечения лекарств».
Дифференциальная диагностика
Основным отличительным признаком является болезнь Альцгеймера, обе болезни коварны, медленно прогрессируют и имеют много общих клинических признаков. Наиболее важным дифференцирующим фактором является хронология прогрессирования симптомов деменции в течение заболевания: на ранних стадиях БА наблюдаются когнитивные нарушения, такие как нарушение зрительно-пространственной ориентации и вычислений, и относительно сохранные социальные навыки и личные манеры; при фронтотемпоральной деменции рано появляются изменения личности, речевые и поведенческие нарушения, лучше сохраняются пространственная ориентация и память, и только на поздних — интеллектуальное снижение и амнезия. КТ и МРТ могут помочь дифференцировать эти два заболевания; при БА наблюдается распространенная атрофия мозга, при фронтотемпоральной деменции — атрофия лобной и/или височной доли; для подтверждения клинического диагноза необходимо гистопатологическое исследование.
Тесты
Лабораторные тесты: измерение полиморфизма ApoE количественное содержание белка Tau и фрагмента бета-амилоида в спинномозговой жидкости и сыворотке крови имеют диагностическое или дифференциально-диагностическое значение.
Другие дополнительные обследования: 1. Раннее ЭЭГ обследование в основном нормальное, у некоторых пациентов можно увидеть альфа-волны пониженной амплитуды; поздняя фоновая активность низкая альфа-волны минимальны или отсутствуют нерегулярные дельта-волны средней амплитуды, у нескольких пациентов во время сна наблюдаются спайк-волны с небольшим количеством фузиформных волн редко κ синтез-волн и пониженные медленные волны. 2. КТ и МРТ обследование можно увидеть с характерной ограниченной атрофией лобной и/или височной долей, узкой мозговой извилиной, широкой мозговой бороздкой и шаровидным увеличением лобного рога. ОФЭКТ показывает асимметричное снижение кровотока в лобной и височной долях, ПЭТ показывает асимметричное снижение метаболизма в лобно-височной доле. Обе эти методики более чувствительны, чем МРТ, для ранней диагностики. Эффективного лечения, аналогичного лечению болезни Пика, не существует, в основном симптоматическое лечение ингибиторами ацетилхолинэстеразы обычно неэффективно. Небольшие дозы бензодиазепинов, селективные ингибиторы обратного захвата 5-HT, психостимуляторы и пропранолол могут с осторожностью применяться для лечения поведенческих расстройств, таких как агрессия, раздражительность и воинственность, и могут лечиться в больнице, если таковая имеется, или обученными воспитателями с соответствующими жизненными и поведенческими рекомендациями и симптоматическим лечением. Профилактика и прогноз: Продолжительность заболевания редко превышает 10 лет, прогноз плохой. Профилактика: Эффективного метода профилактики не существует, и симптоматическое лечение является важной частью клинической медицинской помощи. Ранняя диагностика и лечение могут замедлить необратимый процесс развития деменции.