Исполнительная функция (ИФ) — это когнитивный навык, позволяющий индивидуумам гибко и оптимально планировать, инициировать, упорядочивать и контролировать поведение, направленное на достижение конкретной цели. Нарушения ИФ широко распространены при различных нервно-психических расстройствах, включая болезнь Альцгеймера. Несмотря на то, что в 1994 году Американская психиатрическая ассоциация определила нарушение ЭФ как одно из клинических оснований для постановки диагноза деменции, исследования ЭФ не получили должного внимания в клинической практике, что в сочетании с тем, что традиционные опросники для диагностики деменции нечувствительны к ЭФ, привело к значительной недооценке или даже игнорированию состояния нарушений ЭФ у пациентов с деменцией. Все больше данных свидетельствует о том, что нарушение ЭФ у пациентов с деменцией широко распространено, ЭФ тесно связано с ухудшением способности к повседневной жизни и функционирования, а также ЭФ предсказывает переход от легкого когнитивного расстройства (ЛКР) к деменции и независимо определяет уровень ухода, необходимого пациентам с деменцией. Поэтому изучение ЭФ при старческой деменции имеет большое значение. I. Введение в ЭФ 1. ЭФ и историческая справка: как важный когнитивный навык, статус и роль ЭФ в области познания постепенно признавались. lu blood в 1969 году впервые провел клиническую оценку ЭФ у ветеранов Второй мировой войны, описав повреждение системы лобной доли, вызванное поведением «процедуры, управления, корректировки » изменения, что позволяет предположить, что лобные доли имеют важное значение для ЭФ. Позже А1ександер и др. показали, что лобные доли связаны с базальным ганглием-таламокортикальной петлей и что повреждение этой петли приводит к «поведению лобных долей». В настоящее время считается, что ЭФ требует координации и взаимодействия различных областей мозга. Несмотря на то, что ЭП является в первую очередь функцией лобной доли мозга, повреждение других областей мозга может привести к дефициту ЭП из-за обширных связей между лобной долей и другими областями мозга. ЭП состоит из следующих когнитивных навыков: (1) Внимание и торможение: внимание к информации, связанной с задачей, и ее обработка, а также торможение нерелевантной информации. (2) Управление задачами: переключение внимания между задачами при выполнении сложных заданий. (3) Рабочая память: способность хранить и удерживать информацию в течение коротких периодов времени. (4) Функция контроля: обновление и проверка содержимого рабочей памяти для определения следующего шага в последовательности обработки информации. (5) Составление планов: относится к планированию последовательности обработки информации для целевого поведения. 2. Анатомическая основа ЭП: Структуры мозга, связанные с ЭП, включают дорсолатеральную префронтальную кору, лобную орбитальную поверхность, переднюю поясную извилину, базальные ганглии и мозжечок. Хотя каждая петля проходит через различные структуры, общие пути прохождения похожи: возбуждающие глутаматергические волокна идут из лобной коры в неостриатум, затем тормозные в-моноаминомасляной кислоты (ГАМК) -ергические волокна направляются в паллидум или substantia nigra, которые, в свою очередь, направляются в определенную область таламуса; наконец, таламус посылает возбуждающие глутаматные волокна обратно в лобную область коры, завершая всю замкнутую петлю. И наконец, таламус посылает возбуждающие глутаматные волокна обратно в лобную область коры, завершая тем самым весь замкнутый цикл. Три петли: (1) дорсолатеральная префронтальная петля: повреждение этой петли может влиять на различные высшие когнитивные функции, такие как выбор цели, планирование, последовательность действий, переключение задач, вербальная и пространственная рабочая память, самоконтроль и т.д. Эта петля возбуждается во время Висконсинского теста сортировки карточек (WCST). (2) Латеральная лобно-орбитофациальная петля: эта петля может быть задействована в оценке ситуации, выборе поведения и эмоциональных реакциях. Повреждение может привести к изменениям личности, расторможенности поведения и аффективным расстройствам. Тесты на реакцию/нереакцию (иди/не иди) могут стимулировать этот контур. (3) Передняя поясная петля: эта петля играет важную роль в контроле поведения и исправлении ошибок. При его нарушении проявляется апатия, потеря воли, немота и т.д. Строптивый тест возбуждает эту петлю. Таким образом, ЭФ структурно зависит от целостности всей лобной доли, аркуатной сети базальных ганглиев и таламокортикальной сети, т.е. системы лобной доли; функционально любое повреждение, затрагивающее процесс обработки информации в системе лобной доли, независимо от его местоположения или связи, может привести к нарушению ЭФ. 3. Общепринятые методы измерения ЭФ: ЭФ включает различные когнитивные навыки, такие как планирование, внимание/торможение, рабочая память и т.д., поэтому сложно комплексно оценить все аспекты ЭФ с помощью одного метода исследования. В качестве возможного «золотого стандарта» скрининга ЭФ рассматривается тест WcsT, однако его сложность и трудоемкость снижают его клиническую ценность. Royall et al. рекомендовали для измерения нарушений ЭФ два метода скрининга у постели больного — тест на исполнительное внимание и задание на рисование часов. Для измерения ЭФ были рекомендованы два прикроватных скрининговых метода: «Интенриум исполнительной власти» и «Задача рисования часов», которые обладают хорошей надежностью и валидностью, просты в применении и подходят для клинического или эпидемиологического скрининга ЭФ. Тест ExIT5 состоит из 25 пунктов и оценивается в 50 баллов, чем выше балл, тем лучше ЭФ, а расчетное время выполнения теста составляет 10 мин. ExIT5 имеет высокую корреляцию с традиционным тестом ЭФ (r=0,90) и считается валидным и надежным инструментом для оценки ЭФ у постели больного, поскольку позволяет выявить когнитивные нарушения на гораздо более ранней стадии, чем Minute Mental State Examination (MMSE). В последнее время некоторые ученые разработали тесты времени реакции на компьютере, например, тест сети внимания (ANT), разработанный Fan et al. Он также используется для измерения ЭФ 1. Болезнь Альцгеймера (БА): БА, как наиболее распространенное нейродегенеративное заболевание в пожилом возрасте, характеризуется различными нарушениями высших когнитивных функций, такими как когнитивные нарушения, когнитивные нарушения, когнитивные нарушения, когнитивные нарушения, когнитивные нарушения, когнитивные нарушения, когнитивные нарушения, когнитивные нарушения, когнитивные нарушения и когнитивные нарушения. СД, как наиболее распространенное нейродегенеративное заболевание пожилых людей, характеризуется различными когнитивными нарушениями высокого уровня, такими как нарушения памяти, языка, ориентации, зрительно-пространственных функций и т.д. Нарушение памяти считается основным симптомом СД и хорошо известно всем. Поскольку широко используемые клинические когнитивные шкалы не могут хорошо отразить КФ или даже полностью игнорируют ее, нарушения КФ у больных БА значительно недооцениваются. Исследования показали, что пациенты с БА имеют значительные нарушения ЭФ, которые проявляются в способности решать проблемы, совместной обработке информации, формировании понятий и т.д. Также считается, что нарушения памяти и ЭФ являются наиболее значимыми и характерными для всех когнитивных изменений на ранних стадиях БА, и что исследование ЭФ, замедленного вспоминания и способности к усвоению новых знаний может быть полезным для ранней диагностики БА.|collette et al. измерили ЭФ у 20 пациентов с БА и здоровых пожилых людей в каждом случае. Collette et al. измерили ЭФ у 20 больных БА и здоровых пожилых людей, и пациенты с БА выполняли все исполнительные задачи хуже, чем здоровые пожилые люди, а анализ причинно-следственных связей показал, что это в основном связано с двумя областями ЭФ — торможением и способностью к координации хранения и обработки информации. Некоторые исследователи считают, что нарушение ЭФ и ухудшение памяти могут быть ранними проявлениями БА и что наличие нарушений ЭФ на ранних стадиях заболевания может помочь в диагностике БА.1 J. Однако существует также мнение, что нарушения ЭФ присутствуют на ранних стадиях БА, но не являются значимыми, и что широко используемые тесты ЭФ Название теста Содержание теста Название теста Содержание теста Традиционные инструменты тестирования Прикроватные скрининговые инструменты caIjfom Тесты сортировки карточек (ccsT) cG, P,1 Шкалы контроля поведения (BDs) I Тест классификации (CT) cG, wM(v) CIDx wM(s), CG Тест формирования понятий cG, wM(v) Тест контроля устных связей CG, wM(v) Тест лабиринта Портеуса (PM) P, wM(s) Тест концептуальной беглости CG, wM(s) Raven’s Reasoning Test (RMT) ‘s Reasoning Test (R’PM) wM(s), CG Exrl25 I, CG, wM(v&s) Stmop Colour Word Interference Test I, wM(v) Connecting the Dots Test, Part B I, wM(s) Toy Collage Test CG, wM(s) Frontal Functioning Assessment Scale (FAB) I, cG, wM (v) Ханойский башенный тест wM(s), P, I 90/no-90 I, wM(v) Кндонский башенный тест wM(s), P, IWCST CG, P, I Примечание: cG: формирование понятий; I: торможение; wM(s): пространственная рабочая память; wM(v): вербальная рабочая память; P: запланировано до баллов MMsE на уровне 24 или менее, чтобы быть очевидным Материал аутопсии показал, что патологические изменения ранней стадии БА были видны посмертно у пожилых людей с нарушением ЭП и нормальной памятью и другими когнитивными функциями, в то время как у людей с нормальным ЭП таких патологических изменений не наблюдалось; посмертное патологическое подтверждение БА у пациентов с ЭП коррелировало с показателями пренатального теста на память и общим лобным ЭП. Исследование DeKosky и Sche показало, что наиболее сильная корреляция между патологически значимой концентрацией синапсов в средней лобной доле и тяжестью деменции у пациентов с БА была выявлена как при раннем дефиците КВ, так и при снижении мозгового кровотока, подтвержденном однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (sPEcT). 2. сосудистая деменция (СД): пациенты с СД имеют значительный дефицит ЭФ в связи с тем, что при СД обычно наблюдаются обширные поражения, предрасполагающие к повреждению таких структур, как хвостатое ядро, паллидум и таламус, а также лобных и подкорковых соединительных волокон, что нарушает целостность контура ЭФ. Относительная сохранность памяти у пациентов с ВД по сравнению со значительным снижением ЭФ позволила одной из групп даже предположить, что нарушение ЭФ должно быть обязательным условием диагностики ВД, а на самом деле оно в той или иной степени существует даже у пациентов с инсультом, не достигших уровня деменции.Pohjasva et al. провели комплексное нейропсихологическое тестирование и оценили его исходный уровень у 486 пациентов с ишемическим инсультом в возрасте 55-85 лет через 3-4 месяца после инсульта. Pohjasva et al. провели комплексный нейропсихологический тест и оценили базовые и сложные жизненные способности (bADk и CADIJs) у 486 пациентов в возрасте 55-85 лет через 3-4 месяца после инсульта. Результаты показали, что 40,6% из них имели дефицит КВ, большинство из них были пожилыми, с низким уровнем образования, сниженной способностью к повседневной жизни, низкими показателями MMsE, и у большинства из них очаг инсульта находился в передней циркуляции. Визуализация подтвердила корреляцию между МРТ-изменениями белого вещества и нарушением ЭФ у пациентов с ВД. В целом дефицит ЭФ был более выражен у пациентов с ВД, чем с БА, и различался по типу нарушений; у пациентов с ВД преобладали тормозные нарушения и снижение способности к обработке сложной информации, большое количество стойких ошибок при выполнении заданий на сортировку карточек, при этом тесты на свободное запоминание и припоминание были сильнее, чем у пациентов с БА; а нарушения, связанные с переключением внимания и рабочей памятью, были значительными у пациентов с БА при относительно сохранной способности к формированию стратегий. Что касается нарушений памяти, то Yuspeh et al. обнаружили, что в группе ВД память на воспоминания и ситуационная память была лучше, чем в группе БА, в то время как способность к произвольному воспроизведению содержания памяти была не такой хорошей, как в группе БА. 3. Фронтотемпоральная деменция (фмнтотемпоральная деменция): еще один тип корковой деменции, клинически характеризующийся социальным поведением, изменениями личности и нарушениями ЭФ. Нарушения ЭФ могут быть выявлены у пациентов с нормальным восприятием, языком и памятью, особенно при принятии решений и смене задач. При сравнении с пациентами с корковой деменцией, страдающими БА, нарушения ЭФ в обоих случаях сходны, с той разницей, что у пациентов с FTD больше стойких ошибок и признаков выпадения лобной доли, в то время как нарушения памяти более выражены и характерны для БА. 4, деменция при болезни Паркинсона: частота деменции у пациентов с болезнью Паркинсона (БП) составляет от 12% до 30%. У пациентов с БП до развития деменции наблюдается нарушение ЭФ, которое проявляется в нарушении последовательности действий, нарушении выполнения запланированных операций, нарушении способности переключаться между стереотипами и т.д. Нарушение ЭФ является основным нейрокогнитивным механизмом потери способности у пациентов с БП и имеет прогностическое значение для риска перехода в деменцию. Нарушение ЭФ является основным нейрокогнитивным механизмом утраты способностей у больных БП и имеет прогностическое значение для риска трансформации в деменцию. Считается, что существует тесная анатомическая связь между лобными долями и стриатумом и что истощение дофамина в стриатуме приводит к истощению дофамина в префронтальных долях.5. Прогрессирующий надъядерный паралич (ПСП): нарушения ЭФ характерны для ПСП, и при ПСП наблюдается более выраженное снижение внимания, переключения задач и способности к категоризации по сравнению с БП. Снижение более выражено. Это может быть связано с афферентной нервной блокадой и дисфункцией системы восходящей активации среднего мозга, которая, как известно, происходит в лобной доле. Значение нарушений ЭФ в изучении болезни Альцгеймера 1. ЭФ связан со способностью к повседневной жизни: поскольку приготовление пищи, уборка, своевременный и правильный прием лекарств в повседневной жизни — это поведение, направленное на достижение цели, то при нарушении ЭФ эти виды поведения, естественно, ухудшаются. Для оценки способности к повседневной жизни используется когнитивно-уровневая оценка (AcLA), разработанная Алленом. Оценка (AcLA) основана на серии исполнительных заданий, баллы по которым значимо коррелируют с показателями индивида в повседневной жизни (приготовление пищи r = 0, 83; посещение туалета r = 0, 75; одевание r = 0, 74 и т.д.)¨o. Veuig meal et al. связали большинство показателей AcLA с различными аспектами EF, такими как рабочая память, торможение реакции и т.д. EF также был связан с рядом других способностей, таких как управление деньгами, принятие решений и т.д. Dymek et al. обнаружили, что ExI не зависит от Комплексного когнитивного рейтинга, а EXIT25 составляет 56% от общей дисперсии при анализе факторов, при которых пациент понимает и принимает лечение, и 45% при анализе факторов, при которых принимается рациональное решение.Boyle et al. исследовали EF и способность выполнять повседневные жизненные задачи у 29 пациентов с ВД, и многомерный регрессионный анализ подтвердил корреляцию. анализ подтвердил наличие корреляции между ними. 2. Нарушение ЭФ может предсказывать переход преддементных групп в дементные: под McI понимаются пожилые люди, имеющие легкие нарушения памяти или когнитивных функций, но еще не достигшие уровня деменции. У McI часто наблюдается нарушение ЭФ, и риск развития БА у них примерно в 10 раз выше, чем у здоровых людей. Раннее выявление лиц с тенденцией к развитию БА и проведение необходимых профилактических и интервенционных мероприятий может замедлить прогрессирование заболевания и улучшить прогноз. a1bert et al. в исследовании 123 пожилых людей с McI, за которыми в течение 3 лет наблюдали с помощью 20 нейропсихологических тестов, 23 человека имели высокую вероятность развития БА, причем их показатели по 4 базовым тестам памяти и EF были значительно хуже, чем у других испытуемых. chen et al. в исследовании 551 пожилого человека, живущего в обществе, у которых был широкий спектр нейропсихологических тестов с нарушениями EF и которые не имели высокого риска развития деменции. В исследовании 551 пожилого человека, проживающего в общине и наблюдавшегося в течение 1 и 5 лет, было обнаружено, что у тех, у кого прогрессировала БА, наблюдалось наиболее значительное снижение ЭФ и памяти, а ЭФ и отсроченная память хорошо различали тех, у кого прогрессировала БА, и тех, кто оставался недееспособным через 1 и 5 лет. hjasvaara et al. m o В исследовании пациентов с ишемическим инсультом было обнаружено, что ЭФ полезен для раннего выявления пациентов с предрасположенностью к деменции и для прогнозирования инвалидности у пациентов с инсультом. Прогнозирование инвалидности у пациентов с инсультом. 3. ЭФ определяет уровень ухода за пациентами с деменцией: в настоящее время не существует специфического лечения деменции при дегенеративных заболеваниях, таких как БА, а лечение других возрастных деменций не является удовлетворительным. Усиление ухода и заботы о пациентах с деменцией может в определенной степени улучшить прогноз и качество выживания. Royall et ¨ призвали изучить корреляцию между ExIT25, MMsE, состоянием физического здоровья и поведенческими проблемами с уровнем потребности в уходе, и множественный регрессионный анализ показал, что измерения ExI и 125, отражающие ЭФ, находятся на первом месте и независимо коррелируют с уровнем потребности в уходе. Использование обследования EF позволяет отсеять лиц, наиболее нуждающихся в усиленном уходе, что способствует рациональному использованию медицинских ресурсов и снижает социальную нагрузку на семьи. В заключение следует отметить, что ЭФ, как важный когнитивный навык, в последние годы стал актуальной темой в когнитивной нейронауке. Поскольку пациенты с деменцией в пожилом возрасте, как правило, имеют разную степень нарушения ЭФ, исследование ЭФ у пациентов с деменцией имеет большое значение для понимания состояния повреждения ЭФ с целью диагностики пациентов с деменцией, оценки их жизнеспособности и прогноза пациентов с деменцией.