В последние годы в Китае стало довольно модно применять метод «нового минимально инвазивного сохранения желчи» для лечения камней в желчном пузыре, и создается впечатление, что он находится на подъеме; краткосрочные клинические наблюдения и резюме соответствующих работ также время от времени появляются в различных профессиональных журналах, и общее мнение сторонников этого метода заключается в том, что «новое минимально инвазивное билиарное сохранение» достаточно, чтобы перевернуть традиционное представление о лечении камней в желчном пузыре путем холецистэктомии, и хирурги, совершавшие принципиальные ошибки более ста лет, должны принять и продвигать эту «новую концепцию» с высоты изменения концепции, потому что холецистэктомия является анахронизмом и применима только к нескольким минимально инвазивным желчесохраняющим операциям и не может решить проблему. Является ли эта точка зрения и практика той истиной, которую мы искали в лечении камней в желчном пузыре? Автор поставил некоторые вопросы по этому поводу в контексте клинической практики и надеется, что большинство коллег глубоко обсудят соответствующие вопросы рационально и объективно. Следует подчеркнуть, что то, что автор здесь обсуждает и аргументирует, — это не просто вопрос добра и зла, а вопрос разумной философии лечения и выбора стратегии, имеющий большое практическое значение как для хирургов, так и для пациентов, и я надеюсь, что читатели правильно его интерпретируют. 1, по вопросу о концепции лечения Четко определить причину заболевания, выяснить патогенез, признать патофизиологические изменения, связанные с болезнью, использование разумных и эффективных методов для фундаментального устранения причины и восстановления нормального функционального состояния, является общим принципом реакции человека на различные заболевания, и неинвазивные средства для достижения удовлетворительных результатов является конечной целью клинического лечения, но в современных условиях, для многих заболеваний, особенно хирургических заболеваний Лечение многих заболеваний, особенно хирургических заболеваний, еще не возможно на таком идеальном уровне. В случае камней в желчном пузыре, несмотря на то, что достигнут большой прогресс в изучении причин образования камней в желчном пузыре, реальных аспектов и специфических процессов образования камней в желчном пузыре, имеют ли камни различной морфологии, текстуры, цвета и размера одинаковые условия образования камней, генетическую предрасположенность, состояние специфической функции генов, объективные факторы, влияющие на жировой обмен, состояние иммунной функции, состояние функции печени и желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря и конкретное влияние структуры и функции билиарно-панкреатико-кишечного соединения на образование камней и роль каждого из них в процессе камнеобразования не были четко описаны. О сложности причин возникновения желчных камней можно судить по конкретному случаю, когда в желчном пузыре находились камни трех разных цветов, форм и размеров. Хотя причины образования камней в желчном пузыре еще не изучены до конца, патофизиологические изменения и реальные риски, связанные с камнями в желчном пузыре, хорошо известны. Многочисленные клинико-патологические исследования неоднократно подтверждали наличие воспаления и различной степени гиперплазии эпителия слизистой оболочки в желчных пузырях, содержащих камни, и, по крайней мере, не было зарегистрировано ни одного абсолютно нормального желчного пузыря, содержащего камни. Холецистит и камни в желчном пузыре были описаны как причинно-следственные связи, но точная связь между ними не совсем ясна. Бесспорно, что холецистит и камни в желчном пузыре часто сосуществуют, и что холецистит приводит к структурным и функциональным изменениям в желчном пузыре, но неизвестно, при каких обстоятельствах и условиях, и прекращаются ли эти изменения или обращаются вспять простым удалением камней. Кроме того, хроническое воспаление желчного пузыря вызывает гиперплазию фиброзной ткани, утолщение и атрофию стенки желчного пузыря, а также ряд изменений в эпителии слизистой оболочки — от простой гиперплазии, атипичной гиперплазии до карциномы in situ и инвазивной карциномы. Упоминалось, что в некоторых случаях утолщение стенки желчного пузыря значительно улучшается после удаления камней, но это говорит лишь о том, что острое воспаление, возможно, стихло, и не доказывает на гистопатологическом уровне, что хроническое воспаление и его последующее прогрессирование были в корне обращены вспять или больше не рецидивируют. «Сохранение нормальной функции желчного пузыря» — это краеугольный камень пропаганды сохранения желчного пузыря и литотрипсии, но не существует чувствительного метода или единого стандарта для выявления и объективной оценки функции желчного пузыря, а как судить о функции желчного пузыря с очевидными воспалительными изменениями — еще более спорно. Я не могу не спросить, существует ли еще «нормальная функция» желчного пузыря, содержащего крупные камни размером 2 см и более, или десятки или даже сотни мелких камней? Как и кем определяется их функциональное состояние? В скольких случаях и как долго проводилось наблюдение за функцией желчного пузыря у пациентов, получавших билиарную литотрипсию? В целом, на данном этапе лечение камней в желчном пузыре, распространенного и часто встречающегося заболевания холецистита, все еще находится на относительно зачаточной стадии, и не хватает эффективных методов лечения как симптомов, так и первопричины. Тот факт, что желчный пузырь не только содержит камни, но и выращивает камни, описанный Лангенбухом более 100 лет назад, до сих пор существует и ничуть не изменился в связи с изменениями в доступных методах лечения. Нет необходимости говорить, что холецистэктомия ни в коем случае не является совершенным и незаменимым методом лечения камней в желчном пузыре, но это окончательная процедура с доказанной эффективностью, проверенной более чем 100 годами. Как обеспечить безопасность процедуры — это отдельная категория, и путать ее с вопросом о том, стоит ли выбирать саму процедуру, представляется неуместным. Напротив, «новый минимально инвазивный билиосохраняющий» метод — это все еще простой хирургический путь «удаления» уже имеющихся камней в желчном пузыре, но он не оказывает проверяемого влияния на многие аспекты камнеобразования, а возможное влияние на хронический воспалительный процесс желчного пузыря и функцию желчного пузыря еще предстоит объективно продемонстрировать. Поскольку орган-мишень образования камней в желчном пузыре сохраняется без изменения других соответствующих факторов окружающей среды, риск повторного образования камней, а также сохранения и прогрессирования хронического воспаления желчного пузыря, приводящего к другим серьезным заболеваниям или сочетающегося с ними, продолжает увеличиваться с течением времени, что явно противоречит основной философии лечения доброкачественных заболеваний. При этом возникает риск анестезии и хирургической травмы, но цель проблемы полностью не решается, а остается потенциал для более серьезных клинических проблем в пожилом возрасте (нет необходимости упоминать о серьезных сопутствующих заболеваниях холецистита и камней в желчном пузыре), такой подход, который подозревается в «усложнении простой проблемы», действительно может опрокинуть более чем 100-летнюю клиническую практику? Может ли такой подход, который подозревается в «усложнении простой проблемы», действительно перевернуть более чем 100-летнюю клиническую практику? Действительно ли более разумно и эффективно, чем холецистэктомия, просто удалить камень и заявить, что проблема решена? К сожалению, имеющиеся статьи о сохранении желчевыводящих путей подтвердили, что существует определенный процент рецидивов камней за соответствующий период времени, но есть ли другие серьезные случаи среди тех, кто лечился с сохранением желчевыводящих путей, не описано, и мы надеемся увидеть объективные отчеты об этом в будущем. 2. Вопросы о технических деталях Извлечение желчных камней не является совершенно новой клинической методикой лечения, и уже много лет назад во многих больницах в стране и за рубежом были предприняты более масштабные попытки, но все они были отменены, поскольку не смогли достичь ожидаемых целей лечения. В настоящее время в Китае снова появляется метод «нового типа минимально инвазивного сохранения желчевыводящих путей», который просто заменяет прежнюю литотрипсию без зеркала или с жестким зеркалом на фиброоптический холедохоскоп в сотрудничестве с лапароскопией, а также вносит некоторые изменения в стандарт инструментов для извлечения камней и их удаления. Как старые, так и новые методы извлечения желчных камней требуют разреза стенки желчного пузыря и могут потребовать расширения разреза стенки для удаления камня, что само по себе является механической травмой структуры желчного пузыря и может запустить процесс воспаления и восстановления тканей и, в конечном итоге, заживления рубца. Кроме того, может ли экстракция сетчатой корзины гарантировать отсутствие механического повреждения слизистой оболочки желчного пузыря? Будет ли иметь место экссудат или кровотечение из поврежденной слизистой желчного пузыря и шва разреза желчного пузыря? Станут ли эти экссудаты ядром новых камней? Попадут ли мельчайшие частицы камней и обломки в процессе литотрипсии в общий желчный проток и вызовут ли другие проблемы во время литотрипсии? Очевидно, что «новая минимально инвазивная билиосохраняющая» операция по извлечению камней не является абсолютно безопасной только с технической точки зрения, а также может добавить новые неблагоприятные факторы к многочисленным литогенным аспектам камней в желчном пузыре и воспалительным изменениям в желчном пузыре, и вполне может привести к новым патологиям, таким как вторичные камни общего желчного протока и связанные с ними механические повреждения сфинктера Одди. условия. Пока на эти основные вопросы не будут получены объективные ответы, представлять «новые минимально инвазивные билиосохраняющие операции» как претерпевшие фундаментальные и революционные изменения, по меньшей мере, логически неточно. 3. Вопросы о потенциальных рисках Об объективном существовании определенной частоты рецидивов камней при билиарной литотрипсии уже говорилось. Хотя 10-летний процент рецидива камней составляет всего 2-7%, как указано в статье о сохранении желчного пузыря, в ней не рассматриваются факторы, связанные с рецидивом камней, и конкретные меры, принимаемые для борьбы с рецидивами камней. Что касается объективных камней в желчном пузыре, то патофизиологические изменения и закономерности развития заболевания одинаковы или сходны как для ранее существовавших, так и для рецидивирующих камней, а вероятность развития серьезных сопутствующих заболеваний существенно не отличается. Хорошо известно, что камни в желчном пузыре при холецистите тесно связаны с раком желчного пузыря, а последний как раз и является одним из самых серьезных и смертельных сопутствующих заболеваний, которые часто возникают, если камни в желчном пузыре при холецистите не лечить своевременно и правильно. Каждую неделю я получаю новые случаи рака желчного пузыря, связанные с холециститом камнями желчного пузыря, и многие пациенты не прошли своевременное лечение камней желчного пузыря или были введены в заблуждение неверной информацией, что в итоге привело к развитию заболевания как такового. Беспомощность пациентов, сожаление членов семьи и беспомощность врачей — все это переплетается в огромное психологическое воздействие и ряд больших, невидимых вопросительных знаков: Почему?
Почему мы не занялись относительно простым и доброкачественным заболеванием своевременно и разумно, что могло бы привести к удовлетворительным результатам? Зачем ждать, пока болезнь прогрессирует до такой степени, что ее невозможно эффективно лечить, прежде чем думать об окончательном лечении? Почему некоторые врачи игнорируют риск развития рака желчного пузыря из-за холецистита и камней в желчном пузыре? Это общеизвестный факт, о котором многие пациенты с камнями в желчном пузыре знают уже давно, но действительно ли этим врачам не хватает знаний, или есть другие факторы? Конечно, нет точных данных о том, какой процент пациентов с нелеченными инфекциями желчного пузыря и камнями в желчном пузыре в конечном итоге разовьют рак желчного пузыря, но для отдельных людей, если рак желчного пузыря возникает, это 100% серьезная проблема. Общий плохой исход рака желчного пузыря не является темой этой статьи, но отсутствие эффективных методов ранней диагностики является реальной проблемой как для врачей, так и для пациентов. Широкое просвещение о последствиях холецистита и камней в желчном пузыре в группах высокого риска, а также повышение настороженности к возможности рака желчного пузыря как у врачей, так и у пациентов, может стать эффективным способом профилактики, выявления и своевременного лечения рака желчного пузыря в современных условиях. Хотя существование карциномы желчного пузыря у пациентов, получающих лечение желчнокаменной болезни, документально не подтверждено, существует объективный риск развития впоследствии комбинированной карциномы желчного пузыря у лиц с рецидивирующими камнями. Больший потенциальный риск лечения желчнокаменной болезни заключается в том, что пациенты и члены семьи, не обладающие опытом лечения желчнокаменной болезни, полностью ослабят бдительность в отношении возможности развития рака желчного пузыря после лечения, и будет ли первоначальный лечащий врач проводить объективный анализ и выносить суждение в случае рецидива или нового прогрессирования? Будет ли первоначальный лечащий врач проводить объективный анализ и выносить решение в случае рецидива или нового прогрессирования? Какое последующее лечение назначается пациентам с камнями или рецидивами в современной практике сохранения желчевыводящих путей? Ставят ли пациенты или их семьи когда-нибудь под сомнение обоснованность первоначального удаления камней из желчевыводящих путей? Сколько людей готовы согласиться на раздельную процедуру для лечения доброкачественного состояния, которое можно правильно лечить одной процедурой, и готовы ли они пойти на риск более серьезного состояния? Серьезно ли специалисты по сохранению желчи проанализировали недостатки и риски этого метода? Автор считает, что остается еще много вопросов о рациональности удаления желчных камней, а к потенциальным рискам и опасностям следует отнестись серьезно и тщательно изучить их, прежде чем сделать окончательный вывод. 4. Вопросы о доказательной медицине Доказательная медицина постепенно становится стандартным способом судить о разумности и эффективности клинических методов лечения. Однако в литературе трудно увидеть данные и выводы рандомизированных контролируемых исследований, касающиеся «новой минимально инвазивной билиосохраняющей операции», а пункты, касающиеся экстракции желчных камней, невозможно найти в реестре РКИ исследований. Некоторые убедительные утверждения в классической литературе по билиарной консервации довольно резкие, например, «частота рецидивов после старой билиарной консервации на самом деле в основном обусловлена интраоперационными остатками, которые должны быть остаточными» и «истинная частота рака желчного пузыря составляет 2/100 000; рак нельзя использовать как оправдание для массовых убийств! Разве разумно убивать 100 000 случаев доброкачественного желчного пузыря ради 2 случаев профилактики рака желчного пузыря! Частота холедохолитиаза увеличивается после холецистэктомии» и т.д., при этом цитируя слова мастера-хирурга и используя лозунгоподобные формулировки, чтобы подчеркнуть правильность, разумность и лидерство собственных взглядов, также появляются несколько раз, что явно не соответствует основным принципам доказательной медицины. Где доказательства того, что «частота рецидивов после старых билиарных операций должна быть остаточной»? Есть ли у нас точные данные о стандартизированном уровне заболеваемости раком желчного пузыря в Китае? Есть ли у нас точные данные о стандартизированном уровне заболеваемости раком желчного пузыря в Китае? Какие врачи в каких больницах удаляли нормальный желчный пузырь для профилактики рака желчного пузыря? В каком исследовании был сделан вывод о повышенной частоте образования камней в общем желчном протоке после холецистэктомии? Действительно ли образование камней в желчном пузыре является внезапным событием? Может ли такое академическое мышление служить основой для выводов? Автор не имеет намерения играть словами, а лишь хочет показать, что, высказывая академическое мнение, оно должно быть подкреплено объективной основой, иначе оно будет и ненаучным, и ошибочным с точки зрения здравого смысла. На самом деле, разобравшись в основных взглядах и конкретной практике билиарной литотрипсии, автор считает, что ее отправная точка, заключающаяся в сосредоточении на структурной и функциональной защите желчного пузыря, соответствует основным принципам медицинской деятельности и имеет свои разумные составляющие в современных условиях и требованиях. Однако, в отсутствие доказательной медицины, очевидно, что легко поставить под сомнение и противоречиво сравнить недавние преимущества, продемонстрированные при лечении нескольких тысяч случаев удаления желчных камней, с накопленными проблемами десятков миллионов холецистэктомий, практиковавшихся более ста лет, а затем сделать вывод, что удаление желчных камней превосходит холецистэктомию и может заменить холецистэктомию в качестве нового стандарта лечения камней желчного пузыря. Изменение медицинских принципов оказывает направляющее воздействие не только на лечение и выживание большого числа пациентов, но и на обучение и рост молодых врачей, поэтому коллеги, особенно специалисты, должны подходить к вопросам, связанным с медицинскими принципами, с научной строгостью и высоким чувством социальной ответственности. Что касается применения билиарной литотрипсии, то, возможно, все же целесообразно проводить экспериментальное лечение в исследовательских целях в небольших масштабах, а оценку и полное заключение делать после получения соответствующих доказательных медицинских данных. Продвижение этого метода в нынешнем виде может не соответствовать медицинским принципам, ведь для объективной оценки терапевтической меры необходима практика плюс повторные испытания в течение долгого времени, а возможность введения общественности в заблуждение выходит далеко за рамки самой медицинской деятельности!