Вопрос 4: Каковы диагностические критерии клинического гипотиреоза при беременности? Диагностическими критериями клинического гипотиреоза при беременности являются: TSH > верхнего референсного значения при беременности и FT4 < нижнего референсного значения при беременности. В руководстве ATA 2011 г. также предлагается диагностировать клинический гипотиреоз у женщин с TSH > 10 mIU/L при беременности T1, независимо от того, снижен ли FT4. Однако научное сообщество пока не пришло к единому мнению относительно критерия TSH > 10 mIU/L. Рекомендация 2-1: Диагностическими критериями клинического гипотиреоза при беременности являются: TSH в сыворотке крови > верхней границы референсного значения для беременности (97,5) и FT4 в сыворотке крови < нижней границы референсного значения для беременности (2,5). (Уровень рекомендаций A) Рекомендация 2-2: Если TSH в сыворотке крови > 10 мМЕ/л, то независимо от того, снижен ли FT4, лечение следует проводить как при клиническом гипотиреозе. (Уровень рекомендации B) Вопрос 5: Каковы риски клинического гипотиреоза при беременности для исходов беременности? Распространенность клинического гипотиреоза при беременности в США составляет от 0,3 до 0,5%, в других странах — 1,0% [11]. В большинстве зарубежных исследований показано, что клинический гипотиреоз при беременности повышает риск неблагоприятных исходов беременности, а также может оказывать негативное влияние на нейроинтеллектуальное развитие плода [12]. К неблагоприятным исходам беременности относятся преждевременные роды, низкая масса тела при рождении, выкидыш и т.д. Abalovich et al. показали, что при клиническом гипотиреозе во время беременности риск выкидыша повышен на 60%; Leung et al. сообщили о повышении риска развития гестационной гипертензии на 22%; Allen et al. обнаружили, что у беременных с клиническим гипотиреозом повышен риск мертворождения. Наиболее частой причиной клинического гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит, на долю которого приходится около 80% случаев. К другим причинам относятся хирургические вмешательства на щитовидной железе и терапия йодом 131. Вопрос 6: Каков риск влияния клинического гипотиреоза при беременности на развитие плода? При эффективном лечении клинического гипотиреоза при беременности нет данных о неблагоприятных исходах беременности и вреде для психического развития плода. Поэтому плод не нуждается в дополнительных мерах наблюдения. Однако в настоящее время не хватает четко сформулированных исследований, посвященных влиянию нелеченного клинического гипотиреоза на психическое развитие плода. Рекомендация 2-3: Данные о том, что клинический гипотиреоз во время беременности нарушает нейроинтеллектуальное развитие потомства и повышает риск преждевременных родов, выкидыша, рождения детей с низкой массой тела, мертворождения и гестационной гипертензии, являются положительными, и лечение должно быть назначено. (Уровень рекомендации А) Вопрос 7: Каковы цели лечения клинического гипотиреоза при беременности? Целевыми значениями TSH для левотироксина (L-T4) при лечении клинического гипотиреоза при беременности предлагается считать 0,1-2,5 мМЕ/л при Т1, 0,2-3,0 мМЕ/л при Т2 и 0,3-3,0 мМЕ/л при Т3. Вопрос 8: Препараты и дозы для лечения клинического гипотиреоза при беременности? При клиническом гипотиреозе во время беременности предпочтительна терапия L-T4. Лечение трийодтиронином (Т3) и сухими тиреоидными таблетками не рекомендуется. Полная заместительная доза при клиническом гипотиреозе у небеременных составляет 1,6-1,8 мкг/кг массы тела в сутки, а при клиническом гипотиреозе у беременных она может достигать 2,0-2,4 мкг/кг массы тела в сутки. Начальная доза L-T4 составляет 50-100 мкг/сут, которую сразу же повышают в зависимости от уровня переносимости пациентом. Для пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца требуется медленное повышение дозы. У пациентов с тяжелым клиническим гипотиреозом в течение нескольких дней после начала лечения необходимо увеличить дозу в два раза, чтобы как можно быстрее нормализовать экстратиреоидный пул Т4. Рекомендация 2-4: Целевые значения уровня сывороточного ТТГ при клиническом гипотиреозе во время беременности составляют 0,1-2,5 мМЕ/л при Т1, 0,2-3,0 мМЕ/л при Т2 и 0,3-3,0 мМЕ/л при Т3. Как только установлен клинический гипотиреоз, необходимо как можно скорее начать лечение для достижения этих целей. (Уровень рекомендаций А) Рекомендации 2-5: Выберите терапию левотироксином (L-T4) для лечения клинического гипотиреоза при беременности. Не следует назначать трийодтиронин (Т3) или таблетки сухой щитовидной железы. (Уровень рекомендации A) Вопрос 9: Почему необходимо увеличить дозу L-T4 при беременности, осложненной гипотиреозом? Во время беременности потребность матери и плода в тиреоидных гормонах возрастает. Здоровые беременные женщины могут увеличивать выработку и секрецию эндогенных тиреоидных гормонов за счет саморегуляции гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси [4]. Увеличение потребности матери в тиреоидных гормонах происходит на 4-6 неделе беременности [13] и затем постепенно повышается до достижения стабильного состояния на 20 неделе беременности, где и сохраняется до родов. Поэтому женщинам с гипотиреозом, получающим лечение, после наступления беременности необходимо увеличить дозу L-T4 примерно на 30-50%. Клинический гипотиреоз, обусловленный тиреоидэктомией и йодной абляцией 131, может потребовать более высокой дозы [14]. Вопрос 10: Как можно быстрее увеличить дозу L-T4 после сочетания клинического гипотиреоза с беременностью По данным РКИ, проведенного в Бостоне (США), у пациентов с клиническим гипотиреозом, получающих лечение L-T4, доза L-T4 должна быть увеличена сразу же после выявления беременности. Наиболее простым способом является немедленное увеличение дозы на 2 дня в неделю (т.е. на 29% больше, чем до беременности) [15]. Такой подход позволяет максимально быстро и эффективно предотвратить развитие гипотироксинемии при Т1. Рекомендации 2-7: У женщин с клиническим гипотиреозом после беременности доза L-T4 должна быть увеличена примерно на 30-50%. Своевременная корректировка дозы осуществляется на основании описанных выше целей лечения сывороточным ТТГ. (Уровень рекомендаций A) Вопрос 11: При каких условиях женщина с клиническим гипотиреозом может забеременеть? Женщинам с клиническим гипотиреозом, планирующим беременность, необходимо восстановить нормальный уровень тиреоидных гормонов с помощью заместительной терапии L-T4. Специфическое лечение направлено на сыворотку крови и, что более идеально, на достижение. Хотя разницы в исходе беременности между этими двумя уровнями контроля нет, риск развития легкого гипотиреоза на ранних сроках беременности снижается в последнем случае. В одном из исследований было подтверждено, что только 17% беременных женщин нуждались в повышенных дозах L-T4 во время беременности, когда уровень TSH был <1,2 мМЕ/л [16]. РЕКОМЕНДАЦИЯ 2-6: Женщинам с установленным клиническим гипотиреозом, планирующим беременность, необходимо контролировать уровень ТТГ в сыворотке крови на уровне, позволяющем забеременеть. (Уровень рекомендации А) Вопрос 12: Как часто следует контролировать клинический гипотиреоз во время беременности? Если пациентка с клиническим гипотиреозом забеременела, функцию щитовидной железы, включая уровень ТТГ в сыворотке крови, следует контролировать каждые 4 недели в течение первой половины беременности, а дозу L-T4 корректировать в соответствии с целями контроля. Тестирование функции щитовидной железы каждые 4 недели позволяет выявить 92% аномальных значений. При исследовании функции щитовидной железы каждые 6 недель выявляется только 73% аномальных значений [15]. Измерение функции щитовидной железы в сыворотке крови должно проводиться на сроке 26-32 недели беременности. Рекомендация 2-8: Частота контроля функции щитовидной железы у беременных с клиническим гипотиреозом в первой половине беременности (1-20 недель) - каждые 4 недели. Анализ сывороточных маркеров функции щитовидной железы должен проводиться однократно на сроке 26-32 недели беременности. (Уровень рекомендации А) Вопрос 13: Как корректируется доза L-T4 после родов при клиническом гипотиреозе во время беременности? Повышенная потребность в тиреоидных гормонах при клиническом гипотиреозе во время беременности обусловлена самой беременностью. Поэтому доза L-T4 после родов должна быть соответственно снижена, а уровень ТТГ в сыворотке крови матери должен быть повторно проверен через 6 недель после родов. Рекомендации 2-9: Послеродовая доза L-T4 у беременных женщин с клиническим гипотиреозом должна быть снижена до уровня до беременности и требует пересмотра уровня ТТГ в сыворотке крови через 6 недель после родов для корректировки дозы L-T4. (Уровень рекомендаций А)