014040 Gao Jianxin Li Junying, Department of Rheumatology and Immunology, Baotou Central Hospital, Inner Mongolia, China Аннотация Цель Изучить диагностику и лечение пациентов с полимиозитоподобным синдромом (ППС), вызванным гипотиреозом. Методы У пациентов с мышечной болью, мышечной слабостью и отеками исследовали функцию щитовидной железы, профиль мышечных ферментов, антинуклеарные антитела (ANA), анти-Jo-1 антитела, проводили электромиографию и биопсию миокарда, чтобы выяснить наличие гипотиреоза, за исключением полимиозита и дерматомиозита. Пациентам с точно установленным гипотиреозом назначался левотироксин или таблетки тиреоидных препаратов, а при отеках слизистых — гидрокортизон по мере необходимости. Результаты Гипотиреоз может приводить к полимиозитоподобным проявлениям, сопровождающимся снижением уровня трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4), уменьшением свободных Т3 и Т4, повышением уровня тиреоидстимулирующего гормона (ТСГ), повышением уровня ферментов в мышцах. Большинство из них после лечения восстанавливаются до нормальных значений и продолжают лечение с поддерживающей дозой и регулярным контролем. Заключение Данное заболевание очень подвержено ошибочной диагностике на ранних стадиях и требует более пристального внимания. Ниже приводится типичный случай, на котором обсуждаются диагностика и лечение таких пациентов. Гао Цзяньсинь, отделение иммунологии, Центральная больница Баотоу, Баотоу, Китай. 52 года, поступил в клинику в январе с общими отеками и мышечными болями в конечностях. Он неоднократно обращался в местную больницу для проверки анализов крови и мочи, функций печени и почек, и не получал лечения по поводу почечной недостаточности методами традиционной китайской медицины. У пациентки не было заболеваний щитовидной железы, в анамнезе не было операций на гипофизе или щитовидной железе. Физикальное обследование: температура тела 36,1℃, пульс 82 раза/мин, дыхание 19 раз/мин, артериальное давление 100/60 мм рт.ст. Лицо мукоидное отечное, выражение лица безразличное, желтого окрашивания кожи нет, кожа сухая, малоэластичная. Со стороны сердца, легких и брюшной полости патологии не выявлено, на рентгенограмме грудной клетки DR отмечалось усиление легочной текстуры. Свободный Т30,01пг/мл (референсное значение 1,45~3,48), свободный Т40,01нг/дл (референсное значение 0,71~1,85), TSH162,808 мкМЕ/мл (референсное значение 0,490~4,670), общий анализ крови и мочи были в норме, в миозиновом спектре отмечалось повышение CK, при отсутствии отклонений в Jo-1 и ANA. Был поставлен предварительный диагноз гипотиреоза с ПЛС, пациенту назначен ежедневный утренний прием левотироксина (Эутирокс) 50 мкг и временная капельница гидрокортизона сукцината 100 мг. Состояние улучшалось с каждым днем, через месяц исчезли явные отеки лица и всего тела, рентгенография грудной клетки не выявила отклонений, УЗИ сердца и брюшной полости не выявило отклонений. FT32,55µg/ml, FT40,86ng/dl, TSH2,556µIU/ml, все три показателя были восстановлены до нормы, спектр мышечных ферментов был в норме, и для поддержания лечения были назначены таблетки для щитовидной железы, а затем сообщил, что появились судороги в икрах, и в крови кальций был 2,0mmol/L, фосфор 1,06mmol/L, а магний 0,70mmol/L, и после приема кальция и магния особого дискомфорта не наблюдалось. После приема кальция и магния особого дискомфорта больше не наблюдалось. Обсуждение[1][2][3] Гипотиреоз — это группа эндокринных заболеваний, обусловленных недостаточным синтезом, секрецией или биологическим действием тиреоидных гормонов в силу различных причин. Клинически около трети пациентов с гипотиреозом имеют скелетно-мышечные симптомы, большинство из которых мягкие и неспецифические, и только у небольшой части пациентов с гипотиреозом наблюдается слабость плечевого пояса, тазового пояса и проксимальных мышц конечностей, сопровождающаяся выраженным повышением миелиновых ферментов и сопровождающаяся отеками, т.е. PLS. ПЛС, впервые описанный Ордом в 1880 г., обычно проявляется мышечными болями, слабостью, болезненными мышечными спазмами, миотоникоподобными изменениями, выраженным повышением КФ и отсутствием мышечной атрофии, чаще встречается у мужчин, чем у женщин, возраст начала заболевания аналогичен среднему возрасту начала гипотиреоза (40-60 лет), и требует сравнения с полимиозитом/дерматомиозитом, наследственными миопатиями, рабдомиолизом, с болезнью двигательного нейрона, острым коронарным синдромом (ОКС), миокардитом и т.д. Также необходимо дифференцировать с гипотиреоидной артропатией. При гипотиреозе происходит повышение CK, в некоторых случаях даже более чем в 100 раз, CK-MB повышается незначительно, в то время как у больных СКВ повышены CK и CK-MB, но наиболее выражен CK-MB, значительно повышен тропонин, в разной степени повышен миозин сердца. Механизм повышения миозина может быть связан со следующими факторами [1]:1 Мукополисахариды и муцины откладываются во всех мышечных тканях организма, что может привести к интерстициальному отеку миоцитов, набуханию и дегенерации миофибры или даже разрушению и некрозу, что приводит к внутриклеточному выходу миозина из клеток и является основной причиной повышения различных миозинов, главным образом CK, причем наиболее явно в этом процессе участвует поперечнополосатая мускулатура.2Т3 может стимулировать частичный клиренс CK, а при гипотиреозе При гипотиреозе Т3 снижается и клиренс CK уменьшается, что приводит к увеличению CK в сыворотке крови.3 При гипотиреозе фактор активности CK увеличивает проницаемость мембран миокарда, а дефицит АТФ и гипотермия при гипотиреозе могут приводить к повышенному высвобождению CK из мышц. Электромиография показывает, что вероятность миогенного повреждения значительно ниже, чем при полимиозите, и сообщается, что при ПЛС, вызванном гипотиреозом, наблюдается миофибриллярная атрофия 2-го типа, что является одним из отличий гипотиреоза от полимиозита. Кроме того, ПЛС, вызванный гипотиреозом, может сопровождаться гипертрофией и некрозом мышечных волокон 1-го типа, инфильтрацией воспалительными клетками, а в тяжелых случаях иногда и гликогеновыми вакуолями. Ультраструктурные изменения проявляются в виде неспецифической дегенерации миофиламентов, гидрофобии Z-линий, накопления липофусцина и умеренной дегенерации митохондрий. Важнейшим основанием для дифференциации полимиозита от ПЛС, обусловленного гипотиреозом, является то, что для последнего характерно более быстрое снижение КК до нормы при заместительной терапии тиреоидными гормонами, постепенное восстановление мышечной слабости и отрицательные иммунологические маркеры, такие как антинуклеарные антитела, анти-ЕНА антитела, анти-Jo-1 антитела и т.д. Только почти у четверти пациентов при электромиографии выявляется миогенное повреждение. В первом случае требовалась терапия адренокортикотропными гормонами, а некоторым пациентам — иммунодепрессантами, причем восстановление мышечной силы и снижение КК после лечения происходило медленно. В заключение следует отметить, что основными моментами диагностики ПЛС, вызванного гипотиреозом, являются: 1. соответствие диагностическим критериям гипотиреоза; 2. наличие проявлений миастении гравис и повышение CK; 3. облегчение симптомов миастении гравис после заместительной терапии тироксином и возвращение CK к норме. Эндокринологи и ревматологи должны быть внимательны к возможности гипотиреоза, вызывающего полимиозитоподобный синдром у пациентов с мышечными болями, мышечной слабостью с отеками, и проводить необходимое обследование функции щитовидной железы и сердечных ферментов, чтобы избежать ошибочной диагностики и неправильного лечения; при необходимости проводить электромиографию и биопсию мышц для дифференциации ПЛС, вызванного гипотиреозом, и полимиозита, причем первый хорошо поддается дополнительной терапии тиреоидными гормонами, а симптомы полимиозитоподобного синдрома и мышечные ферменты значительно улучшаются, что позволяет отличить его от полимиозита. В первом случае эффективным является прием тиреоидных гормонов, при этом заметно улучшаются симптомы миозитоподобного синдрома и показатели мышечных ферментов, что позволяет отличить ПЛС от полимиозита. Следует отметить, что при назначении заместительной терапии тиреоидными гормонами следует уделять внимание наблюдению, своевременно проверять функцию щитовидной железы, корректировать дозу препаратов, чтобы избежать возникновения фармакологического гипертиреоза. Ссылки 1. Deer B, Du YP, Hu RM, et al. Четыре случая первичного гипотиреоза, вызвавшего полимиозитоподобный синдром, и обзор литературы. Chinese Journal of Rheumatology, 2008, 12: 819-821. 2. Dai, M., Zheng, D. H., Mo, Y. Q. Гипотиреоз с полимиозитоподобным синдромом. Три случая гипотиреоза с полимиозитоподобным синдромом. Chinese Journal of Internal Medicine, 2007, 46: 244. 3. Li Jian. Множественный миозитоподобный синдром. Shan Yundong, Zeng Xuejun, Huang Xiaoming, Liu Xiaohong, eds. Диагностика сложных заболеваний во внутренней медицине: примеры клинического мышления врачей «Конкордии». Пекин: Издательство медицинского колледжа Пекинского союза. 2007.5 Первое издание. 381-383.