Вопрос 14: Как диагностируется субклинический гипотиреоз при беременности? Под субклиническим гипотиреозом (СГТ) при беременности понимается беременная женщина, у которой уровень TSH в сыворотке крови превышает верхнюю границу референсного значения для беременных, а уровень FT4 находится в пределах референсного значения для беременных. Рекомендация 3-1: Диагностическими критериями субклинического гипотиреоза при беременности являются: уровень TSH в сыворотке крови > верхней границы референсного значения для беременных (97,5) и уровень FT4 в сыворотке крови в пределах референсного диапазона (2,5 ~ 97,5). (Уровень рекомендации A) Вопрос 15: Каков риск влияния субклинического гипотиреоза на течение беременности? Ретроспективное исследование Casey показало, что у нелеченых беременных женщин с субклиническим гипотиреозом риск неблагоприятных исходов беременности повышен в 2-3 раза. В исследовании случай-контроль, проведенном Benhadi et al. Negro et al. провели РКИ, обследовав 4000 беременных женщин на ранних сроках беременности и назначив терапию L-T4 тем, у кого был положительный TPOAb и TSH >2,5 мМЕ/л. Результаты подтвердили, что терапия L-T4 снижает риск неблагоприятных исходов беременности [18].Cleary-Goldman провели исследование 10 990 беременных женщин и обнаружили, что беременность с отрицательным TPOAb связана с более высоким риском выкидыша, чем беременность с TSH <2,5 мМЕ/л. 2,5 мМЕ/л составила 15,48%, что было значительно выше, чем в группе нормально развивающихся беременных [20]. Однако Маннисто и др. проанализировали результаты функциональных тестов щитовидной железы у 5805 беременных женщин на 12 неделе гестации и не обнаружили влияния на перинатальную смертность [21]. Недавно проведенный метаанализ показал, что 28 из 31 аналогичного исследования подтверждают, что субклинический гипотиреоз может повышать риск неблагоприятных исходов беременности [128]. Вопрос 16: Каков риск влияния субклинического гипотиреоза на нейроинтеллектуальное развитие плода? Влияние субклинического гипотиреоза при беременности на нейроинтеллектуальное развитие плода остается неясным. Результаты крупномасштабного исследования «случай-контроль» показали, что у потомства нелеченых беременных женщин с субклиническим гипотиреозом наблюдалось снижение показателей IQ на 7 баллов и задержка моторного, языкового и внимательного развития у детей в возрасте от 7 до 9 лет по сравнению с беременными женщинами с нормальной А-функцией [12]. Yu et al. провели проспективное вмешательство с применением L-T4 у 23 беременных с чистым субклиническим гипотиреозом (TPOAb отрицательный, FT4 нормальный) на сроке беременности менее 7 недель, контрольную группу составили 53 беременные без вмешательства с субклиническим гипотиреозом и 54 беременные с нормальными показателями. Результаты показали, что только материнский субклинический гипотиреоз может привести к снижению на 5,94 и 6,09 балла оценки моторного развития и интеллектуального развития (PDI) детей, родившихся с субклиническим гипотиреозом, и что вмешательство L-T4 может защитить MDI и PDI детей, родившихся от матерей с субклиническим гипотиреозом, до уровня потомства нормальных беременных женщин. В другом ретроспективном исследовании этой же группы получен аналогичный вывод: при скрининге сывороток 1268 беременных женщин на сроке 16-20 недель было получено 18 случаев чистого субклинического гипотиреоза (нормальные FT4, TPOAb) и 140 случаев нормальных беременных женщин, их потомство наблюдалось в 25-30 месяцев после рождения, и показатели MDI и PDI были снижены на 9,98 и 9,23 балла по сравнению с показателями нормальной контрольной группы, причем различия были статистически значимыми [22]. была статистически значимой [22]. Далее они проанализировали связь между степенью повышения уровня СТГ у беременных женщин и интеллектуальным развитием детей и обнаружили, что показатели MDI и PDI у потомства беременных женщин с уровнем СТГ ≥3,93 мМЕ/л были достоверно ниже, тогда как указанные показатели у потомства беременных женщин с уровнем СТГ <3,93 мМЕ/л достоверно не отличались от показателей нормальной контрольной группы, что позволяет предположить, что степень повышения уровня СТГ у беременных женщин коррелирует с нарушением интеллектуального развития их потомства. Они предположили, что отсекающим значением для аномального уровня ТТГ у беременных должна быть верхняя граница референсного диапазона для беременных (3,93 мМЕ/л), а не 2,5 мМЕ/л [23]. Результаты недавно опубликованного исследования CATS показали, что у 390 беременных женщин с субклиническим гипотиреозом или гипо-Т4анемией, которым в среднем на 13 неделе был начат прием L-T4 (150 мкг/сут), IQ в возрасте 3 лет их потомства был измерен и существенно не отличался по сравнению с группой без вмешательства (N=404) [129]. Отрицательные результаты могут быть связаны с тремя причинами: во-первых, вмешательство было начато слишком поздно - на 13 неделе беременности; во-вторых, степень субклинического гипотиреоза у беременных была легкой, средний уровень TSH составлял в среднем 3,8 мМЕ/л; в-третьих, IQ тестировался слишком грубо, следовало бы проверить более детальные нейрокогнитивные показатели. Вопрос 17: Следует ли лечить субклинический гипотиреоз при беременности? Субклинический гипотиреоз с положительной реакцией на TPOAb при беременности следует лечить препаратом L-T4. В одном из РКИ было показано, что применение L-T4 у 63 женщин с субклиническим гипотиреозом с положительной реакцией на TPOAb на сроке 9 недель беременности позволило снизить неблагоприятные исходы беременности [24]. В другом РКИ было показано, что у 36 беременных женщин с нормальной функцией щитовидной железы (TSH < 4,2 мМЕ/л) и положительной реакцией на TPOAb вмешательство с применением L-T4 на сроке беременности T1 привело к уменьшению числа преждевременных родов и выкидышей. Однако при субклиническом гипотиреозе лица с отрицательным TPOAb могут оставаться без лечения [130]. Терапевтические средства, терапевтические цели и частота мониторинга при субклиническом гипотиреозе такие же, как и при клиническом гипотиреозе. Начальная доза L-T4 может быть выбрана в зависимости от степени повышения уровня ТТГ. При уровне ТТГ > верхнего референсного значения, характерного для беременности, начальная доза L-T4 составляет 50 мкг/сут; при уровне ТТГ > 8,0 мМЕ/л начальная доза L-T4 составляет 75 мкг/сут; при уровне ТТГ > 10 мМЕ/л начальная доза L-T4 составляет 100 мкг/сут. доза 100 мкг/сут. Отрегулируйте дозу L-T4 в соответствии с терапевтической целью по уровню TSH. Рекомендация 3-2: Субклинический гипотиреоз у беременных женщин повышает риск неблагоприятных исходов беременности и нарушений нейроинтеллектуального развития у потомства. Однако в связи с недостаточностью данных доказательной медицины данное руководство не выступает и не рекомендует назначение терапии L-T4 беременным женщинам с субклиническим гипотиреозом, отрицательным по TPOAb. (Grade E) Рекомендация 3-3: Терапия L-T4 рекомендуется для TPOAb-положительных женщин с субклиническим гипотиреозом. (Grade B) Рекомендация 3-4: Лечение, цели и частота мониторинга при субклиническом гипотиреозе во время беременности такие же, как и при клиническом гипотиреозе; доза L-T4 может быть меньше, чем при клиническом гипотиреозе. В зависимости от степени повышения уровня ТТГ могут назначаться различные дозы L-T4. (Уровень рекомендаций B)