Цель: Ретроспективный анализ клинического опыта профилактики и лечения утечки спинномозговой жидкости, осложняющей задние спинальные операции. Методы: Мы проанализировали 67 случаев операций на задних отделах позвоночника, выполненных с июля 2008 года по июнь 2009 года, в 7 случаях наблюдалась утечка спинномозговой жидкости: 2 случая повреждения дуры вследствие травмы и 5 случаев повреждения дуры вследствие медицинского происхождения операции. Результаты: После хирургического вмешательства, направленного на укрепление шва утечки, установки трубки для постоянного дренажа, а также разумного применения антибиотиков и поддержания раны в чистоте, все инвагинационные утечки прекратились через 7-14 дней и все были вылечены. Заключение: Интраоперационное хирургическое восстановление, плотное ушивание разреза, установка трубки для постоянного дренажа, наряду с разумным применением антибиотиков и поддержанием раны в чистоте, являются эффективными методами профилактики и лечения утечек спинномозговой жидкости. В последние годы, когда спинальная хирургия стала более распространенной, повреждения твердой и арахноидальной оболочек стали обычным явлением. Неспособность своевременно обнаружить и закрыть дуральную трещину приводит к послеоперационной утечке спинномозговой жидкости, что не только влияет на результат операции, но и может вызвать септический менингит и даже поставить под угрозу жизнь пациента. Это необходимо лечить быстро и эффективно, чтобы способствовать заживлению утечки спинномозговой жидкости. 1. Данные и методы 1.1 Общие данные Обзор 67 случаев операций на задней поверхности позвоночника, выполненных с июля 2008 по июнь 2009 года, с 7 случаями утечки спинномозговой жидкости. Причины возникновения: травма (дуральное повреждение вследствие смещения перелома позвонка) в 2 случаях и дуральное повреждение хирургического медицинского происхождения в 5 случаях. Место возникновения: грудной отдел позвоночника в 4 случаях, поясничный отдел позвоночника в 3 случаях. 1.2 Диагностика утечки спинномозговой жидкости Интраоперационная очевидная дуральная травма или утечка спинномозговой жидкости; инфильтрация послеоперационной повязки, начинающаяся с красной или светло-красной мазни, светло-красная или прозрачная мазь в ране при смене повязки, инфильтрация повязки вскоре после смены повязки. При небольших трещинах, которые трудно обнаружить, можно использовать гемостатическую марлю для герметизации трещины, плотно ушить мышцу, фасцию, подкожную клетчатку и кожу и закрыть дренаж эпидуральным дренажом. При больших дуральных дефектах прямое ушивание часто бывает слишком напряженным и может вызвать циркулярную компрессию хвостатого эквинуса или спинного мозга. Послеоперационное ведение: (1) Разумное положение: Пусть пациент лежит в положении лежа, убрав подушку, приподняв край кровати, держа голову низко, а ноги высоко, чтобы предотвратить или облегчить продолжающуюся утечку спинномозговой жидкости, а также избежать головной боли от гипокраниального давления из-за массивного дренажа спинномозговой жидкости. (2) Местное лечение: держите повязку на разрезе чистой и сухой, наложите соответствующую давящую повязку и работайте строго асептически. (3) Системное лечение: обычное противовоспалительное лечение, использование антибиотиков с высокой концентрацией в спинномозговой жидкости для активной профилактики инфекции; введение определенного количества физраствора для снижения гипокраниального давления; пероральный прием ацетазоламида и других препаратов для снижения секреции спинномозговой жидкости (4) Строгое наблюдение и уход: ежедневный учет дренажного потока и замена дренажных мешков для наблюдения за изменениями состояния. Время экстубации определяется в зависимости от объема дренажного потока, обычно дренажный поток менее 50 мл в течение 2 дней подряд может быть экстубирован, но необходимо исключить такие факторы, как обструкция дренажной трубки, когда дренажная трубка заблокирована, разрез часто имеет больше экссудата, может быть идентифицирован. Для пациентов с большим количеством послеоперационных утечек спинномозговой жидкости экстубация может быть отложена до 7-14 дней в зависимости от состояния пациента, с целью дождаться заживления хирургического разреза, а после экстубации канал утечки спинномозговой жидкости блокируется и утечка спинномозговой жидкости может быть остановлена (5) Большая продолжительность заболевания: следует обратить внимание на профилактику и лечение электролитных нарушений. В 4 случаях разрез зажил в один этап благодаря интраоперационному заполнению и блокированию гемостатической марлей или биопротеиновым гелем. 3 случая зажили за 10-14 дней благодаря поднятию края кровати и умеренному давлению на разрез. В одном из случаев во время дренирования возникли легкая головная боль и тошнота при пониженном внутричерепном давлении, которые исчезли после регидратации, регулировки положения и контроля дренажа. Во всех случаях не было инфекции в разрезе и образования массы в разрезе. (1) Послеоперационная утечка спинномозговой жидкости является распространенным осложнением спинальной хирургии. Дуральная травма включает разрыв арахноидальной мембраны, в результате чего центральная нервная система остается без барьерной защиты твердой мозговой оболочки, а закрытая система циркуляции спинномозговой жидкости связана с внешним миром, что может легко вызвать раневую инфекцию, а в тяжелых случаях — внутричерепную инфекцию, даже угрожающую жизни пациента. Клиницисты должны серьезно относиться к серьезности и риску этого осложнения и применять агрессивный, надежный и разумный подход к лечению, чтобы облегчить закрытие раны и утечки спинномозговой жидкости. В литературе сообщается о частоте возникновения дуральных повреждений в спинальной хирургии, а частота послеоперационной утечки спинномозговой жидкости колеблется от 2,1% до 9,37% [4-6]. Частота послеоперационной утечки спинномозговой жидкости в нашей группе составила 10,4%, что было проанализировано как результат травмы, но в основном из-за интраоперационных усилий по достижению полной декомпрессии и стремления к долгосрочным результатам. (2) С постоянным развитием техники спинальной хирургии все чаще выполняются операции на позвоночнике с высоким риском и сложными позвоночниками, и частота травм жесткого режима также увеличивается. Причины утечки спинномозговой жидкости при операциях на позвоночнике следующие: повреждение твердой мозговой оболочки после перелома или травмы; сильные спайки между оссифицированной задней продольной связкой и твердой мозговой оболочкой (отдельные твердые мозговые оболочки оссифицированы); спайки между выступающим диском или костным излишком и твердой мозговой оболочкой; медицинские факторы, неопытность оператора, небрежная работа или недооценка интраоперационных трудностей. При проведении операций на позвоночнике для эффективной профилактики утечки спинномозговой жидкости необходимо: предоперационная оценка степени спайки между компрессией и твердой мозговой оболочкой; подготовка необходимых инструментов для удаления оссифицированной ligamentum flavum; обеспечение хорошего интраоперационного освещения и полного гемостаза; тщательное разделение спайки между компрессией и твердой мозговой оболочкой перед удалением компрессии; защита обнаженной арахноидальной мембраны при наличии локального дурального дефекта. Связочная оссификация может быть эффективно декомпрессирована путем плавания оссифицированной массы, если это необходимо, без насильственного иссечения. Осторожные манипуляции позволяют эффективно избежать утечки спинномозговой жидкости и добиться хороших результатов операции. (3) Дуральный дефект и наличие давления спинномозговой жидкости являются основными факторами, влияющими на заживление: твердая мозговая оболочка снабжается кровью из сегментарной корешковой артерии, которая направила ветви к твердой мозговой оболочке, прежде чем войти в нервный корешок. В результате твердая мозговая оболочка имеет богатое кровоснабжение и поэтому обладает высокой способностью к самозаживлению. Наличие большого дурального дефекта и давление спинномозговой жидкости являются факторами, влияющими на заживление твердой мозговой оболочки, поэтому при обнаружении дурального разрыва в принципе требуется интраоперационное ушивание. При обнаружении большого дурального дефекта, чтобы избежать окружной компрессии нерва, вызванной принудительным ушиванием, можно отсечь кусок фасции, немного превышающий размер дефекта, у подвздошной кости и уложить его на дуральную поверхность дефекта, или некоторые операторы предлагают отсечь блок поясничной дорсальной фасции, чтобы закрыть дефект, а затем покрыть его лоскутом крестцово-спинной мышцы. Это может обеспечить лучшую мягкотканную среду для местных спаек и ускорить заживление твердой мозговой оболочки. В последнее время для устранения дефекта также предлагается использовать искусственную твердую мозговую оболочку. Нормальное давление спинномозговой жидкости в положении лежа обычно составляет 70-180 ммH2O. При принятии положения «голова высоко, ноги низко» местное давление спинномозговой жидкости может быть значительно снижено, вплоть до 0 или отрицательного давления, что способствует восстановлению и склеиванию дурального дефекта. Поэтому пациентам с послеоперационной утечкой спинномозговой жидкости следует поддерживать более высокое и низкое положение головы для ускорения заживления дурального дефекта.