Проведение шлифовки коленного сустава можно разделить на несколько этапов: предоперационная подготовка, интраоперационная техника, послеоперационное лечение и реабилитация, которые мы также обсуждаем в таком порядке. Во избежание повторений мы рекомендуем читателю ознакомиться с литературой по эндопротезированию тазобедренного сустава.
Хотя существуют различные методы фиксации коленного протеза, в этой статье я рекомендую цементный метод фиксации.
Предоперационное планирование
Различные диагнозы
Когда пациент жалуется на боль после тотального эндопротезирования коленного сустава, хирург должен определить причину боли, будь то кость, имплантат, периартикулярные мягкие ткани, перипротезный нерв или другие региональные нарушения.
Боль, вызванная внутренней фиксацией и костью, обычно связана с расшатыванием одного из них или обоих, при этом не рестриктивные протезы часто вызывают боль в большеберцовой кости, а протезы с задней стабилизацией — в бедренной. Расшатывание нецементированных протезов включает в себя нарушение биомеханической фиксации и вторичное расшатывание; бессимптомное расшатывание протеза встречается реже. Даже при биомеханической фиксации пациенты с нецементируемыми полуограниченными протезами коленного сустава с медуллярными стержнями могут испытывать боль, но это происходит не так часто, как при нецементируемом тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Отказ протезов без ограничений связан не с расшатыванием, а скорее со слабостью связок и/или их перегрузкой, вызывающей боль в этой области.
При пателлофеморальном протезировании боль в этой области чаще всего является признаком расшатывания или перелома протеза надколенника; при непателлофеморальном протезировании причиной боли может быть артрит. Однако даже при наличии рентгенологических изменений боль обычно отсутствует или очень слабая. Боль также может возникать в тех случаях, когда пателлофеморальная поверхность не была очищена и восстановлена. Другими причинами боли являются конструкция протеза и несоответствие имплантированного протеза. Относительное переднее смещение пателлофеморального сустава или переднее смещение оси сгибания может вызывать боль при латеральном движении надколенника.
Хотя боль может вызывать аномальное давление на кость и напряжение мягких тканей, подвывих бедренного и большеберцового протезов в основном вызывает сенсорную нестабильность. Подвывих может быть вызван различными факторами, включая.
-Недостаточная прочность связок и капсулы сустава после имплантации неограничивающего протеза.
-Недостаточная прочность восстановленной капсулы сустава, боковых коллатеральных связок и периартикулярных мышц или дефект материала для имплантации полуограниченного тотального протеза коленного сустава
-дефектный материал после имплантации полностью ограниченного протеза.
Переломы бедренной или большеберцовой кости в задних стабилизированных протезах, обычно вблизи конца бедренной ножки; переломы частей металлических протезов, таких как ножки, мыщелковые протезы и суставные сочленения, могут быть источником боли, вызванной костью и протезом.
Боль, связанная с изменениями мягких тканей, может быть результатом рубцов, фасциальных разрывов или теносиновита; неправильная техника подгонки или имплантация недостаточно стабильных протезов, вызывающих чрезмерное напряжение слабых мышц, может привести к нефизиологическому давлению и, следовательно, к боли.
Гетеротопическая оссификация также может возникать, но редко; симптомы, похожие на рефлекс симпатической дистрофии (посттравматическая рефлекторная атрофия Судека), могут возникать после тотального эндопротезирования коленного сустава.
Местные изменения периферических нервов являются одной из нескольких основных причин боли; инфрапателлярная ветвь подкожного нерва (или передняя ветвь кожного нерва бедра, реже) может быть разорвана во время предыдущей операции и образовать неврому; или периферический нерв может быть зажат рубцами после предыдущей операции. Это может нарушить чувствительность в передней и инфрапателлярной областях и сопровождаться положительным знаком Тинеля. Боль уменьшается с помощью местной анестезии в болезненной области и может также возникать при повреждении общего малоберцового нерва.
Боль из других частей тела, особенно при проксимальных нарушениях в туловище, может влиять на коленный сустав. Иногда боль вызвана артритом тазобедренного сустава или неудачной операцией по замене тазобедренного сустава. Болезненные симптомы, возникающие при замене тазобедренного сустава, также могут быть связаны с крестцово-подвздошным суставом и поясничным отделом позвоночника, а нервы, питающие кожу через тазобедренный сустав и чувствительность в плоскостях ниже колена, могли быть повреждены во время предыдущей операции на тазобедренном суставе, что вызывает боль в колене. Сюда входят бедренный нерв и его ветви, подкожный нерв, foramen occulta и крестцовый нерв.
Каждый коленный хирург сталкивается с трудностями коленного сустава, которые проявляются в виде постоянной боли, которую трудно описать и трудно локализовать, как для пациента, так и для терапевта. Такая боль может присутствовать до первой операции, сохраняться после операции и ревизии, или даже сохраняться после того, как сустав застыл. У таких пациентов часто наблюдаются психосоматические отклонения. Коленный сустав более подвержен психосоматическим проблемам, чем тазобедренный. Однако объективные доказательства этого подозрения найти трудно, и этот предположительный диагноз подходит только для пациентов, у которых нет твердого заключения.
Как и в случае с бедром, инфекции перипротеза могут быть острыми или хроническими. При хронических инфекциях боль может быть атипичной или вообще отсутствовать, а другие признаки, характерные для инфекции, могут отсутствовать.
Основные причины ревизии тотального эндопротезирования коленного сустава включают.
-Асептическое расшатывание одного или обоих протезов.
-полувывих или нестабильность между бедренной и большеберцовой костями.
-деформация.
-нормально повышенное трение и пластическая деформация после установки полиэтилена, которая обычно является следствием чрезмерной нагрузки после подвывиха или деформации и обычно возникает, когда несущая поверхность слишком мала, особенно при несоответствии суставных поверхностей
-усталостные разрушения металлических компонентов
-переломы бедренной и большеберцовой костей, которые не подходят для внутренней фиксации
-боль в пателлофеморальном суставе вследствие переднего смещения пателлофеморального сустава (независимо от того, заменена ли коленная чашечка, частично или полностью)
-ограничение подвижности конечности, которое нельзя снять массажем и которое может быть устранено только с помощью второй остеотомии большеберцовой кости
-возмущение пациента при гиперэкстензии колена
перипротезные инфекции, которые невозможно контролировать с помощью ирригации и которые требуют первичной или вторичной ревизии для замены протеза.
Ревизии, которые не включают протезирование, являются.
-вторая гемипельвэктомия или полная резекция надколенника
-Операции, не требующие замены надколенника после замены протеза, такие как остеотомия, сверление, шлифовка хряща.
-релаксация латеральной опорной ленты надколенника.
- ручная разблокировка.
-реэксцизия бурсы; (механизм синдрома надколенника и его хирургическое устранение)
-удаление инфрапателлярной невромы с сохранением других нервов
-удаление гетеротопической оссификации
-замена сломанного компонента протеза
-Установка промывного устройства для попытки борьбы с острой перипротезной инфекцией или для борьбы с сепсисом.
Оценка лабораторных исследований, контроль препаратов крови, радиологическая оценка
В дополнение к стандартным предоперационным исследованиям при тотальной ревизии коленного сустава требуется проведение биологической микроскопии, контроль препаратов крови и некоторые радиологические исследования.
Артроскопия важна перед первой тотальной артропластикой коленного сустава, чтобы определить, есть ли показания для замены или остеотомии и необходимость ревизии. Артроскопия не играет большой роли при ревизии тотального эндопротезирования коленного сустава, и в большинстве случаев биопсию целесообразно брать в тех случаях, когда подозревается перипротезная инфекция, а артроцентез не вызывает сомнений.