Оценка потери костной ткани при реконтурировании коленного сустава основывается на результатах рентгенографии и на том, что видно во время ревизионной операции. Принципы лечения варьируются в зависимости от критериев стадирования. Гросс классифицирует потерю костной ткани как содержащуюся или несодержащуюся, при этом в первом случае не затрагивается кортикальная оболочка и небольшие дефекты лечатся только костным цементом или с помощью винтов; во втором случае требуется восстановление с помощью гомогенной гранулированной костной пластики в зависимости от расположения и размера потери кости, а в третьем — с помощью структурной костной пластики или различных индивидуальных укреплений (иллюстрация). При ограниченной потере кости, например, при одностороннем тибиальном плато или одном мыщелке бедра, можно использовать костную пластику или регулируемые клинья. При больших потерях большеберцовой кости для реконструкции можно использовать традиционные ревизионные системы, такие как толстые полиэтиленовые накладки и компрессионные пластины. При дефектах более 40 мм требуется структурная костная пластика или реконструкция протеза по индивидуальному заказу. При дефектах бедренной кости размером более 10 мм требуется костная пластика. Исследовательский ортопедический институт Андерсона (AORl) провел типологию на основе фронтальных и боковых рентгеновских снимков колена, со следующими критериями типологии и принципами лечения для каждого типа: Тип 1 (F1 и T1, без вовлечения кости мыщелка ножки), небольшой дефект кости, не угрожающий стабильности ревизионного протеза. Рентгеновский снимок показывает отсутствие проседания протеза, отсутствие остеолиза под протезом, нормальный контур бедра и линия сустава, протез большеберцовой кости на головке малоберцовой кости и неповрежденный мыщелок ножки. выше. Лечение не требует костного цемента, укрепления или вмешательства структурного имплантата, но если интраоперационное удаление протеза вызывает небольшой дефект отменной кости, требуется лечение костным цементом или костным трансплантатом. Тип 2 (F2 и T2, потеря кости с участием сухого мыщелкового конца), потеря кости на сухом мыщелковом конце. Она часто возникает на одном мыщелке бедренной кости или (и) большеберцовом плато и проявляется рентгенографическими признаками возвышения по линии сустава, размытостью профиля мыщелка бедренной кости и снижением плотности большеберцовой кости с протезом большеберцовой кости на уровне или ниже уровня головки малоберцовой кости. Для восстановления нормального уровня линии сустава требуется костный цемент, армирование и костная пластика. Ревизионный протез с ножкой и арматурой предпочтительнее для снятия напряжения на границе кость-имплантат и может быть дополнен костным цементом, аутогенными или гомотрансплантатами. В случаях потери кости с гранулемой, вялой костью или краевыми остеосклеротическими поражениями, ревизия требует дебридинга до жизнеспособной отменной кости, иссечения некротической или склеротической кости, сохранения отменной кости для цемента или костной пластики, где это возможно, и укрепления для обеспечения 50% контакта с основной костью, чтобы избежать проседания протеза. Тип 3 (F3 и T3, сегментарная потеря сухого мыщелкового конца), когда потеря кости включает мыщелок бедра или (и) часть тибиального плато и может сопровождаться двусторонней авульсией коллатеральной или пателлярной связок. На рентгенограмме видно перемещение бедренного имплантата на супракондилярный уровень, перемещение или проседание тибиального протеза и потеря мыщелковой линии. Часто это связано с тяжелым остеолизом, медицинскими потерями из-за многочисленных ревизий и шарнирными надкондилярными переломами протезов. Для заполнения требуется арматура толщиной более 1 см или идентичный костный имплантат, а также подходящий протезный фиксирующий имплантат для замещения утраченной кости и/или нестабильной связки. Нью-Йоркская больница специальной хирургии (HSS) классифицирует потерю кости на следующие 5 типов: 1. Капсульная потеря кости, которая часто возникает при использовании костного цемента для скрепления протеза, костный цемент проникает в окружающую кость и распределяется в капсуле, при удалении протеза костный цемент удаляется вместе с окружающей костью, образуя капсульную потерю кости; очаговый остеолиз или гранулема, растущая в кость, может вызвать очаговую потерю кости, которая может срастись в полость. Потеря костной ткани может быть заполнена костным цементом, интраоперационно удаленной костью или аутологичной костью, со смесью аутологичной и гомогенной кости для больших участков. 2. потеря костной ткани на плато или мыщелке, обычно вызванная асимметричной перегрузкой на основе плохого выравнивания сустава, клиновидной потерей большеберцовой кости или разрушением дистального отдела бедренной кости. При инклюзионной потере можно использовать аутогенные или гомогенные гранулированные костные трансплантаты, при этом подбирается протез на ножке для передачи нагрузки давления через потерянную область в костномозговую полость; при невклюзионной потере можно подобрать клиновидное укрепление соответствующего размера и, при необходимости, использовать гомогенный костный трансплантат. 3. потеря костной ткани в форме центральной полости обычно наблюдается как туннелеобразная потеря костной ткани после удаления протеза со стержнем. Кортикальный край не поврежден. Гранулированная кость и/или коинтегрированная кость могут быть использованы для укрепления контакта между ревизионным протезом и принимающей костью, с дополнительным укреплением для комбинированной клиновидной потери. 4. Перфорация и перелом часто встречаются при множественных ревизиях, когда удаление протеза на слабой костной основе приводит к перфорации или перелому дистального отдела бедренной кости или верхней части большеберцовой кости. В случае перфорации следует выбрать протез на длинном стержне, верхушка которого должна превышать перфорацию более чем на 3 см; при тяжелых переломах для сохранения нормальной формы и положения кости требуется внутренняя фиксация, а для передачи нагрузки давления на перелом выбирается протез на стержне в сочетании с аутогенными или гомогенными костными имплантатами для укрепления перфорации и заживления перелома. 5. Сегментарная потеря кости распространена из-за многочисленных ревизий, вызывающих повреждение сосудов, что приводит к ишемической потере большого куска кости; дальнейшая ишемия кости, вызванная надкондилярным переломом бедренной кости после ТКА, что приводит к разрушению большого куска кости и плохому выравниванию. Необходим тот же костный имплантат, индивидуальное или регулируемое вмешательство на имплантате; если в сочетании с потерей поддерживающих связок, для восстановления стабильности сустава требуется ограничительный имплантат или шарнирное устройство. Костные дефекты чрезвычайно часто встречаются при ревизии коленного сустава, и даже однокондилярные замены иногда сопровождаются асимметричными костными дефектами. Чтобы избежать непредвиденных проблем во время операции, важно заранее хорошо подготовить колено. Хирург должен обеспечить наличие в свободном доступе разнообразных материалов, включая распорки различной формы, аллотрансплантат кости, утолщенные модули, специальные протезы и т.д. (i) Костный цемент: часто используется в сочетании с костной пластикой, укреплением и протезами. Костный цемент сам по себе ограничен при потере кости менее 5 мм в высоту и может быть дополнен сетками или винтами; при потере кости более 5 мм в высоту или при вовлечении более половины большеберцового плато с каждой стороны, неконсервированная природа костного цемента не позволяет эффективно давить на него, что затрудняет слияние костного цемента с интерфейсом кости-хозяина, при этом остеопоротические линии на интерфейсе появляются на рентгеновских снимках в раннем послеоперационном периоде. Риттер сравнил применение только костного цемента с применением сетки или винта и не обнаружил существенной разницы, при этом частота остеопоротических линий составила 23%. (ii) Армирование: Существует два типа армирования: комбинированное и индивидуальное, интегрированное с протезом. Арматура, изготовленная на заказ, имеет такие преимущества, как хорошая прочность, меньшая восприимчивость к расшатыванию и образование меньшего количества частиц износа, однако точность предоперационной оценки строго обязательна. Кость необходимо удалить до уровня основания потери кости, чтобы имплантат плотно соприкасался с обоими мыщелками для восстановления нормального уровня суставной линии. Ревизия ограничена доступностью широкого спектра протезов. С развитием регулируемых комбинированных жесткостей уменьшилось использование жесткостей, изготавливаемых на заказ. Регулируемые ребра жесткости доступны в диапазоне толщин, и правильный размер и форма могут быть использованы для восстановления линии и стабильности сустава толщиной до 16 мм и могут быть увеличены с помощью склеивания костного цемента для восполнения сильной потери кости. Денхам был первым, кто использовал полиэтиленовые клиновидные ребра жесткости для успешного восполнения потери околосуставной кости, избегая необходимости удаления здоровой кости в непосредственной близости от сустава. Небольшие передние дефекты в дистальном отделе бедренной кости можно заполнить костным цементом; дистальные и задние дефекты — армированием. Выберите протез соответствующего размера и толщины. Обычно достаточно 5 мм сзади, но иногда может потребоваться 10 мм дистальнее. Необходимую толщину следует определять в зависимости от сгибания и разгибания коленного сустава, при этом линия сустава должна оставаться постоянной. (iii) Костная пластика: Два основных клинических применения — аутогенная и гомогенная костная пластика. Аутологичная кость обладает остеогенными, остеобластическими, остеоиндуктивными и остеоопосредованными свойствами, поэтому она быстро срастается после имплантации, нелегко резорбируется, не распространяет заболевания и не имеет иммуногенного отторжения. Источником кости может быть интраоперационно резецированная кость или аутологичный объем подвздошной кости. Однако объем костной ткани невелик, а забор подвздошной кости сопряжен с определенными осложнениями. С созданием банка костной ткани аутологичная костная пластика постепенно стала дополнением. Само по себе его применение ограничено небольшой потерей кости, при большой потере кости его необходимо использовать в сочетании с гомотрансплантатом кости. Кость гомотрансплантата не ограничена в объеме кости и может быть вырезана в различных формах для достижения сращения с трансплантатом путем ползучего замещения кости хозяина. Однако гомотрансплантат кости является только остеопосредованным и может быть резорбирован во время реваскуляризации места имплантации, при условии иммунного отторжения, реакции на механическое напряжение, стабильности контакта между имплантатом и принимающей костью и выбора устройства внутренней фиксации. Во время срастания кости имплантата с костью пациента трансплантат становится хрупким и подвержен перелому или разрушению, что приводит к нарушению целостности сустава. Помимо перелома, послеоперационные осложнения могут включать инфекцию, несращение интерфейса, остеолиз и вывих сустава. К факторам риска относятся плохое общее состояние пациента, очаги инфекции в дистальном отделе, локализованные абсцессы кожи, многократные ревизии, инфекция до ревизии, крупносегментная костная пластика, длительные и сложные процедуры. Однородные костные трансплантаты включают мелкие чешуйчатые костные трансплантаты и крупные структурные костные трансплантаты. Источником кости чаще всего служит головка бедренной кости, удаляемая во время ТЭЛА у пациентов с дегенеративным артритом, которая сохраняет 75% своей прочности, несмотря на то, что часто бывает у пожилых людей; при большой потере кости в результате множественных ревизий, несвязанных надкондилярных переломов бедренной кости, прогрессирующего остеолитического избытка и в других случаях, требующих полной сегментарной костной пластики, кость может быть взята у трупа, заморожена и стерилизована для использования. Только гранулированная костная пластика применяется только при локальной потере костной ткани и в тех случаях, когда ревизионный протез имеет адекватную костную опору. Его преимущество заключается в более быстром и полном сращении и меньшем количестве осложнений по сравнению с крупными структурными костными трансплантатами. Большие структурные гомотрансплантаты могут заполнить широкий диапазон потери кости, в основном в случаях, когда мыщелок бедренной кости не может быть заполнен укреплением (дистальный или задний около 1 см), когда большеберцовое плато имеет одностороннюю потерю кости более 2 см или когда двусторонняя потеря кости не может быть заполнена укреплением и толстыми полиэтиленовыми имплантатами). Во время процесса костной пластики, если структурный костный трансплантат не полностью прилегает к кости-хозяину, несмотря на его форму, он может быть дополнен небольшими кусочками аллотрансплантата или аутогенного костного трансплантата для облегчения тесного контакта и сращения структурной кости с костью-хозяином. Однако такое сращение является неполным и требует дополнения костным цементом, армированием, пластинчатыми имплантатами, винтами, пластинами, проволокой и протезами на ножках для фиксации структурного костного трансплантата, среди которых особенно важны протезы на ножках. Успех костной пластики зависит от своевременного сращения костной ткани и трансплантата и способности выдерживать нагрузку тела без переломов и боли после трансплантации. В ряде отчетов было показано, что можно достичь полного сращения гранулированной кости. Повышается плотность костной ткани, значительно улучшается выравнивание сустава, стабильность и боль; при использовании крупноструктурного костного трансплантата стабильность колена, функция и боль значительно облегчаются. Выбор ревизионного протеза при лечении потери костной ткани В принципе, при лечении потери костной ткани выбирается менее ограничивающий и более стабильный протез. При потере костной ткани AORI типа l можно использовать оригинальный или прототипный протез; для AORI типа 2 и 3 требуется протез на ножке: при сильной потере костной ткани использование постстабильного протеза не подходит, можно выбрать ограничительный протез с поворотом внутрь и наружу; для тех, у кого есть дефекты связок, необходимо выбрать индивидуальный или шарнирный протез. Протезы с ограничением внутреннего и внешнего вращения и вращающиеся шарнирные протезы могут увеличить напряжение на границе раздела между костью-хозяином и трансплантатом и способствовать сращению на границе раздела. Протезы на ножках классифицируются как индивидуальные или регулируемые в зависимости от характера ножки. Диаметр и длина ножки тесно связаны со стабильностью фиксированного трансплантата, при хорошем качестве культи можно использовать ножки короткой или средней длины. Ограничительные и шарнирные протезы «внутрь» и «наружу» требуют ножки средней или большей длины для поддержания хорошей стабильности. Изготовленные на заказ стержни, как правило, доступны только в 1 или 2 диаметрах и длиной 50-120 мм. Когда требуется большая костная пластика или сегментарная костная пластика, изготовленные на заказ стержни не могут удовлетворить требованиям. Протезы с регулируемым стержнем доступны в различных вариантах длины и диаметра. Подходящая длина и диаметр снижают нагрузку давления на границе трансплантата и протеза, помещаются в костномозговую полость без необходимости использования костного цемента, а фиксация давлением увеличивает нагрузку давления на границе трансплантата и основной кости для облегчения сращения. Цементирование или фиксация под давлением зависит от характера ножки, а также от качества кости, поддерживающей протез, и степени выравнивания протеза. Если костномозговая полость разветвлена или эпифиз переломан и деформирован, фиксация под давлением может привести к плохому выравниванию сустава, поэтому для создания защиты от напряжения нижнего мыщелкового конца протеза требуется фиксация костным цементом. Кроме того, опыт хирурга является важным фактором при выборе ревизионного протеза.