Непрорвавшиеся внутричерепные аневризмы (НВА)
Аневризма) — это аномальная выпуклость, образующаяся в стенке внутричерепной артерии, чаще всего в месте бифуркации. Разрыв внутричерепных аневризм является основной причиной спонтанного субарахноидального кровоизлияния и характеризуется высоким уровнем смертности и инвалидности. Согласно результатам последнего японского когортного исследования, летальность может достигать 35%, а частота умеренной и тяжелой (по классификации Hunt & Hess от 3 до 5) инвалидности — 29%. В результате в последние годы исследования факторов разрыва неразорвавшихся аневризм участились и постепенно перешли на молекулярно-биологический уровень. Ху Пэн, отделение нейрохирургии, больница Сюаньву, Столичный медицинский университет I. Эпидемиологические особенности ненарушенных аневризм: Наиболее представительным исследованием по эпидемиологии внутричерепных ненарушенных аневризм является систематическая оценка эпидемиологии внутричерепных ненарушенных аневризм, опубликованная Monique H M Vlak в журнале Lancet Neurol в 2011 году. В их исследование было включено 68 исследований, в том числе четыре исследования типа «случай-контроль» и 63 кросс-секционных исследования, а также одно комбинированное кросс-секционное и аутопсийное исследование. 68 исследований включали 83 популяции, 94 912 пациентов и 1 450 неразорвавшихся аневризм. Общая популяционная заболеваемость аневризмами по всем исследованиям составила 2,8%, с 95% доверительным интервалом 2,0-3,9. Заболеваемость аневризмами колебалась в пределах 0-41,8%. Было подсчитано, что если средний возраст населения составляет 50 лет и 50% населения — мужчины, то частота аневризм в популяции составит 3,2% (1,9-5,2). В исследовании также анализировались факторы риска высокой частоты внутричерепных аневризм, включая поликистоз почек, семейный анамнез, по крайней мере, двух человек в первом поколении с внутричерепной аневризмой или субарахноидальным кровоизлиянием. Однако атеросклероз и аневризмы гипофиза не являются факторами, обусловливающими высокую частоту возникновения невзорвавшихся внутричерепных аневризм. По сравнению с мужской популяцией, в женской популяции частота аневризмы была выше, а скорректированный по возрасту риск составил 1,61 (1,02-2,54). При учете возраста частота аневризм у женщин составляет 1,1 (0,6-1,8) по сравнению с мужчинами для тех, кто моложе или равен 50 годам, но для тех, кто старше 50 лет, этот показатель становится 2,2 (1,3-3,6). Что касается региональных различий в заболеваемости аневризмами, то в Японии, Китае, Финляндии, Великобритании, Италии, Германии и Новой Зеландии различий по сравнению с США нет. II. Естественная история ненарушенных внутричерепных аневризм Было проведено три знаковых исследования естественной истории ненарушенных внутричерепных аневризм. Первым исследованием было всемирное многоцентровое исследование, опубликованное ISUIA в журнале NEJM в 1998 году и охватившее 53 центра в Европе и Северной Америке. В исследовании использовался подход ретроспективного когортного исследования для анализа регрессии включенных пациентов. Он пришел к выводу, что при ненарушенных внутричерепных аневризмах диаметром менее 10 мм без предшествующей истории субарахноидального кровоизлияния риск кровоизлияния крайне низок — менее 0,05 в год. Однако для неразорвавшихся внутричерепных аневризм диаметром менее 10 мм с предшествующим субарахноидальным кровоизлиянием в анамнезе риск разрыва увеличивался в 11 раз. С момента публикации статья подверглась критике. Основные вопросы касались методологии дизайна исследования, критериев включения пациентов и высокой избирательной предвзятости исследования. В ответ на это группа опубликовала данные своего проспективного когортного исследования в журнале «Ланцет» в 2003 году. Проблемы данного исследования заключались в следующем: 1. Все пациенты, включенные в исследование с неразорвавшейся аневризмой, были разделены на две основные группы: хирургическую группу (открытое пережатие) и неоперативную группу. Критерии для проведения операции в этой группе не были едиными и основывались на независимом суждении каждого центра. Это привело к созданию селективной группы по изучению естественной истории болезни. Это также видно при сравнении анализа пациентов в двух группах, где в неоперированной группе преобладают аневризмы 2-7 мм. Число оперированных пациентов почти на 40% превышало число неоперированных, что подтверждает высокую селективность неоперированной группы.2 Неоперированная группа, использованная для анализа естественной истории, была разделена на группу 1 (без истории кровоизлияния) и группу 2 (история кровоизлияния) в зависимости от наличия или отсутствия в прошлом субарахноидального кровоизлияния. В группу 2 вошли пациенты, которые, возможно, ранее подвергались пережатию или эмболизации очага, вызвавшего субарахноидальное кровоизлияние. Существует также возможность лечения ответственного поражения вместе с другими неразорвавшимися аневризмами. Поэтому существует также избирательное отношение к пациентам из группы 2. Был сделан вывод о том, что неразорвавшиеся аневризмы менее 7 мм в передней циркуляции без истории субарахноидального кровоизлияния имеют очень низкую частоту кровоизлияний (0 в этой группе). Из-за избирательной предвзятости этого исследования его внешняя валидность нарушена. Японские наблюдатели, участвовавшие в исследовании 2012 Unruptured Aneurysm Study, опубликовали свои результаты в журнале NEJM. Исследование представляло собой проспективное многоцентровое когортное исследование. В исследование были включены пациенты в возрасте 20 лет и старше с неразорвавшимися аневризмами. Первоначально в исследование было включено 6 697 неразорвавшихся аневризм, и по мере продвижения исследования 3 050 из этих аневризм были последовательно подвергнуты хирургическому лечению до их разрыва. Был сделан вывод, что общий годовой риск разрыва аневризмы составляет 0,95%; годовой риск разрыва для неразорвавшихся аневризм диаметром 3-4 мм составляет 0,36%, причем риск разрыва увеличивается с увеличением диаметра, а отношение рисков для каждой группы, используя группу 3-4 мм в качестве контрольного значения, составляет: 5-6 мм: 1,13; 7-9 мм: 3,35; 10-24 мм: 9,09; ≥25 мм: 76,26. ≥Независимыми факторами риска разрыва неразорвавшихся аневризм являются: диаметр аневризмы больше или равен 7 мм, передние и задние сообщающиеся аневризмы, а также наличие небольшого карункула в стенке аневризмы. Женщины и гипертония повышали риск разрыва аневризмы, а гиперлипидемия снижала риск разрыва аневризмы, но не соответствовала критериям статистической значимости. История предыдущего субарахноидального кровоизлияния, предыдущее и текущее курение, семейная история субарахноидального кровоизлияния и множественные аневризмы существенно не повышали риск разрыва аневризмы. В исследование не включались неразорвавшиеся аневризмы сегмента кавернозного синуса внутренней сонной артерии, а также тромбированные и веретенообразные аневризмы. Поэтому он является более точным, чем предыдущие исследования. Однако в этом исследовании также имела место избирательная предвзятость. В основном это было связано с: (1) тем, что некоторые пациенты не были включены в исследование по неизвестным причинам; (2) тем, что почти половина пациентов перенесла операцию во время исследования, и эти пациенты могли подвергаться более высокому риску разрыва; (3) тем, что 40% пациентов в исследуемой популяции были старше 70 лет, что повлияло на внешнюю достоверность результатов; и (4) тем, что не была собрана информация о гипертонии и истории курения, что сделало исследование несовершенным с точки зрения этих факторов. Исследование было небезупречным из-за этих факторов. В итоге, истинное и точное исследование естественной истории не могло быть завершено из-за этических проблем. Из приведенных выше данных можно получить лишь тенденцию и подсказку, которая послужит вдохновением для будущих фундаментальных исследований. В настоящее время факторами риска разрыва ненарушенных аневризм считаются аневризмы диаметром более 7 мм, аневризмы, расположенные в передней и задней пробках, наличие небольшого карункула в аневризме, история предыдущего субарахноидального кровоизлияния и история неконтролируемой или плохо контролируемой гипертензии.