Цель исследования — обобщить влияние стратегии лечения, хирургического доступа и интраоперационного управления ситуацией на результаты микрохирургического лечения внутричерепных аневризм. Методы С июля 1996 г. по июнь 2004 г. микрохирургическое лечение 47 пациентов с внутричерепными аневризмами проводилось с использованием различных хирургических доступов и методов лечения аневризм. Результаты В 38 случаях наблюдалось хорошее послеоперационное восстановление, в 3 случаях — смерть, в 2 случаях — гемиплегия, в 1 случае — монокулярная слепота, в 1 случае — паралич двигательного нерва, в 1 случае — рецидив аневризмы и в 1 случае — заворот аневризмы без симптоматического улучшения. Заключение Принятие разумной стратегии хирургического лечения и хирургического доступа, правильное разрешение различных ситуаций во время операции и тщательное обследование после клипирования аневризмы являются основными гарантиями достижения хорошего терапевтического эффекта микрохирургического лечения аневризмы. До настоящего времени микрохирургия остается наиболее надежным методом клипирования внутричерепных аневризм. С марта 1996 г. по июнь 2004 г. в наше отделение поступило 52 случая внутричерепных аневризм, из них в 47 случаях была выполнена микрохирургическая операция краниотомия, в том числе в 43 случаях — пережатие аневризмы, в 2 случаях — заворот аневризмы и в 2 случаях — пережатие несущей аневризму артерии, причем в 90% случаев была выполнена краниотомия. В 38 случаях пациенты выздоровели после операции, в 3 случаях умерли, в 2 случаях развилась гемиплегия, в 1 случае — монокулярная слепота, в 1 случае — паралич двигательного нерва, в 1 случае — рецидив аневризмы и в 1 случае — заворот аневризмы без улучшения симптомов после операции. 1, Объекты и методы 1.1, Общие сведения В данной группе было 47 больных, 29 мужчин и 18 женщин, в возрасте от 21 до 65 лет, средний возраст 53,3 года. 1.2, Симптомы и признаки 46 пациентов поступили с субарахноидальным кровоизлиянием, из них 2 — со вторым кровоизлиянием. 1 пациент обратился за консультацией по поводу головной боли и головокружения в течение 3 месяцев, при этом на КТ черепа была обнаружена тень высокой плотности в области седла. В одном случае после начала заболевания наблюдалась стойкая кома, в 14 случаях — преходящее нарушение сознания. У всех пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием отмечались головная боль, боль в шее и шейный анкилоз различной степени выраженности, а у 22 пациентов — паралич одной стороны мотонейрального нерва. Согласно классификации Hunt-Hess, в 44 случаях наблюдалась I-II степень и в 1 случае — IV степень. 1.3 Визуализационное исследование: всем 46 пациентам с субарахноидальным кровоизлиянием была выполнена КТ черепа в течение 24 часов от начала заболевания, у всех выявлена различная степень скопления крови в мозговых бассейнах, из них в 8 случаях — внутримозговое скопление крови, в 6 случаях — внутримозговые мелкие гематомы; в 1 случае без субарахноидального кровоизлияния, который обращался к врачу в течение 3 месяцев по поводу головной боли и головокружения, при КТ черепа были выявлены высокоплотные пунктационные кальцифицированные тени в области седла. Всем пациентам была выполнена канюляция бедренной артерии, дигитальная субтракция и ангиография всего головного мозга. Было выявлено 23 случая односторонней аневризмы внутренней сонной артерии и задней коммуникационной артерии, 1 случай двусторонней аневризмы внутренней сонной артерии и задней коммуникационной артерии, 6 случаев терминальной аневризмы внутренней сонной артерии, 1 случай аневризмы глазной артерии, 5 случаев аневризмы передней коммуникационной артерии, 4 случая аневризмы передней мозговой артерии (1 случай аневризмы сегмента A1, 3 случая аневризмы перикаллозальной артерии), 4 случая аневризмы бифуркации средней мозговой артерии и 2 случая аневризмы сегмента P2 задней мозговой артерии. 1.4 Сроки проведения ангиографии и хирургического лечения 31 пациент поступил в стационар в течение 24 часов от начала заболевания, из них 1 пациент был ангиографирован и прооперирован в течение 24 часов, 3 пациента были ангиографированы и прооперированы в течение 72 часов. Двадцать семь пациентов поступили в стационар в течение одной недели от начала заболевания. Остальным пациентам визуализация и операция были выполнены в течение 7-14 дней от начала заболевания. 1.5 Хирургический доступ Все аневризмы задней коммуникационной артерии, терминальные аневризмы внутренней сонной артерии, аневризмы средней мозговой артерии, аневризмы глазных артерий и одна аневризма передней коммуникационной артерии были оперированы крыловидным доступом; восемь аневризм передней коммуникационной артерии и аневризм передней мозговой артерии были лечены с помощью лобной краниотомии и подхода через срединную щель; две аневризмы задней мозговой артерии сегмента P2 были лечены с помощью подхода через fundus temporaris. 1.6 Лечение аневризм 37 случаев аневризм были успешно зажаты, 8 случаев аневризм разорвались во время воздействия и разделения, из них 6 случаев аневризм были окончательно зажаты, 1 случай заворота аневризмы и 1 случай зажима несущей аневризму артерии; 1 случай аневризмы, которую не удалось надежно зажать, только 1 случай заворота аневризмы, и 1 случай зажима только несущей аневризму артерии. 2. Результаты Среди 47 случаев хирургического лечения аневризмы во всей группе было 38 случаев с хорошим послеоперационным восстановлением, 3 случая смерти, 2 случая гемиплегии, 1 случай монокулярной слепоты, 1 случай паралича двигательного нерва, 1 случай повторного разрыва аневризмы и 1 случай отсутствия улучшения симптомов после операции пережатия аневризмы. В 37 случаях аневризма была успешно пережата, в 35 случаях наблюдалось хорошее послеоперационное восстановление. 1 случай гигантской терминальной аневризмы внутренней сонной артерии был надежно пережат во время операции, но из-за опасения недостаточной силы зажима аневризмы аневризма была обмотана мышцами и ЭК-церкалиями, и у пациента наблюдалось постепенное снижение ипсилатерального зрения в течение более чем двух месяцев после операции, и в конечном итоге он ослеп на один глаз. Через три месяца после операции была проведена повторная ангиография, аневризма исчезла, система внутренней сонной артерии была гладкой, ипсилатеральная глазная артерия была видна; в одном случае аневризма передней мозговой артерии сегмента A1 класса Хант-Хесс Ⅳ была успешно клипирована в ходе экстренной операции, но во время операции наблюдался очевидный отек мозга и повышение внутричерепного давления, и хотя она была декомпрессирована с помощью дебридментного лоскута и послеоперационного лечения, по-прежнему наблюдались сильные спазмы артерий и инфаркты мозга, что привело к гемиплегии; в одном случае арахноидальная артерия в той же области была вновь обнаружена на девятый день после операции, и пациент был слеп на один глаз. Повторно возникло субарахноидальное кровоизлияние в том же месте, рассматривался вопрос о наличии неполного пережатия аневризмы, но семья отказалась от повторной операции и была автоматически выписана из больницы. В 6 случаях произошел разрыв аневризмы при обнажении или разделении аневризмы, но аневризма была окончательно зажата, из них в 2 случаях развилась ишемия и отек головного мозга, а в одном — остановка дыхания и сердца. Все 3 случая умерли в течение 10 дней после операции из-за недостаточности ствола мозга, а остальные 3 случая хорошо восстановились после послеоперационного лечения. В одном случае в связи с интраоперационным разрывом аневризмы было выполнено заворачивание и укрепление стенки аневризмы у пациента с аневризмой задней мозговой артерии, у которого после операции развился ипсилатеральный паралич двигательных нервов. В другом случае при аневризме средней мозговой артерии пришлось выполнить пережатие ствола средней мозговой артерии из-за полного рассечения аневризмы в результате замены зажимов аневризмы, в результате чего после операции остался неполный паралич контралатеральной стороны конечности. В одном случае стенка аневризмы передней коммуникационной артерии была полностью кальцифицирована, и пережатие шейки аневризмы привело к очевидному укорочению, стенозу и деформации передней коммуникационной артерии, что вынудило перейти на мышечное плюс ушное обертывание церебральным гелем, и после операции сохранялась головная боль. в одном случае перикаллозальная аневризма была выполнена только путем пережатия несущей аневризму артерии (случай ранней стадии). 3, Обсуждение 3.1, предоперационное определение количества, расположения, морфологии и направленности аневризм Пациентов с аневризмами, сочетающимися с субарахноидальным кровоизлиянием, должна насторожить возможность множественных внутричерепных аневризм, которая, по литературным данным, может достигать 33% [1, 2, 14]. Поэтому предоперационная церебральная ангиография должна включать как минимум двусторонние внутренние сонные артерии и одну сторону системы позвоночных артерий, а лучше всего выполнить стандартную «четырехартериальную ангиографию (двусторонние сонные артерии, двусторонние позвоночные артерии)», чтобы не пропустить аневризмы, особенно наличие некровоточащих аневризм. В нашем случае у пациента с субарахноидальным кровоизлиянием при первой визуализации была обнаружена аневризма правой внутренней сонной артерии и задней коммуникантной артерии, которая не была выполнена из-за сложности канюляции левой внутренней сонной артерии. Через год после пережатия аневризмы в нашей больнице произошло левостороннее преобладающее субарахноидальное кровоизлияние, и при повторной визуализации было подтверждено наличие аневризмы левой внутренней сонной артерии и задней коммуникантной артерии, причем во время операции произошел ранний разрыв аневризмы, что привело к клинической смерти, что должно насторожить. Расположение и морфология аневризмы напрямую определяют выбор метода лечения [3, 4, 5], и в данной группе из трех случаев гигантской аневризмы кавернозного синуса внутренней сонной артерии, поступивших одновременно, в двух случаях было выполнено эндоваскулярное вмешательство — баллонная окклюзия несущих аневризму артерий, в одном случае — медленное закрытие зажимами Silver-Stone одной стороны внутренней сонной артерии, получен хороший эффект; один случай двусторонней гигантской аневризмы внутренней сонной артерии, один случай базилярной артерии. Гигантские аневризмы из-за ограниченности условий лечатся только консервативно. При аневризме, которую решено оперировать, выбор хирургического доступа и клипсы для аневризмы должен определяться ее размерами, морфологией и взаимоотношением с несущей аневризму артерией. При аневризмах остроугольной формы с небольшим карункулом на контрасте можно предположить, что стенка аневризмы в этом месте слабая и склонна к интраоперационному разрыву, поэтому необходимо провести адекватную предоперационную подготовку. Предоперационное определение направленности аневризмы должно проводиться по методу Yasargil [2], при котором направленность аневризмы изменяется путем поворота на 90 градусов в средней сагиттальной плоскости по отношению к стандартной боковой ангиограмме, когда пациент интраоперационно находится в положении лежа. Знание и освоение этого принципа может оказать большую помощь в быстром определении конкретного места расположения аневризмы и анатомического соотношения интраоперационно. 3.2 Выбор хирургического подхода В данной группе случаев все аневризмы внутренней сонной артерии — задней коммуникантной артерии, терминальные аневризмы внутренней сонной артерии, аневризмы средней мозговой артерии, аневризмы глазных артерий и одна аневризма передней коммуникантной артерии лечились крыловидно-точечным подходом. Степень разреза кожи и костного лоскута может быть соответствующим образом расширена до лобной или височной области в зависимости от места расположения аневризмы и ее направленности, а также места внутричерепной гематомы, при этом может быть получено удовлетворительное требование к экспозиции [6, 7]. При аневризмах переднего хода на выбор хирургического доступа в большей степени влияет направленность аневризмы [8, 9. 10, 11]. Если аневризма направлена передне- или нижнелатерально (зрительный нерв, зрительная хиазма), то тело аневризмы обычно не имеет серьезного прилегания к поверхности лобной доли, но тесно связано со зрительным нервом, зрительной хиазмой и зрительным нервом; сегмент А1 двусторонних передних мозговых артерий может быть хорошо обнажен с переднелатерального направления, и в то же время перфорантная ветвь передней сообщающейся артерии расположена контралатерально аневризме, и в этом случае подходы через точку крыла и медиолатеральную щель способны обеспечить удовлетворительное и безопасное раскрытие. Если аневризма направлена вверх (расположена в продольной трещине, между сегментами А2 передних мозговых артерий с обеих сторон) или назад (направлена в межмозговую ямку), аневризма прилегает к основанию лобной доли или даже погребена в прямой извилине лобной доли или продольной трещине, а контралатеральные передние мозговые артерии заслонены латерально сегментами А1 передних мозговых артерий, то для предотвращения разрыва аневризмы в середине процедуры часто используют трансфораминальный подход, приподнимая лобные доли. Приподнимая лобную долю, можно избежать раннего разрыва аневризмы, при этом передняя сообщающаяся артерия и две стороны передних мозговых артерий A1 и A2 могут быть удовлетворительно обнажены при обнажении шейки аневризмы, что удобно для контроля аневризмы при дальнейшей изоляции; в процессе обнажения шейки аневризмы мы можем использовать микроскопический диссектор для выделения спаек под задней частью аневризмы и отодвинуть проникающие сосуды, чтобы сделать аневризму безопасной для закрытия. Аневризмы сегмента А2 передней коммуникантной артерии и перикаллозальные аневризмы обычно оперируются трансмуральным подходом. Аневризмы сегмента P2 задней мозговой артерии оперируются инфратемпоральным подходом, который более адекватен для интраоперационной визуализации. Однако при аневризме левого сегмента P2 расположение и расположение вены Лаббе должно быть полностью оценено с помощью предоперационной визуализации, чтобы избежать возникновения послеоперационной афазии вследствие вынужденного рассечения. Если левая вена Лаббе не может быть сохранена при предоперационной оценке или при огромной аневризме, направленной в височную сторону, целесообразнее выбрать подход с крыловидной точкой или фронтотемпоральный орбитоскуловой подход, что позволяет избежать повреждения вены Лаббе и заранее обнажить проксимальный конец несущей аневризму артерии, что удобно для интраоперационного контроля [12, 13]. 3.3 Лечение интраоперационного разрыва аневризмы Интраоперационный разрыв аневризмы связан со сроками операции, характеристиками самой аневризмы, техникой ее выделения и опытом оператора и может быть разделен на ранний разрыв и разрыв аневризмы в момент ее иссечения. В этой группе было 8 случаев интраоперационного разрыва аневризмы, 2 случая раннего разрыва аневризмы, т.е. разрыва аневризмы до и после рассечения твердой мозговой оболочки, 5 случаев разрыва во время рассечения шейки аневризмы и 1 случай разрыва во время установки клипсы для аневризмы. В случае интраоперационного разрыва аневризмы решающее значение имеет спокойствие и правильная команда оператора, а также эффективное взаимодействие всей хирургической бригады. В этой группе в трех случаях интраоперационного разрыва аневризмы не удалось своевременно и быстро обнажить аневризму, что привело к обильной кровопотере и сильному отеку головного мозга. Хотя аневризма была окончательно пережата, проведены внутренняя и внешняя декомпрессия и послеоперационное лечение, все пациенты после операции находились в глубокой коме и умерли сразу после операции. В другом случае при замене зажима аневризмы произошел разрыв шейки аневризмы, что привело к иссечению аневризмы из бифуркации средней мозговой артерии и невозможности анастомозирования отрезанного конца артерии, что привело к параличу контралатеральной конечности вследствие инфаркта средней мозговой артерии в послеоперационном периоде. Серьезных послеоперационных осложнений у пациента не было. В то же время следует подчеркнуть, что 2-3 подходящих временных блокирующих клипсы так же важны и необходимы при любой операции на аневризме, как и подходящие постоянные блокирующие клипсы. 3.4. Лечение гигантских аневризм Хирургия гигантских аневризм является более сложной. В этой группе был только один случай гигантской аневризмы терминального сегмента внутренней сонной артерии, при котором после пункции аневризматического мешка оставалось артериальное кровотечение из-за недостаточной силы зажима аневризмы, и аневризматический мешок пришлось завернуть, но в первые два месяца после операции наблюдалось постепенное снижение зрения в ипсилатеральном глазу, а в конечном итоге — слепота. При повторной визуализации через три месяца после операции аневризма исчезла, система внутренней сонной артерии была проходима, ипсилатеральная глазная артерия была видна. Было решено, что слепота связана со сдавлением ипсилатерального зрительного нерва огромной аневризмой и чрезвычайно большой наружной стенкой обертки. Если аневризма может быть пережата или лигирована и иссечена интраоперационно, то вышеперечисленных осложнений можно избежать [14, 15]. 3.5. Осмотр после пережатия аневризмы Завершение пережатия шейки аневризмы не означает, что хирургическая операция по удалению аневризмы успешно завершена, поэтому необходимо тщательно выполнить следующие операции: ① Под микроскопом как можно полнее обнажить аневризму и околоаневризменные структуры, посмотреть, полностью ли пережата шейка аневризмы во всех направлениях, пережата ли стенка несущей аневризму артерии и ее ветвей или черепных нервов, нет ли остатков аневризмы между несущей аневризму артерией и зажимом аневризмы. Не произошло ли перекручивания или окклюзии несущей аневризму артерии и прилегающих к ней ветвей в результате наложения аневризматических зажимов, и не следует ли при возникновении указанных ситуаций немедленно отрегулировать или заменить аневризматические зажимы, или даже изменить метод лечения аневризмы. В последние годы для выполнения этих операций стало удобнее использовать эндоскопию головного мозга [16]. В этой группе в одном случае операция по пережатию аневризмы передней коммуникационной артерии была выполнена на 9-й день после повторного появления субарахноидального кровоизлияния в той же области, учитывая, что пережатие аневризмы было неполным, остаточная аневризма повторно прорвалась, поскольку семья пациента отказалась от повторной операции и не смогла подтвердить это; в другом случае стенка аневризмы передней коммуникационной артерии была полностью кальцифицирована, пережатие шейки аневризмы привело к очевидному укорочению передней коммуникационной артерии, стенозу и деформации, и пришлось перейти на использование мышцы плюс ЭК уха церебральной гелевой обертки аневризмы; ② тонкая игла Тонкоигольная пункция и аспирация крови внутри аневризмы для наблюдения за заполнением аневризмы, например, заполнение означает, что шейка аневризмы неполностью зажата или аневризма имеет другой сосудистый трафик, в первом случае необходимо заменить, увеличить или усилить зажимы, а во втором случае следует исходить из характера артерии в стенке аневризмы, блуждающая артерия может быть иссечена, а нормальная перфорирующая ветвь рассматривается в качестве формирующего лечения аневризмы или анастомоза артериального трансплантата, но последний шаг является более сложным для операции [17]; ③. Предварительно можно определить наличие окклюзии или спазма несущей аневризму артерии по изменению калибра артерии, но более точная оценка зависит от ультразвукового многоспектрального исследования; ④ далее удалить мозговой бассейн, субарахноидальное пространство и скопление внутримозговой крови вблизи аневризмы, промыть щелочным физиологическим раствором мака для предотвращения послеоперационного спазма артерий и гидроцефалии, при необходимости установить внутримозговую дренажную трубку; ⑤ удалить мозговую компрессионную пластину, вправить ткани мозга, раздвинутые во время операции, и подтвердить зажим аневризмы и аневризматический трансплантат. (v) Снять церебральную компрессионную пластину, переместить ткани мозга и подтвердить, что зажим аневризмы не сместился и не перекрутился после перестановки тканей мозга, а также что несущая аневризму артерия не деформировалась и не сузилась. Терпеливое выполнение вышеперечисленных операций позволяет максимально увеличить успех операции и минимизировать послеоперационные осложнения. Продуманная терапевтическая стратегия и хирургический подход, правильное решение различных ситуаций во время операции и тщательное обследование после пережатия аневризмы являются основным залогом высокой эффективности микрохирургического лечения аневризм.