В настоящее время существует два основных метода лечения разрывов аневризм: эндоваскулярное лечение с использованием съемной пружинной спирали или хирургическое пережатие. Многие национальные и международные ученые и исследовательские институты провели многоцентровые рандомизированные исследования с целью дальнейшего изучения различий в безопасности и эффективности этих двух методов лечения аневризм, для которых подходят оба метода лечения. В этом году на конгрессе по инсульту Питер А высказал свои соображения по поводу выбора метода лечения аневризм. Он утверждал, что клиницисты достигли консенсуса в отношении лечения некоторых аневризм, например, 98% бифуркационных аневризм МЦА лечатся хирургическим путем, а 100% бифуркационных аневризм базилярной артерии — эндоваскулярно. Хотя Международное исследование по лечению аневризм (ISAT) внесло значительный вклад в лечение внутричерепных аневризм, результаты исследования нельзя обобщать на лечение всех аневризм. По оценкам, около 80% пациентов были исключены из исследования ISAT, и необходимо дальнейшее изучение того, что делать с остальными пациентами (пожилые пациенты, неразорвавшиеся аневризмы, аневризмы задней циркуляции, гигантские аневризмы, более низкая классификация). Эндоваскулярное лечение в основном показано: пожилым пациентам, при наличии факторов высокого риска для анестезии и операции, плохой классификации ВН, невозможности хирургического пережатия, отсутствии интрапаренхимальных гематом (спорно), а также при аневризме в труднодоступном для хирургического вмешательства месте или при высоком операционном риске (спорно). К аневризмам, не пригодным для эмболизации, относятся: гигантские аневризмы с тромбозом или без него, кистозные аневризмы, аневризмы с пропорциями тела шеи, не подходящими для эмболизации. Последние достижения в области методов медицинской визуализации значительно повысили вероятность обнаружения неразорвавшихся внутричерепных аневризм (НВА). Ежегодная вероятность разрыва всех ВМА находится в пределах 1-2%, при этом риск разрыва некоторых специфических аневризм повышен, включая аневризмы увеличенного размера и специфические аневризмы (например, аневризмы верхушки базилярной артерии). В связи с относительно постоянным риском разрыва клиницисты должны уделять пристальное внимание лечению МАУ. Лечение МАУ еще не достигло международного консенсуса, и обширные исследования посвящены выбору микрохирургических и эндоваскулярных вмешательств при МАУ. Michael Marks, посвященный эндоваскулярному лечению небольших неразорвавшихся аневризм, считает, что перед эндоваскулярным лечением небольших неразорвавшихся аневризм врачи должны рассмотреть вопрос о том, может ли такое лечение снизить риск разрыва аневризмы, и можно ли достичь наилучшего результата (окклюзии аневризмы) при более низком уровне риска. Хотя в технологии эндоваскулярного лечения достигнуты значительные успехи, в том числе: ① дизайн пружинных спиралей: мягкие, ультрамягкие, 3D-дизайн, прочность на разрыв, биоактивность; ② развитие технологии эмболизации: технология контурирования с помощью баллона, внутричерепное стентирование; ③ прогресс в визуализации: интрапроцедурные 2D-изображения, 3D-ангиография. Однако врачи не могут игнорировать ряд серьезных осложнений, связанных с эндоваскулярным лечением: тромбоз, эмболия, раскручивание пружинной спирали, запутывание пружинной спирали; стеноз или окклюзия несущей аневризму артерии; захват артерии, разрыв аневризмы; неполная эмболизация аневризмы или аневризма, которую труднее лечить после эмболизации.Arthur L подвел итоги хирургического лечения небольших неразорвавшихся аневризм. Он отметил, что основными рисками хирургического лечения аневризм являются тракционное повреждение ткани мозга, окклюзия пенетрирующего сосуда и стеноз несущей аневризму артерии. Поэтому выбор метода лечения малых неразорвавшихся аневризм должен быть индивидуальным. Бессимптомные малые аневризмы можно наблюдать за изменениями. Если поражение продолжает расти, это может привести к появлению ряда сопутствующих симптомов, таких как инсульт, профессиональные последствия и кровоизлияние при разрыве. Необходимо рассмотреть вопрос о лечении небольших неразорвавшихся аневризм, которые продолжают расти. Однако некоторые бессимптомные аневризмы могут разрываться и кровоточить во время наблюдения, и это остается источником путаницы для клиницистов при лечении их пациентов. Отбор пациентов с небольшими неразорвавшимися аневризмами, пригодными для хирургического лечения, кратко описан Arthur L. К ним относятся: молодые пациенты, аневризмы с широким вырезом, аневризмы с окклюзирующим эффектом, пациенты с анамнезом стентирования внутричерепных артерий и хирурги, которые должны обладать большим опытом. Традиционным подходом к лечению внутричерепных аневризм является микрохирургия. Хирургическое лечение аневризм с широким вырезом, кальцифицированных, тромбированных или мешотчатых аневризм может представлять определенную сложность для клинициста, и Джошуа Бедерсон изложил современные подходы к хирургии аневризм такого типа следующим образом: (1) резекция аневризмы и окклюзия несущей аневризму артерии; (2) клипирование аневризмы и реконструкция несущей аневризму артерии; (3) эндартерэктомия или тромбэктомия аневризмы; (4) реконтурирование аневризмы; (5) высоко- и низкопоточная обходная трансплантация; и (6) высоко- и низкопоточная обходная трансплантация. (v) Высоко- и низкопоточная шунтирующая трансплантация; (vi) Закрытие аневризмы и реконструкция несущей аневризму артерии; (vii) Другие. Эндоваскулярные вмешательства стали одним из важнейших методов лечения внутричерепных аневризм. Недостатками этого метода лечения являются возможность образования остатков шейки аневризмы, не поддающиеся лечению аневризмы и рецидивы аневризм после лечения. Несмотря на использование самых современных методик и отбор наиболее подходящих пациентов, частота рецидивов аневризм в некоторых крупномасштабных клинических исследованиях все еще превышает 20% (Raymond, Murayama). Для снижения частоты рецидивов в раннем послеоперационном периоде после операции на аневризме важна полная интраоперационная окклюзия аневризмы. Этого можно достичь с помощью некоторых современных методик, однако некоторые аневризмы все еще рецидивируют в течение длительного наблюдения, что говорит о том, что механизация тромба в просвете аневризмы может занять длительное время и быть частичной. В экспериментальных исследованиях часто наблюдается неполное эндотелиальное покрытие шейки аневризмы и наличие множества открытых трещин. Предполагается, что эти эндотелизированные трещины являются ранним признаком реканализации аневризмы и могут быть гистологической причиной рецидива аневризмы. Закрытие этих эндотелизированных трещин с помощью модификации пружинных катушек может способствовать улучшению долгосрочных результатов эндоваскулярного лечения аневризм.Aquilla обобщил достижения в области биоактивных пружинных катушек. Он классифицировал новые и усовершенствованные пружинные катушки, используемые в настоящее время в клинической практике, по следующим трем основным категориям: (i) способствующие механизации тромба: Matrix Boston, Cerecyte CMicrus Corp, Nexus CMTI/EV3, 32PIon Implanted Coils; (ii) увеличивающие степень заполнения, уменьшающие образование тромба в просвете и обеспечивающие точку крепления для внутрианевризматической клеточной пролиферации; (iii) обеспечивающие точку крепления для закрытия эндотелизированной фиссуры новой пружинной катушкой. (iii) Сосуществование двух механизмов действия: Biomerix Neurostring, NeuroVasx cPax. Вазоспазм при ангиографии встречается примерно в 50-70% случаев САГ, а симптоматический вазоспазм — в 20-40%. Отсроченная церебральная ишемия влияет на неврологические функции и прогноз пациентов после САГ. По данным литературы, факторами риска развития вазоспазма после аневризматической САГ являются: среднее артериальное давление >112 мм рт.ст.; двустороннее кровоизлияние в боковые желудочки; средняя скорость кровотока в МКА на ТКД >140 см/с в течение 5 дней от начала САГ; толстый слой кровоизлияния в любом мозговом бассейне; снижение количества тромбоцитов >30%; количество лейкоцитов >15 000/мкл; гипергликемия; возраст <50 лет. Хорошая оценка неврологических функций при поступлении; курение. В исследовании многоочагового симптоматического вазоспазма после САГ Катя отметила, что: 56% пациентов с САГ имеют многоочаговый симптоматический вазоспазм; подавляющее большинство пациентов при поступлении имели плохую оценку по классификации Ханта и Хесса; раннее выявление и раннее лечение многоочагового вазоспазма снижает смертность пациентов на ранних стадиях САГ и улучшает прогноз больных. Помимо традиционного лечения вазоспазма после САГ "3-Н" и нимодипином, в последние годы многие исследователи и ученые провели углубленные исследования противоспазматического действия других препаратов. Рышард сообщил о терапевтическом действии нитрита на церебральный вазоспазм. Он отметил, что метод внутрижелудочкового введения нитрита может обеспечить локальный источник высвобождения NO, а метод предотвращения возникновения отсроченного церебрального вазоспазма и предотвращения возникновения системной гипотензии путем внутрижелудочкового введения нитрита может быть использован в качестве нового безопасного, дешевого и желательного метода лечения. Нейропротекторное действие магния и других препаратов (например, статинов) в последние годы также находится в центре внимания исследователей в области фармакологического лечения САГ.Garcia сообщил о нейропротекторном действии аминоптерина у пациентов с САГ. Он пришел к выводу, что аминофен сульфон обладает четким нейропротекторным действием у пациентов с САГ 3-4-й степени по Фишеру, может эффективно подавлять возникновение ДИНД, а в текущем исследовании не было выявлено серьезных побочных эффектов. Он рекомендует принимать по 100 мг перорально ежедневно на 5-15-й дни после САГ, при этом стоимость всего курса лечения составляет менее 10 долларов. Однако для подтверждения этого вывода необходимы многоцентровые клинические исследования. На основании результатов предыдущих экспериментальных исследований он пришел к выводу, что возможными механизмами нейропротекции аминофенсульфона являются (i) торможение эксайтотоксических реакций нейронов за счет антагонизма активности глутамата в ЦНС; (ii) торможение воспалительных реакций, действуя как необратимый ингибитор миелопероксидазы, влияя на движение и миграцию нейтрофилов, подавляя активность пероксидазы в эозинофилах и ограничивая нейротоксические радикалы кислорода за счет ингибирования продукта 5l-липоксигеназы; и (iii) торможение продукции 5l-липоксигеназы, которая является наиболее важным нейротоксическим ферментом. ния, ограничивающего генерацию нейротоксических радикалов кислорода. В настоящее время интралюминальная баллонная ангиопластика является одним из единственных хирургических методов лечения вазоспазма после САГ. Marike обобщил результаты и прогноз профилактической интралюминальной баллонной ангиопластики для лечения церебрального вазоспазма у пациентов с САГ III степени по Fisher. В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании II фазы Marike отметил, что: прогноз пациентов с III степенью по Фишеру, которым выполнялась ПТБА, существенно не улучшился; у некоторых пациентов после ПТБА развился вазоспазм, но клиническое течение было нетяжелым; частота осложнений ПТБА была аналогична частоте осложнений стандартного эндоваскулярного лечения; опытные нейроинтервенционисты смогли улучшить прогноз своих пациентов. По его мнению, причинами неудовлетворительных результатов лечения являются По его мнению, причины неудовлетворительных результатов могут быть связаны с тем, что в плохой прогноз у этих пациентов могут вносить вклад не только вазоспазм, но и недостаточное количество пациентов. На конгрессе он дал направления для более глубоких исследований в будущем: изучение других факторов, которые могут способствовать плохому прогнозу у этих пациентов; количество сосудов, которые необходимо лечить; результаты лечения у пациентов с хорошим прогнозом; необходимость тщательного анализа рисков и компромиссов при лечении.