Аннотация: Цель исследования — изучить методы ранней диагностики травматических псевдоаневризм внутренних сонных артерий внутри птеригоидного синуса, предотвратить ошибочную диагностику и выбрать правильное лечение для снижения смертности. Методы Мы ретроспективно проанализировали диагностику и историю лечения 6 пациентов с диагнозом травматической внутричерепной псевдоаневризмы птеригоидного синуса, объединили данные отечественной и зарубежной литературы, чтобы предложить методы ранней диагностики и выбрать оптимальный план лечения. Результаты: у всех 6 пациентов в анамнезе была черепно-мозговая травма, рецидивирующие носовые кровотечения различной степени выраженности, в 2 случаях — монокулярная слепота; в 1 случае из 6 проведена перевязка одной стороны общей сонной артерии, в 3 случаях — окклюзия аневризмы и внутренней сонной артерии съемным баллоном, в 1 случае — эмболизация внутренней сонной артерии микропружинной спиралью, все 5 случаев излечены; 1 случай умер от кровотечения только в результате повторной тампонады носа. Заключение: данное заболевание может привести к летальному исходу вследствие неконтролируемого носового кровотечения; ранняя диагностика и разумное лечение позволяют его излечить. Ключевые слова: птеригоидный синус, внутренняя сонная артерия, псевдоаневризма, травматический птеригоидный синус, внутренняя сонная артерия, псевдоаневризма, редко встречающийся в клинике, у всех пациентов носовое кровотечение разной степени выраженности, если клинически расценивать его как общее носовое кровотечение и неправильно диагностировать и лечить, то пациент может в любой момент трудно контролировать кровотечение и погибнуть. В период с 1997 по май 2008 г. авторы и другие специалисты провели лечение 6 случаев травматической псевдоаневризмы внутренней сонной артерии в птеригоидном синусе, о которых сообщается ниже. 1.1 Общие сведения 1.1 Общие сведения Среди 6 пациентов было 4 мужчины и 2 женщины в возрасте от 19 до 62 лет, средний возраст 33,8 года, длительность заболевания варьировала от 7 до 60 дней, в среднем 26,5 дней. 1.2 Клинические сведения У всех 6 пациентов была травма головы, из них в 2 случаях — монокулярная слепота. В 3 случаях — ушиб головного мозга лобной доли, в 3 случаях — внутричерепной пневмонит; в 4 случаях — перелом основания черепа, в 2 случаях перелома не было. В 1 случае через 7 дней после травмы развился перелом носовой полости, в 1 случае через 7 дней после травмы развился перелом носовой полости. Носовое кровотечение возникло через 7 дней после травмы, объем его составил около 1000 мл, после тампонады носа кровотечение прекратилось, затем подобное носовое кровотечение повторялось 2 раза с интервалом в 1 неделю; в 3 случаях носовое кровотечение возникло через 18-24 дня после травмы, объем его составил от 100 до 800 мл; в 2 случаях с 28 по 60 день после травмы наблюдалась кровянистая носовая слизь, затем носовое кровотечение, которое постепенно усиливалось. Эндоскопия носа показала, что в одном случае кровь была в отверстии одной птеригоидной пазухи, в другом — в отверстии обеих птеригоидных пазух, в третьем — костная деструкция передней стенки птеригоидной пазухи. В трех из шести случаев несколько раз возникал геморрагический шок, который купировался переливанием крови, жидкости, повторной тампонадой носа, а в одном случае из-за трудностей с остановкой кровотечения одновременно с переливанием крови была перевязана односторонняя общая сонная артерия. 1.3 Диагноз: в 3 случаях по результатам селективной церебральной ангиографии DSA была диагностирована псевдоаневризма сегмента кавернозного синуса внутренней сонной артерии, в 2 случаях справа и в 1 случае слева, которая имела мешковидную форму диаметром 0,6-1,5 см; при КТ в птеригоидном синусе была обнаружена тень мягкотканной массы относительно равномерной плотности, при усилении КТ тень мягкотканной массы в птеригоидном синусе усиливалась синхронно с артериями, в одном из случаев левая и правая птеригоидные пазухи были пронизаны, и тень мягкотканной массы показала экспансивный рост, а передняя стенка птеригоидного синуса показала резорбцию кости, а тень мягкотканной массы — рост опухоли. В одном случае левая и правая птеригоидные пазухи были соединены, и мягкотканная масса показала экспансивный рост и резорбцию кости в передней стенке птеригоидного синуса. В остальных 3 случаях МРТ показала пространственно-заполненное поражение птеригоидного синуса с одной стороны, а МРА — округлое изображение сегмента кавернозного синуса внутренней сонной артерии на стороне поражения птеригоидного синуса, который был соединен с внутренней сонной артерией. 1.4 Методы лечения Хирургическое лечение В 1 случае по результатам селективной церебральной ангиографии DSA в местной больнице была подтверждена псевдоаневризма внутренней сонной артерии в правом птеригоидном синусе, после повторной тампонады правого носа продолжалось повторное кровотечение, после проведения теста на сжатие правой сонной артерии (Matas test) в течение 7 дней пациент был переведен в нашу больницу, и на второй день госпитализации произошло внезапное носовое кровотечение, тампонада носа была промыта током крови, перевязана правая общая сонная артерия, правая внутренняя сонная артерия, перевязана правая общая сонная артерия. Перевязка правой общей сонной артерии была выполнена немедленно, так как кровотечение было трудно контролировать, после операции кровотечение остановилось, и пациент наблюдался в течение 5 дней без явных осложнений. Эндоваскулярное лечение В 3 случаях после проведения селективной тотальной церебральной ангиографии DSA для выявления места псевдоаневризмы внутренняя сонная артерия и аневризма на стороне поражения были окклюзированы с помощью съемного баллона, и баллон был снят после наблюдения в течение 30 мин без каких-либо отклонений от нормы до снятия. После освобождения баллона контралатеральная внутренняя сонная артерия и ипсилатеральная позвоночная артерия были визуализированы для определения коллатерального кровообращения, и во всех трех случаях было выявлено хорошее коллатеральное кровообращение. В одном случае из-за непереносимости пациентом теста окклюзии внутренней сонной артерии была выполнена эмболизация внутренней сонной артерии с помощью микропружинной катушки. В другом случае указанное лечение не проводилось. 2. результаты Возможность наличия псевдоаневризмы в птеригоидном синусе рассматривалась во всех 6 случаях после 3 и более эпизодов ринореи, а в 1 случае диагноз был подтвержден после 15 эпизодов рецидивирующей ринореи различной степени тяжести. 1 случай был излечен путем перевязки общей сонной артерии с одной стороны после теста Матаса за 7 дней до лечения; 3 случая были излечены после теста Матаса через 2-7 дней после надавливания на сонную артерию и окклюзии пораженной внутренней сонной артерии и аневризмы с помощью внутрисосудистого высвобождаемого баллона. Один случай был излечен эмболизацией внутренней сонной артерии с помощью микропружинной катушки. Все пять пациентов наблюдались более полугода без рецидивов, один пациент умер в результате повторного кровоизлияния после неоднократной тампонады носа по различным причинам. 3.Обсуждение В 1996 году Bouthillier et al. предложили обозначать всю внутреннюю сонную артерию по направлению кровотока цифрами (C1-C7): C1 — каротидный сегмент, C2 — каменистый сегмент, C3 — сегмент разрыва (отверстия), C4 — сегмент кавернозного синуса, C5 — сегмент ложа, C6 — офтальмологический сегмент, C7 — сегмент движения. В настоящее время этот метод сегментации в основном используется в клинической практике. Травматические псевдоаневризмы внутренней сонной артерии в птеригоидном синусе в основном возникают в сегменте кавернозного синуса (С4). Экспериментальные исследования на животных подтвердили, что формирование травматической псевдоаневризмы сонной артерии происходит вследствие травматического разрыва целого слоя стенки артерии, образования гематомы вокруг артерии, соединенной с сосудами, постепенного растворения тромба в полости гематомы и воздействия на аневризмосодержащую артерию и сосудистое соединение. В настоящее время считается, что формирование травматической псевдоаневризмы внутренней сонной артерии обусловлено двумя причинами: (1) латеральная стенка птеригоидного синуса, покрывающая внутреннюю сонную артерию, относительно тонкая, не более 1 мм, и осколки перелома после травматического повреждения могут непосредственно повредить внутреннюю сонную артерию, непосредственно прилегающую к птеригоидному синусу; (2) перелом птеригоидного синуса может серьезно повредить переднюю медиальную стенку кавернозного синуса, в результате чего внутренняя сонная артерия непрямо сообщается с птеригоидным синусом через кавернозный синус и образует псевдоаневризму. Полость псевдоаневризмы представляет собой слой волокнистой соединительной ткани, постепенно формирующийся по периферии полости гематомы, не имеющий структуры артериальной стенки, эта хрупкая структура под воздействием внутриартериального кровотока очень легко разрывается и возникает неконтролируемое носовое кровотечение. Псевдоаневризмы внутренней сонной артерии в птеригоидном синусе часто диагностируются в связи с рецидивирующими ринореями и нередко ошибочно диагностируются как общие ринореи. У шести пациентов этой группы диагноз был поставлен на основании повторных кровотечений, рецидивирующих эпизодов и постепенно усугубляющейся динамики до проведения соответствующих обследований. Некоторые ученые считают, что травма головы, перелом основания черепа и периодические носовые кровотечения являются основной базой для диагностики травматической аневризмы внутренней сонной артерии. Некоторые ученые считают, что посттравматическое носовое кровотечение, перелом основания черепа и монокулярная слепота являются тремя основными признаками травматической псевдоаневризмы внутренней сонной артерии. В данной группе из 6 случаев монокулярной слепоты было выявлено только 2 случая и 4 случая перелома основания черепа, что не полностью подтверждает данную точку зрения. По данным Zhi Xinggang et al [5], для этого заболевания характерны позднее начало, тяжелая, рецидивирующая и в конечном итоге смертельная ринорея, а Crowell et al предположили, что рецидивирующая ринорея при травматической псевдоаневризме внутренней сонной артерии в птеригоидном синусе может возникнуть в любое время после травмы, но в 88% случаев ринорея возникает примерно через 21 день после травмы, а смертность достигает 50%. Авторы пришли к выводу, что травма головы с отсроченными, рецидивирующими и прогрессивно ухудшающимися ринореями в анамнезе должна рассматриваться как возможная причина этого заболевания, а при обнаружении кровотечения или крови в области отверстия птеригоидного синуса следует строго заподозрить это заболевание. При подозрении на это заболевание следует немедленно провести КТ, КТА, МРТ, МРА и другие исследования, а для подтверждения диагноза по возможности выполнить DSA-исследование. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики травматической псевдоаневризмы внутренней сонной артерии считается тотальная церебральная ангиография DSA. Если имеется высокое клиническое подозрение на это заболевание, но результаты церебральной ангиографии DSA отрицательны, пациенту все равно необходимо повторить церебральную ангиографию через 2 недели, чтобы исключить возможность отсроченной псевдоаневризмы. Травматическая псевдоаневризма внутренней сонной артерии имеет очень малую вероятность самоизлечения, поэтому после установления диагноза ее следует лечить как можно раньше. Методы лечения включают: двустороннюю тампонаду носа, перевязку общей сонной и внутренней сонной артерий, мышечную тампонаду птеригоидного синуса, введение проволочных петель непосредственно через птеригоидный синус, эндоваскулярные вмешательства. Смертность при прямой перевязке одной стороны общей сонной артерии или одной стороны внутренней сонной артерии составляет 50%, что, как правило, не рекомендуется, за исключением случаев отсутствия других эффективных методов лечения или оказания первой помощи, тогда это считается целесообразным. В настоящее время предпочтительным методом лечения считается эндоваскулярное вмешательство. Перед началом лечения проводится необходимая тренировка давления на шею (т.е. тест Матаса), способствующая созданию коллатерального кровообращения, и в зависимости от ситуации с коллатеральным кровообращением правильный выбор лечебных мероприятий, таких как съемный баллон, микропружинная спираль и накладной стент, позволяет достичь большей эффективности и снизить послеоперационные осложнения и смертность.