(A) Показания
1. Предоперационное УЗИ, КТ, МРХПГ и другие визуализирующие исследования позволяют предположить расширение общего желчного протока (>1 см) и наличие камней в желчных протоках;
2. Предоперационная ЭРХПГ подтвердила наличие камней в желчных протоках, но не подходит для ЭПСТ;
3. Интраоперационная холангиография или лапароскопическая ультрасонография для подтверждения диагноза камней в желчных протоках.
(В) Противопоказания
1. Камни в нижнем желчном протоке, стриктура или подозрение на периампулярный рак;
2. Камни внутри- и внепеченочных желчных протоков со стенозом хиларного желчного протока;
3. Камни внутри- и внепеченочных желчных протоков, требующие гепатэктомии, холангиопластики или желчно-кишечного анастомоза;
4. Обширные спайки в брюшной полости после операции на желчных путях или нескольких операций в верхней части живота.
(С) Этапы хирургического вмешательства
Лапароскопическое исследование желчных протоков обычно требует одновременного удаления желчного пузыря, поэтому большинство операций схожи с лапароскопической холецистэктомией. В зависимости от того, расширен ли кистозный проток или нет, могут быть приняты соответственно транскистозное исследование протоков и инцизионное исследование общего желчного протока. Первая операция подходит для удаления камней в желчных протоках с короткими и толстыми кистозными протоками (диаметр >5 мм) и небольшими и немногочисленными камнями в желчном протоке; в противном случае предпочтение отдается второй операции.
1. Трансцистинальная протоковая холедохотомия
(1) Освобождение кистозного протока и работа с кистозной артерией: сначала рассекают треугольник Кало в соответствии с традиционным методом, освобождают короткий толстый кистозный проток и кистозную артерию, перевязывают или зажимают проксимальный конец кистозной артерии и дистальный конец кистозного протока.
(2) Разрез кистозного протока, установка направляющей проволоки и расширяющего баллонного катетера: Передняя стенка кистозного протока надрезается на расстоянии 5 мм от общего желчного протока, устанавливается направляющая проволока и баллонный катетер для расширения протока.
(3) Введение фиброоптического холедохоскопа или уретероскопа: После удаления расширенного баллонного катетера фиброоптический холедохоскоп вводится в общий желчный проток через разрез холедоха с помощью направляющей проволоки, освобождается литотомическая корзина и камни удаляются один за другим.
(4) Перевязка или пережатие культи кистозного протока: интраоперационная холедохоскопия или холангиография могут быть использованы для перевязки или пережатия культи кистозного протока после подтверждения того, что камни в желчном протоке очищены и нижний желчный проток свободен от стеноза.
(5) Удаление желчного пузыря: см. предыдущий раздел.
(6) Установка абдоминальной дренажной трубки: многопортовая абдоминальная дренажная трубка устанавливается между овальным отверстием и гепаторенальным пространством.
2. Рассечение общего желчного протока и литотомия, дренирование Т-образной трубкой
(1) Выделение верхней части общего желчного протока вместе с кистозным протоком: после удаления холецистокистозной артерии освободите кистозный проток и дренируйте его в направлении общего желчного протока и ? Переднюю долю гепатодуоденальной связки рассекают в направлении соединения общего печеночного протока до тех пор, пока не будет четко виден сине-зеленый желчный проток.
(2) Рассечение передней стенки общего желчного протока: Если на передней стенке верхнего сегмента выявленного общего желчного протока видны кровеносные сосуды, переднюю стенку желчного протока можно отделить изогнутыми разделительными щипцами для электрокоагуляции. После помещения небольшого кусочка марли с нитью сульфата бария в отверстие Винслоу, передняя стенка общего желчного протока рассекается в продольном или косом направлении изогнутыми миниатюрными ножницами на протяжении около 1 см.
(3) При фиброоптической холедохоскопии проводится зондирование желчного протока для извлечения камней: вверх следует зондировать левый и правый печеночные протоки, а вниз — нижний желчный проток. Камни должны быть удалены с помощью литотриптической сетки. Если в желчном протоке больше камней, то сначала можно использовать лапароскопический захват костяшками пальцев для непосредственного удаления камней, что более удобно и практично, а затем можно использовать холедохоскоп для удаления камней.
(4) Установка Т-образной трубки и ушивание разреза желчного протока: Выберите соответствующую толстую и тонкую Т-образную трубку в соответствии с диаметром общего желчного протока и сделайте короткую однорукавную Т-образную трубку 5 мм в верхнем плече и 10 мм в нижнем плече. Используйте рассасывающиеся швы 4-0, чтобы сначала закрыть 1 шов над Т-образной трубкой и 2~3 прерывистых шва под Т-образной трубкой. 1 шов возле Т-образного протока должен быть сшит в форме буквы V, что может эффективно предотвратить утечку желчи вокруг Т-образного протока.
(5) Удаление желчного пузыря: как описано ранее. Образец желчного пузыря вынимается вместе с марлей в пакет.
(6) Промыть операционное поле и установить брюшную дренажную трубку: полностью промыть операционное поле и тщательно проверить на наличие кровотечения и утечки желчи. Вытяните Т-образную трубку через правый прокол по средней ключичной линии и введите воду под давлением, чтобы проверить, есть ли утечка желчи вокруг Т-образной трубки. Абдоминальная дренажная трубка направляется в брюшную полость через правую переднюю подмышечную линию и устанавливается вокруг Т-образной трубки и печеночного и почечного пространств.
(IV) Интраоперационные меры предосторожности
Кровотечение в основном вызывается непреднамеренным повреждением вариантной желчнопузырной артерии, правой печеночной артерии и печеночной артерии. Иногда варианты воротной вены проходят перед общим желчным протоком, поэтому если общий желчный проток не будет аккуратно рассечен вдоль кистозного протока и не будет проведена пункция воротной вены, то, когда «общий желчный проток» будет принят за воротную вену, это приведет к кровотечению и поставит под угрозу жизнь пациента. Кроме того, прямая пункция общего желчного протока острым ножом может легко пробить переднюю и заднюю стенки общего желчного протока и даже ранить воротную вену за общим желчным протоком. Неправильное использование электрических крючков и ножниц вокруг рассеченного желчного протока также может повредить окружающие важные кровеносные сосуды и привести к кровотечению.
2. Утечка желчи Основными причинами являются плохое ушивание вокруг Т-образного протока, нераспознанное лечение после травмы вариабельного параколического протока или блуждающего желчного протока, а также остаточные камни или стриктуры в нижнем желчном протоке.
3. Остаточные камни желчных протоков Частота остаточных камней желчных протоков выше при острых операциях и при наличии большего количества камней в желчных протоках. Холедохоскопическое удаление камней возможно после полного формирования синусов Т-образного протока через 6~8 недель после операции.
4. Остаточные камни в брюшной полости в основном обусловлены множественными и хрупкими камнями, а также тем, что в отверстие Уинслоу не была своевременно помещена марля и удаленные камни не были помещены в мешок для образцов. Остаточные камни в брюшной полости могут быть основной причиной абдоминальной инфекции и кишечных спаек.
5. Висцеральная травма Периферические органы, которые легко травмировать, — это двенадцатиперстная кишка, поперечная ободочная кишка, желудок, печень и диафрагма. Основными причинами являются неправильное использование электрического ножа, недостаточная подготовка кишечника, а также грубая и нерегулярная техническая операция.