Под действием внешней силы сустав внезапно смещается в одну сторону и превышает свою нормальную активность, что приводит к разрыву и повреждению мягких тканей вокруг сустава, таких как суставная капсула, связки, сухожилия и т.д., что называется растяжением связок. В легких случаях разрывается только часть связочного волокна, в тяжелых — связка может быть разорвана полностью или отрывается связка и капсула сустава, прикрепленная к кости, и даже происходит вывих сустава. Вывихи суставов наиболее часто встречаются в повседневной жизни, причем чаще всего это голеностопный сустав, затем коленный и лучезапястный. Анатомическая схема, причины травм и патологии Голеностоп включает в себя голеностопный сустав и подтаранный сустав, которые являются несущими суставами нижней конечности. Первый состоит из нижнего конца большеберцовой кости и верхней части тела таранной кости, а второй — из нижней части таранной кости и пяточной кости. Нижний конец большеберцовой кости соединен внутренней и наружной лодыжками, а также боковыми коллатеральными связками, что делает голеностопный сустав достаточно стабильным. Внутренняя лодыжка подстилается жесткой дельтовидной связкой, которая упирается в пяточную кость, таранную и плюсневую кости и ограничивает чрезмерное вальгусное движение стопы. Боковые связки — малоберцовая пяточная связка, передняя и задняя малоберцовые талькоканеальные связки — относительно слабые и служат для ограничения инверсии стопы. Чрезмерные силовые нагрузки при инверсии или эверсии, такие как ходьба по неровной поверхности, падение с высоты или неустойчивое приземление при беге или прыжках, могут привести к повреждению латеральных или медиальных связок, частичному или полному разрыву или авульсионному перелому. При отсутствии своевременного лечения связки чрезмерно расслабляются, что может привести к нестабильности голеностопного сустава, легко вызвать повторные вывихи и даже повреждение суставного хряща, травматический артрит, что серьезно влияет на функцию ходьбы. Клинические проявления и диагностика 1. Повреждение латеральной связки возникает при сильном выворачивании стопы. Поскольку латеральная лодыжка длиннее медиальной, а латеральные связки слабые, что обусловливает большую подвижность стопы при развороте внутрь, повреждение латеральной связки встречается в клинике чаще. Частичный разрыв латеральной связки встречается чаще всего, и его клиническими проявлениями являются боль в латеральной лодыжке, отек, хромота при ходьбе; иногда виден подкожный экхимоз; боль при надавливании в области латеральной связки; при повороте стопы внутрь усиливается боль в области латеральной связки. Полный разрыв боковой связки: встречается реже, имеет более выраженные местные симптомы. Из-за потери контроля над латеральной связкой может возникнуть аномальная инверсионная подвижность. Иногда небольшой фрагмент кости вместе со связкой отрывается от наружной лодыжки, что называется авульсионным переломом. При съемке в инверсионном положении наклон суставной поверхности большеберцовой кости значительно превышает нормальный диапазон 5-10°, а суставное пространство на стороне повреждения расширено. Рентгенологическое исследование показывает авульсию костных фрагментов. 2. Повреждение медиальной связки происходит при сильной наружной ротации стопы, что встречается реже. Клинические проявления сходны с таковыми при повреждении латеральной связки, но локализация и направление противоположны. Проявлением повреждения медиальной связки является боль, припухлость, боль при надавливании, при выворачивании стопы возникает боль в области медиальной связки, также может быть авульсионный перелом. 3, остеохондральная травма После растяжения связок голеностопного сустава также легко возникает остеохондральная травма дистального отдела большеберцовой кости и остеохондральная травма таранной кости, остеохондральная травма таранной кости встречается чаще, частота пропусков экстренных операций высока. Остеохондральные повреждения таранной кости часто называют эксфолиативным остеохондрозом таранной кости или osteochondritis dissecans, переломом таранного хряща, дефектом таранного хряща и т.д. Для обозначения этого состояния используется несколько различных названий. Использование нескольких различных названий приводит к путанице в клинической диагностике этого заболевания. Остеохондральный перелом таранной кости действительно возникает после острой травмы голеностопного сустава, а в дальнейшем может развиться ряд патологических изменений, таких как дегенерация и отслоение хряща, некроз субхондральной кости и образование кисты. После травмы обычно наблюдается явное растяжение связок голеностопного сустава и рецидивирующий отек голеностопного сустава. Однако у некоторых пациентов те же патологические изменения могут возникать и без явной травмы. В этом случае заболевание часто называют эксфолиативным остеохондрозом таранной кости (exfoliative osteochondritis dissecans of the talus). Травма является основной причиной остеохондрального повреждения таранной кости. Остеохондральное повреждение таранной кости может возникнуть в любом месте хрящевой поверхности таранной кости, но обычно повреждение локализуется на заднемедиальном или переднелатеральном аспекте таранно-таранной суставной поверхности. Кроме того, некоторые ученые предлагают и другие причины остеохондрального повреждения таранной кости: наследственные дефекты окостенения, парафизарное костеобразование, сосудистая эмболия, сосудистые аномалии, спонтанный остеонекроз, гормональные нарушения, эндокринные расстройства, аномальные нагрузки на конечность при плохой линии приложения силы. После вывихов голеностопного сустава в большинстве случаев происходит поражение медиального талара. Это может быть связано с предрасположенностью голеностопного сустава к инверсионной травме. У некоторых пациентов повреждение латеральной связки голеностопного сустава приводит к хронической нестабильности голеностопного сустава. Если повреждение латеральной связки легкое и стабильность голеностопного сустава нормальная, то на ранней стадии для снятия боли, уменьшения кровотечения и отека можно придать пораженной конечности возвышенное положение и наложить холодный компресс. Через 2~3 дня можно использовать физиотерапию, закрытие, наружное применение препаратов для уменьшения отека, боли и застоя крови, соответствующий отдых и внимание к защите голеностопа (например, ношение высоких сапог и т.д.). Если травма более серьезная, можно использовать 5-7 кусков лейкопластыря шириной около 2,5 см, которые наклеивают на середину латеральной стороны икры от нижней 1/3 медиальной стороны икры через внутреннюю и наружную лодыжки, а с наружной стороны икры ленту можно обернуть бинтом. Держите стопу в вальгусном положении, чтобы ослабить связку для заживления, и зафиксируйте ее примерно на 3 недели. При повреждении медиальной связки положение фиксации бинтом противоположное. В настоящее время для иммобилизации часто используется защитный голеностопный бандаж или гипс, чтобы обеспечить восстановление тканей. При выраженных симптомах, полном разрыве связки или авульсионном переломе стопа должна быть иммобилизована в гипсовой повязке на короткую ногу или защитном голеностопном бандаже для поддержания ее в «перекорригированном» положении в течение 4-6 недель. Если перелом лодыжки большой и со слабым смещением, его следует рассечь и внутренне зафиксировать. При наличии комбинированного остеохондрального повреждения таранной кости лечение должно быть ранним, а для диагностики полезно проведение ранней МРТ. У симптоматических пациентов с хроническими повреждениями безоперационное лечение часто оказывается неэффективным и требуется хирургическое вмешательство. Небольшие поверхностные повреждения хряща можно лечить артроскопически путем удаления хряща и сверления области дефекта хряща. Однако при больших повреждениях хряща или при наличии ограниченного некроза или кистозной дегенерации субхондральной кости простое удаление пораженного хряща приведет к образованию большого дефекта хряща. Это неизбежно скажется на функции голеностопного сустава. В зарубежной литературе поражение хряща более 1,5 см является показанием к мозаичной остеохондральной трансплантации и трансплантации аутологичной культуры хондроцитов (ACT). При сочетанных повреждениях лечение также должно проводиться одновременно. При наличии сочетанной нестабильности латеральной лодыжки требуется реконструкция латеральной связки. Однако у пожилых пациентов хрящи коленного и голеностопного суставов дегенерируют. Или в полости голеностопного сустава дистальный соответствующий участок большеберцовой кости имеет повреждения, не подходящие для мозаичной остеохондральной трансплантации. Для тех, у кого деформация сочетается с деформацией заднего отдела стопы, перед операцией необходимо исправить деформацию. При сочетании хронической нестабильности латерального голеностопного сустава необходимо одновременно выполнять восстановление или укрепление латеральной связки. Вывихи голеностопного сустава следует лечить своевременно, иначе последствия могут быть тяжелыми, приводящими к нестабильности голеностопного сустава и повторным вывихам, которые усугубляют другие повреждения, например остеохондральные. Позднее лечение затруднено и часто требует хирургического вмешательства, поэтому растяжение связок голеностопного сустава должно быть окончательно вылечено на ранней стадии, чтобы полностью устранить повреждение связок и хряща. Острые вывихи следует лечить незамедлительно, принцип лечения заключается в торможении, уменьшении отека и рассасывании застоя, что позволяет хорошо восстановить поврежденные ткани. Торможение осуществляется с помощью гипса или защитных скоб. Разрыв связок или авульсионный перелом, нарушающий стабильность сустава, необходимо устранять хирургическим восстановлением, чтобы не вызвать повторных вывихов.