Травма пятки легко может привести к повреждению ахиллова сухожилия или голеностопного сустава, а также посттравматическая рубцовая контрактура пятки стала сложным моментом клинического ремонта и пластического лечения. С развитием микрохирургической техники и углублением исследований анатомии человека в клинике часто используют транспозицию или трансплантацию лоскутов для восстановления пластических ран. При этом обычно используется лоскут, имеющий вздутую верхушку, приносящий в жертву более важные кровеносные сосуды, нервы и оказывающий послеоперационное воздействие на деятельность основных групп мышц икры. В отличие от этого эндотелиальный лоскут из ветви верхней лодыжки задней большеберцовой артерии позволяет лучше решить вышеперечисленные проблемы и уменьшить повреждения. I. Клинические данные и методы 1. Общие данные В данной группе 12 случаев, 7 мужчин, 5 женщин, возраст 23-36 лет. Причины операции: удушение тросом мотоцикла в 5 случаях, дорожно-транспортные происшествия в 4 случаях, хроническая язва в 1 случае, рубцовая контрактура в 2 случаях. Все случаи сочетались с переломом ахилла или обнажением ахиллова сухожилия после дебридмента или иссечения рубца, 7 случаев — с повреждением ахиллова сухожилия, 2 случая — с переломом ахилла, 2 случая — с раневой инфекцией. Все они в данной группе были восстановлены путем плановой операции. (1) Подготовка раны Тщательное удаление раневой инфекции и нездоровых рубцовых тканей, рутинное предоперационное бактериальное посев раны с определением чувствительности к лекарственным препаратам для назначения послеоперационной медикаментозной терапии, фиксация перелома ахилла штифтом Киршнера или дюбелем, репозиция ахиллова сухожилия. (2) Конструкция лоскута Точки: точка проникновения всех кожных ветвей задней большеберцовой артерии на внутренней лодыжке определялась ультразвуковым допплеровским датчиком потока до операции, обычно 5 см или 7 см выше внутренней лодыжки выбиралась в качестве точки вращения; линия: линия, соединяющая заднюю поверхность внутренней лодыжки и медиальный мыщелок бедра в качестве оси; поверхность: между нижним краем надколенника и верхним краем внутренней лодыжки, не превышающая срединную линию в переднем и заднем направлениях. После определения точек, линий и поверхностей измеряли ближайшее расстояние от точки поворота до травмы как длину сосудистого кончика, вырезали образец ткани травматического размера и метиленовым синим проводили границу лоскута. Общее расширение сосудистого кончика 1,0см ~ 1,5см, лоскут ставится около 1,0см, сосудистый кончик выполнен в форме теннисной ракетки, ширина кончика 1,5см ~ 2,0см или около того. (3) Выкраивание лоскута Сначала вырезают сосудистый кончик и задний край лоскута, рассекают до глубокой фасции, находят заднюю большеберцовую артерию между камбаловидной мышцей и мышцей-сгибателем пальцев стопы, определяют точку проникновения дерматомной ветви, затем рассекают передний край лоскута, рассекают лоскут под глубокой фасцией, затем перевязывают проксимальный конец подкожной вены, переносят подкожный нерв соответствующей длины в случае большего разреза, перенос лоскута обрабатывают ярким путем, делают анастомоз подкожного нерва с травмированным дерматомным нервом и обрабатывают пораженный участок с помощью анастомоза. Если позволяют условия, подкожная вена может быть анастомозирована с подкожной соеденительной веной. Донорская зона лоскута укладывалась с имплантацией жесткой толстой кожи и давлением, а донорская зона диаметром менее 5,0 см могла быть непосредственно ушита. Результаты: все 12 лоскутов выжили, из них в 3 случаях подкожная вена анастомозирована с подкожной сосудистой веной, в 5 случаях лигированы дистальный и проксимальный концы подкожной вены, в 6 случаях лигирован только проксимальный конец подкожной вены. Послеоперационный отек у тех, кому был выполнен анастомоз с подкожной веной, был менее выраженным, чем у тех, кому анастомоз не выполнялся, а отек лоскутов, лигированных на дистальном и проксимальном концах подкожной вены, был менее выраженным, чем у тех, кому лигирован только проксимальный конец подкожной вены. Все трансплантаты донорской зоны зажили в один этап. Послеоперационный период составил 6-12 месяцев. Кожный лоскут имел хорошее кровообращение, мягкую текстуру, износостойкость, не вздувался на вид и удовлетворительно восстанавливал свою функциональность. Типичный случай: Tang Mou, женщина, 36 лет. Удушение мотоциклетным тросом правой пятки после некроза почернения кожи в течение 34 дней, в области пятки виден некроз почернения кожи размером около 3 см × 4 см и немного сочащийся, дооперационная бактериальная культура травмы отправлена на анализ, после расширения раны, головка пятки обнажена, дефекты кожи и мягких тканей размером около 4 см × 6 см, дизайн области 5 см × 7 см ремонт задней большеберцовой артерии надлодыжечным лоскутом, точка вращения расположена на внутренней лодыжке в верхней части 5 см, донорская область прямая Донорская зона ушивалась напрямую. После операции лоскут прижился, рана зажила в один этап, форма и функция стопы восстановились удовлетворительно. Анатомические основы супраспинатусного лоскута из задней большеберцовой артерии Huang Jifeng et al. установили, что задняя большеберцовая артерия проникает в межмышечную корковую артерию в медиальном отделе икры на расстоянии 5-12 см, 15-18 см и 22-24 см от вершины медиальной лодыжки. Zhang Huifa et al. исследовали 30 случаев образцов нижних конечностей взрослых людей с помощью внутриартериальной инфузии красного латекса и обнаружили, что межкостные кожные ветви задней большеберцовой артерии стабильно перфорировались на 3,0±1,1 см, 6,2±1,4 см, 8,6±+1,4 см выше наиболее выступающей точки медиальной лодыжки, частота встречаемости трех ветвей достигала 86,6%, их наружный диаметр составлял от 0,5 до 2,5 мм, также имелись остеокутанные перфорирующие ветви на расстоянии около 5,0 см, 9,0 см. Имелись остеокутанные перфорирующие ветви, что обеспечивало надежную анатомическую основу для лоскута из надлодыжечной кожной ветви задней большеберцовой артерии. В этой группе случаев для определения точек перфорации всех чрескожных ветвей задней большеберцовой артерии на медиальном мыщелке до операции использовался ультразвуковой допплеровский датчик потока, а во время операции было подтверждено, что точки перфорации располагались в основном на 5-7 см выше медиального мыщелка, площадь лоскута была наибольшей — 14 см×8 см, и лоскуты после операции были хорошо гематологически стабильны. Лечение подкожной вены в лоскуте эпителиальной ветви задней большеберцовой артерии Лечение подкожной вены в лоскуте эпителиальной ветви задней большеберцовой артерии может быть различным, но анастомоз подкожной вены с подкожной веной пораженного участка позволяет поддерживать лоскут в доброкачественном состоянии «перфузии и потока», выводить вредные вещества из лоскута и уменьшать отек лоскута, что, безусловно, является хорошей идеей. Он может вывести вредные вещества из лоскута и уменьшить отек лоскута, что несомненно. Что касается перевязки подкожной вены в области верхушки сосуда, то принято считать, что подкожная вена является основной рефлюксирующей веной стопы, и ее перевязка может уменьшить венозную перфузию лоскута и ослабить давление венозного рефлюкса лоскута. Однако Sasa обнаружил, что кислород артериальной крови используется клетками тканей лишь на 25-30%, в то время как кислород венозной крови может удовлетворить потребности клеток тканей, поэтому сохранение подкожной вены в области верхушки способствует выживанию лоскута. Результаты анализа газов крови в экспериментах Song Jianxing et al. показали, что между венозной кровью и тканями лоскута происходит обмен питательными веществами. В этой группе в 6 случаях был перевязан только проксимальный конец подкожной вены, и послеоперационный лоскут хорошо кровоснабжался. Хотя отек лоскута был более значительным, чем при дистальном и проксимальном лигировании, авторы считали, что это не повлияет на выживаемость лоскута, а наоборот, может способствовать его питанию и улучшению выживаемости лоскута в первые 3-4 дня после операции. Преимущества и недостатки лоскута эпителиальной ветви задней большеберцовой артерии при восстановлении дефектов кожи и мягких тканей пятки Tang Juyu et al. установили, что среди различных хирургических методов восстановления дефектов кожи и мягких тканей пятки лоскут эпителиальной ветви задней большеберцовой артерии обладает лучшей текстурой, более устойчив к истиранию, может использоваться для частичного восстановления чувствительности, форма лоскута после операции не громоздкая, что не влияет на ношение обуви; место выхода сосудов более стабильно, а наружный диаметр более стабилен. Лоскут имеет стабильную точку выхода, большой наружный диаметр, надежное кровоснабжение, не жертвуя важными кровеносными сосудами, безопасную и легкую операцию; что более важно, при устранении небольших дефектов пятки донорская область может быть непосредственно сшита; и не влияет на деятельность основных икроножных мышц. Однако при больших дефектах донорская область требует этапа пересадки кожи, что сказывается на эстетике после операции. Хирургические аспекты При устранении дефектов кожи и мягких тканей пяточной области следует обратить внимание на следующие аспекты: ① Предоперационный ультразвуковой допплеровский датчик потока для выявления всех кожных ветвей задней большеберцовой артерии на лодыжке, чтобы предотвратить возникновение высокого уровня места прорезывания кожной ветви во время операции. Интраоперационно все межмышечные кожные перфорирующие ветви задней большеберцовой артерии максимально сохранялись, и при необходимости вместо них для восстановления можно было использовать свободный или ретроградный островковый лоскут задней большеберцовой артерии. Выкраивание лоскута обычно начинается от верхушки сосуда, а задний край лоскута рассекается для уточнения положения кожной перфорантной ветви задней большеберцовой артерии, что способствует лучшему выкраиванию лоскута. ③ Из-за короткой сосудистой верхушки лоскута при конструировании верхушки старайтесь придать ей форму ракетки и использовать перенос по открытому каналу. ④ Состояние реципиентной области позволяет максимально сохранить анастомоз подкожной вены и подкожного нерва, что способствует послеоперационному ведению лоскута и восстановлению чувствительности лоскута.