Латеральную сторону лодыжки фиксируют три связки: передняя таранно-малоберцовая связка, малоберцовая пяточная связка и задняя таранно-малоберцовая связка. При растяжении связок голеностопного сустава первой разрывается передняя таранно-малоберцовая связка, и только после ее разрыва отделяется малоберцовая пяточная связка. При разрыве передней таранно-малоберцовой связки необходимо проверить наличие сопутствующего разрыва боковой малоберцовой пяточной связки: в 64% случаев повреждается только передняя таранно-малоберцовая связка, а в 17% — боковая малоберцовая пяточная связка. Разрыв задней таранно-малоберцовой связки происходит редко. Дряблость связок связана с большей степенью инверсии талофибулярной кости и чаще всего приводит к инверсии стопы. Слабость малоберцового сухожилия встречается иногда и может быть связана с заболеванием диска. Вальгусная деформация переднего отдела стопы приводит к вальгусной деформации переднего отдела стопы во время шага, что вызывает компенсаторную инверсию субтазального сустава, что является еще одним фактором развития вывихов голеностопного сустава. У некоторых людей имеется генетическая предрасположенность к развитию инверсии субтазального сустава, что также является одним из факторов развития вывихов голеностопного сустава. Признаки, симптомы и диагностика Для исключения различных факторов, описанных выше, проводится структурное и функциональное обследование стопы. Местное анатомическое исследование путем простой пальпации латеральной связки голеностопного сустава позволяет определить место повреждения связочного аппарата. Вывихи голеностопного сустава классифицируются клинически на основании симптомов повреждения мягких тканей. Признак Ривера помогает определить, произошел ли разрыв передней талофибулярной связки, которая предотвращает подвывих таранной кости к большеберцовой кости, и при разрыве таранная кость, скорее всего, будет смещена кпереди. Метод заключается в том, что пациент сидит за столом со свешенными вниз ногами, левой рукой обследующий захватывает переднюю часть нижней икры, правой рукой сзади удерживает пятку и с силой перемещает таранную кость вперед, чтобы увидеть, может ли произойти ее вывих. Рентгенография голеностопного сустава при нагрузке помогает определить степень повреждения связочного аппарата. Для этого необходимо выполнить рентгенограмму голеностопного сустава в положении mortise-and-tenon, т.е. передне-задний снимок, сделанный с внутренней ротацией на 15°. Обе лодыжки максимально поворачиваются кнутри (необходима местная анестезия), и отмечается угол бокового наклона таранной кости; если наклон таранной кости отличается более чем на 5°, то следует говорить о нарушении функции; если разница превышает 10°, то при значительном усилении симптомов часто диагностируется нестабильность голеностопного сустава. МРТ позволяет определить целостность коллатеральных связок голеностопного сустава и применяется у пациентов с аллергией на артрографические препараты. Артрография голеностопного сустава помогает определить правильное место и степень повреждения связок и необходима только в том случае, если рассматривается вопрос о хирургическом восстановлении разорванной связки. Кроме того, чтобы получить пользу, она должна быть выполнена в течение первых нескольких дней после травмы; промедление не имеет смысла. Лечение Этим пациентам требуется ортезирование для профилактического контроля движения заднего отдела стопы. В зависимости от степени тяжести вывиха голеностопного сустава принимаются различные меры (табл. 60-1). Операция требуется редко, так как тяжелый разрыв связки затрудняет хирургическое восстановление. Некоторые хирурги считают, что изолированные разрывы передней талофибулярной связки можно иммобилизовать в гипсовой повязке, но при разрыве малоберцовой пяточной связки их все равно следует вправлять хирургическим путем. Осложнения Менископодобный бугорок представляет собой небольшой узелок передней талофибулярной связки. Удар по этой капсульной связке с синовиальной оболочкой между лодыжкой и таранной костью вызывает повреждение связки второй или третьей степени, приводящее к стойкому синовиту, а иногда и фиброзному дегенеративному отеку с образованием постоянного твердого узла. На этом этапе иммобилизация не дает эффекта, а инъекции смеси нерастворимых и растворимых кортикостероидов и местных анестетиков между таранной костью и наружной лодыжкой приносят выраженное и длительное улучшение, которое редко требует хирургического вмешательства. Дорсальный срединный кожный нерв Этот невралгический нерв является сенсорной ветвью поверхностного малоберцового нерва, который пересекает переднюю таранно-малоберцовую связку и часто повреждается при инверсионных вывихах голеностопного сустава. Постукивание по этому нерву часто вызывает симптом Тинеля. Блокирование местной анестезией часто является эффективным методом лечения. Хронический отек под наружной лодыжкой вследствие тендинита малоберцовой кости является следствием болезненных растяжений, вызванных инверсией лодыжки при ходьбе и компенсированных хронической ротацией нижнего таранно-ладьевидного сустава наружу. В некоторых случаях вывих малоберцового сухожилия, возникающий при сильном растяжении связок голеностопного сустава, также может вызывать припухлость и болезненность. Посттравматическая рефлекторная атрофия по Sudeck Болезненная припухлость стопы в сочетании с пестрым остеопорозом может быть вторичным вазоспазмом при растяжении связок голеностопного сустава. Атрофию Судека характеризуют боли, непропорциональные тем, что наблюдаются при клиническом осмотре. Характерны множественные тендерные точки, перемещающиеся с одного места на другое, блуждание, изменение влажности и цвета кожи. Синдром тарзального синуса Это стойкая боль в области тарзального синуса после растяжения связок голеностопного сустава с неясным патогенезом и возможным частичным разрывом межберцовой связки таранно-пяточной кости или основного ствола подтаранной крестообразной связки. Нормальный тарзальный синус нежный, поэтому для сравнения исследуются обе лодыжки. Постоянная боль над передним теноном таранно-малоберцового сустава часто ошибочно диагностируется как опухоль тарзального синуса из-за нежности передней таранно-малоберцовой связки вблизи тарзального синуса. Лечение заключается в инфильтративном введении в тарзальную пазуху 0,25 мл флуоксигидроксипреднизона (40 мг/мл) с 1 мл 2% лидокаина, содержащего 1:100 000 адреналина.