Хронический лимфоцитарный тиреоидит (ХЛТ), известный также как тиреоидит Хашимото (ТХ), является одним из видов аутоиммунного тиреоидита (АИТ). У женщин он встречается в 15-20 раз чаще, чем у мужчин, с высокой распространенностью в 30-50-е годы и увеличивается с возрастом. Причиной заболевания является сочетание генетических и средовых факторов, включая инфекции и пищевой йодид. Патогенез — аутоиммунное заболевание, при котором антигеном является собственная ткань щитовидной железы. ХТ является основной причиной гипотиреоза (гипофункции щитовидной железы) в районах с достаточным потреблением йода. По степени разрушения щитовидной железы ГТ можно разделить на 3 стадии: оккультная стадия (ранняя стадия): нормальная функция щитовидной железы, отсутствие зоба или умеренный зоб, положительные антитела к тиреоидной пероксидазе (TPOAb), лимфоцитарная инфильтрация в щитовидной железе. Субклинический гипотиреоз: массивная лимфоцитарная инфильтрация в щитовидной железе и фолликулярная деструкция. Клинический гипотиреоз: деструкция фолликулов, атрофия щитовидной железы. ХТ имеет коварное начало, медленно прогрессирует, ранние клинические проявления часто атипичны. Щитовидная железа чаще всего диффузно увеличена, имеет жесткую или резинистую консистенцию и узловатую поверхность. Часто отмечается дискомфорт в глотке или легкая дисфагия, иногда — чувство давления в области шеи. Иногда отмечается локальная боль и болезненность. Клинический гипотиреоз возникает на поздней стадии. Пациенты проявляют себя типичными признаками и симптомами, такими как озноб, брадикардия, запоры и даже отек слизистых. ХТ и болезнь Грейвса могут сосуществовать и называются тиреотоксикозом Хашимото. Симптомы гипертиреоза сходны с симптомами болезни Грейвса, при этом осознанные симптомы могут быть менее выражены, чем при болезни Грейвса, что требует регулярного антитиреоидного лечения, однако в процессе лечения возможно возникновение гипотиреоза; кроме того, у некоторых пациентов наблюдается преходящий тиреотоксикоз, обусловленный разрушением фолликулов щитовидной железы и выбросом тиреоидных гормонов в кровь, что может сопровождаться другими аутоиммунными нарушениями у пациентов с ХТ. Лабораторные тесты 1, сывороточный тиреотропный гормон и тиреотропный стимулирующий гормон (ТСГ): в раннем возрасте только положительные тиреоидные аутоантитела, функция щитовидной железы в норме; позднее развивается субклинический гипотиреоз (свободный Т4 (FT4) в норме, ТСГ повышен) и, наконец, проявляется клинический гипотиреоз (FT4 снижен, ТСГ повышен). У некоторых пациентов гипертиреоз и гипотиреоз могут чередоваться. 2. Тиреоидные аутоантитела: одной из характерных особенностей этого заболевания является значительно повышенный титр антител к тиреоглобулину (TgAb) и тиреоидной пероксидазе (TPOAb). Особенно до начала гипотиреоза положительная реакция на антитела является единственным основанием для диагностики заболевания. По литературным данным, частота позитивности TgAb при этом заболевании составляет 80%, а TPOAb — 97%. Однако у молодых пациентов частота положительной реакции на антитела ниже. 3. Ультразвуковое исследование щитовидной железы: при ХТ выявляется зоб с неравномерной эхогенностью, который может сопровождаться множественными гипоэхогенными участками или узлами щитовидной железы. Увеличение перешейка может быть одним из признаков ХТ. На двухмерном ультразвуковом изображении можно увидеть тонкие линейные слабо выраженные эхо-полосы, переплетающиеся друг с другом в «сетеобразном» распределении, что также является одним из характерных образов ХТ. Тонкоигольное аспирационное исследование: редко используется в диагностике данного заболевания, но имеет значение подтверждения, в основном применяется для отличия ХТ от узлового зоба и других заболеваний. При микроскопическом исследовании пунктированной ткани обнаруживается диффузная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками, и даже лимфоидные фолликулы, формирующие герминативный центр. Диагноз ХТ следует подозревать во всех случаях диффузного зоба с жесткой консистенцией, особенно при увеличении долей перешейка шишки, независимо от изменений функции щитовидной железы. Диагноз устанавливается при положительных результатах анализа сывороточных TPOAb и TgAb. Положительные сывороточные TPOAb и TgAb подтверждают диагноз, а клинический гипотиреоз или субклинический гипотиреоз дополнительно подтверждают диагноз. Для подтверждения диагноза необходимо провести тонкоигольную аспирацию. Дифференциальный диагноз 1.ХТ и болезнь Грейвса: в первом случае щитовидная железа более твердая и жесткая, повышенное содержание антитиреоидных антител в крови существует в течение длительного времени, лечение более чувствительно к антитиреоидным препаратам и т.д.. 2. Узловой зоб: имеется региональный эпидемиологический анамнез, нормальная функция щитовидной железы, отрицательный или низкий титр тиреоидных аутоантител. Дифференцировать заболевание помогает тонкоигольное аспирационное исследование. При ХТ можно увидеть инфильтрацию лимфоцитами; узловой зоб — это гиперплазия фолликулярных эпителиальных клеток без инфильтрации лимфоцитами. Рак щитовидной железы: щитовидная железа явно увеличена и твердая с узлами, что необходимо дифференцировать от рака щитовидной железы. Однако дифференцированный рак щитовидной железы часто начинается с узлов, без зоба, с отрицательными антителами, а результат тонкоигольной аспирации оказывается злокачественным; труднее отличить ХТ от лимфомы щитовидной железы. Лечение 1, наблюдение: если функция щитовидной железы в норме, наблюдение является основной мерой лечения ХТ. Как правило, рекомендуется наблюдение каждые шесть месяцев — один год, главным образом для проверки функции щитовидной железы, а при необходимости возможно проведение ультразвукового исследования щитовидной железы. 2.Лечение причины заболевания: не существует метода лечения причины заболевания. Рекомендуется диета с низким содержанием йода. В последние годы появились новые методы лечения этого заболевания с точки зрения иммунной регуляции, которые позволяют снизить уровень тиреоидных аутоантител у пациента и уменьшить увеличенную щитовидную железу. Селен является важнейшим микроэлементом в организме человека и антиоксидантом. Он выполняет такие важные физиологические функции, как антивозрастная, противоопухолевая, сердечно-сосудистая и противодействие токсическому воздействию тяжелых металлов. Селен улучшает иммунную функцию организма. Интервенционная терапия селеном может уменьшить или подавить иммунное повреждение при аутоиммунном тиреоидите. 3, лечение гипотиреоза и субклинического гипотиреоза: пациенты с существующим гипотиреозом или явным субклиническим гипотиреозом должны получать заместительную терапию тиреоидными гормонами. Целью лечения является восстановление уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в сыворотке крови до нормальных значений. Терапевтическая доза левотироксина натрия (L-T4) зависит от состояния пациента, его возраста, веса и индивидуальных особенностей. Средняя терапевтическая доза для взрослых составляет 125 мкг/сут, или 1,6-1,8 мкг/(кг・сут) по весу. Пациентам пожилого возраста требуется более низкая доза — примерно 1,0 мкг/(кг・сут). Начинать прием препарата следует с небольшой дозы, особенно у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, большой продолжительностью болезни и тяжелым течением заболевания. Начните с 25-50 мкг/сут и увеличивайте дозу на 25 мкг каждые 1-2 недели до достижения цели полного замещения. Для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуется начинать с 12,5-25 мкг в день и увеличивать на 12,5-25 мкг каждые 2 недели, чтобы не спровоцировать и не усугубить состояние сердечно-сосудистой системы. Идеальным способом приема L I T4 является прием одной дозы утром натощак. Интервал между приемом препарата и других лекарственных средств должен составлять более 4 ч, поскольку некоторые препараты и пища будут влиять на его всасывание и метаболизм. В начале лечения соответствующие гормональные показатели измеряются каждые 4-6 недель. Затем в соответствии с полученными результатами корректируется дозировка препарата до достижения цели лечения. После достижения цели лечения гормональные показатели необходимо перепроверять каждые 6-12 месяцев. 4. Лечение зоба: У людей, не страдающих гипотиреозом, левотироксин натрия (L-T4) может способствовать уменьшению зоба, особенно у пациентов с недавно образовавшимся зобом. Терапия тиреоидными гормонами обычно неэффективна у пациентов с давно существующим зобом. Глюкокортикостероиды могут уменьшить размеры увеличенной щитовидной железы и снизить титр антитиреоидных антител в крови; у пациентов с быстро растущей щитовидной железой и атипичными болями лечение кортикостероидами может уменьшить местные симптомы. Однако из-за побочных эффектов препарата и рецидива заболевания после прекращения приема лечение кортикостероидами обычно не рекомендуется. Хирургическая резекция может быть рассмотрена для пациентов со значительным, болезненным увеличением щитовидной железы и компрессией трахеи, которые не отвечают на медикаментозное лечение. После операции часто возникает гипотиреоз, и требуется длительная заместительная терапия тиреоидными гормонами. 5, Тиреоидит Хашимото с гипотиреозом является наиболее спорным методом лечения. Для тех, у кого TSH>;10 мМЕ/л, обычно рекомендуется лечение левотироксином. Учитывая, что чрезмерное лечение приведет к ряду неблагоприятных последствий, таких как сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз и т.д., большинство ученых считают, что достаточно наблюдать за пациентами с TSH 4,5-10 мМЕ/л, особенно за пожилыми. Конечно, для пациентов с явными симптомами, TPOAb-положительных пациентов, беременных женщин, а также детей и подростков необходимо плановое применение левотироксина для лечения гипотиреоза. 6, лечение беременных женщин с TPOAb-положительным статусом: для женщин, у которых до беременности был выявлен TPOAb-положительный статус, необходимо обследовать и подтвердить нормальную функцию щитовидной железы до беременности; для женщин с TPOAb-положительным статусом до беременности с клиническим гипотиреозом или субклиническим гипотиреозом необходимо скорректировать функцию щитовидной железы до нормального состояния до беременности; для беременных женщин с TPOAb-положительным статусом и нормальной функцией щитовидной железы необходимо регулярно перепроверять функцию щитовидной железы во время беременности. Для TPOAb-положительных беременных женщин с нормальной функцией щитовидной железы необходимо регулярно проверять функцию щитовидной железы во время беременности. При возникновении гипотиреоза или низкой Т4емии необходимо немедленно начать лечение L-T4, иначе это приведет к недостаточному поступлению тиреоидных гормонов к плоду, что негативно скажется на его нейроразвитии. 7, Болезнь Хашимото в сочетании с узлами необходимо обратить внимание на определение характера узлов, если узлы еще небольшие, рекомендуется регулярно проводить УЗИ, первый раз — через 3 месяца. Если пациент обеспокоен, может быть проведена игольчатая аспирационная биопсия с цитологическим исследованием, а если диагноз не ясен, может быть выполнена хирургическая резекция. В последние годы отмечается рост заболеваемости тиреоидитом Хашимото в сочетании с раком щитовидной железы. Тиреоидит Хашимото может быть фактором риска развития рака щитовидной железы. Долгосрочный прогноз большинства аутоиммунных тиреоидитов благоприятный и является доброкачественным процессом. Естественное прогрессирование заболевания до гипотиреоза происходит медленно. Ранее считалось, что гипотиреоз, вызванный аутоиммунным тиреоидитом, является необратимым. Последние данные показали, что у некоторых пациентов с гипотиреозом, вызванным аутоиммунным тиреоидитом, гипотиреоз может быть временным. Примерно у 20% таких пациентов при замене гормонов щитовидной железы происходит спонтанное восстановление ее функции. Отмечено также, что некоторые увеличенные щитовидные железы могут уменьшаться или исчезать, первоначально обнаруженные узлы щитовидной железы исчезают или уменьшаются в процессе наблюдения, а твердые и жесткие щитовидные железы могут размягчаться. Факторы, влияющие на прогноз ХТ: ① молодой возраст, явный зоб, семейный анамнез пациента, функция щитовидной железы и иммунные нарушения легко приходят в норму. Поглощение йода, щитовидная железа с высоким уровнем поглощения йода, пациенты с низко йодной диетой, функция щитовидной железы легко возвращается к норме. (iii) Биохимические показатели: тиреостимулирующие блокирующие антитела (TSBAb) отрицательны, TSH явно повышен, тест на возбуждение TRH в норме, вероятность сохранения длительного облегчения после прекращения приема препарата выше.