Лечение неразорвавшихся внутричерепных аневризм
С 1990-х годов лечение внутричерепных аневризм вступило в эру микроинвазивности, и был достигнут большой прогресс. В результате достижений в области нейровизуализации частота выявления неразорвавшихся внутричерепных аневризм соответственно возросла, однако в отношении их лечения до сих пор существуют разногласия. С октября 1991 года по сентябрь 2002 года в наше отделение поступило в общей сложности 332 случая внутричерепных аневризм, среди которых 58 случаев неразорвавшихся внутричерепных аневризм были пролечены следующим образом.
Клинические данные
1. Общая информация и классификация
В этой группе было 58 пациентов с неразорвавшимися внутричерепными аневризмами, в том числе 25 мужчин и 33 женщины, в возрасте от 19 до 71 года, средний возраст 46,2 года. Их можно разделить на три категории: 1) неразорвавшиеся аневризмы с клиническими симптомами, называемые симптоматическими аневризмами (32 случая); 2) случайные аневризмы, обнаруженные во время церебральной ангиографии по другим причинам, называемые случайными аневризмами (7 случаев); 3) множественные аневризмы с одной разорвавшейся аневризмой и еще одной неразорвавшейся аневризмой, обнаруженной при ДСА (7 случаев). 3) одна из множественных аневризм разорвалась, и ДСА обнаружила еще одну неразорвавшуюся аневризму, что называется неразорвавшейся аневризмой при множественных аневризмах, всего 19 случаев.
2. симптомная аневризма
(1) Клинические проявления: Основным проявлением были симптомы сдавления черепных нервов, включая потерю остроты зрения в 6 случаях, дефекты поля зрения в 4 случаях, нарушения движения глаз в 19 случаях и дисфункцию черепных нервов в задней группе в 2 случаях. В 4 случаях наблюдался легкий гемипарез, в 6 случаях — вертебральные фасцикуляции и в 2 случаях — мозжечковые симптомы.
(2) Обследование: Все пациенты прошли ДСА-обследование, и в 17 случаях были обнаружены аневризмы сегмента кавернозного синуса внутренней сонной артерии, в 9 случаях — аневризмы парацентральной сонной артерии, в 3 случаях — аневризмы средней мозговой артерии и в 3 случаях — аневризмы позвоночной артерии. Максимальный диаметр аневризмы составлял 1,5-2,5 см в 13 случаях и >2,5 см в 19 случаях. Все пациенты прошли КТ и МРТ. В 23 случаях аневризма была видна на КТ, и во всех случаях аневризма была обнаружена на МРТ.
(3) Лечение: 13 случаев были пролечены хирургическим путем, включая 8 случаев парацентральной сонной аневризмы, 3 случая аневризмы среднего мозга и 2 случая аневризмы позвонков. Было 15 случаев нейроинтервенционного лечения, включая баллонную окклюзию внутренней сонной артерии для лечения аневризмы сегмента кавернозного синуса внутренней сонной артерии в 14 случаях и эмболизацию ГДК для лечения аневризмы парамедианной внутренней сонной артерии в 1 случае. Наблюдалось четыре случая в возрасте старше 70 лет, включая три случая аневризмы сегмента кавернозного синуса внутренней сонной артерии и один случай аневризмы позвоночной артерии.
3. Случайная аневризма
(1) Клинические проявления: У этой группы пациентов не было симптомов, связанных с аневризмами, но у всех аневризмы были обнаружены случайно во время МРТ или ДСА-исследований по другим причинам. Причинами обследования были головная боль в 3 случаях, спонтанное кровоизлияние в мозг в 2 случаях, внутричерепная опухоль в 1 случае и эпилепсия в 1 случае.
(2) Обследование: были проведены 2 МРТ-исследования, которые выявили крупные аневризмы внутренней сонной артерии и средней мозговой артерии соответственно. В остальных 5 случаях было проведено ДСА, которое выявило аневризмы в передней сообщающейся артерии в 2 случаях, задней сообщающейся артерии в 2 случаях и средней мозговой артерии в 1 случае.
(3) Лечение: В одном случае лечение было хирургическим, так как гигантская аневризма средней мозговой артерии, обнаруженная с помощью МРТ, была ошибочно диагностирована как опухоль и удалена хирургическим путем. Нейроинтервенционное лечение включало эмболизацию ГДК аневризмы задней коммуникативной артерии в 2 случаях и аневризмы передней коммуникативной артерии в 1 случае. Из оставшихся трех случаев наблюдался один случай гигантской аневризмы внутренней сонной артерии в возрасте старше 60 лет, а два других пациента с аневризмами отказались от лечения.
4. неразорвавшиеся аневризмы при множественных аневризмах
(1) Клинические проявления: У всех пациентов было субарахноидальное кровоизлияние, включая три случая комбинированного паралича актинического нерва и один случай легкого гемипареза, все вызванные разрывом внутричерепных аневризм. Непрорвавшаяся аневризма была бессимптомной.
(2) Обследование: 3D-КТА была проведена 9 пациентам, были обнаружены как разорвавшиеся, так и неразорвавшиеся внутричерепные аневризмы. ДСА была выполнена у всех пациентов. Разрыв аневризмы произошел в задней коммуникационной артерии в 11 случаях, из них комбинированная неразорвавшаяся аневризма была расположена во внутренней сонной артерии рядом с ипсилатеральным ложевым отростком в 1 случае, бифуркации внутренней сонной артерии на ипсилатеральной стороне в 1 случае, передней сонной артерии на ипсилатеральной стороне в 1 случае, задней коммуникационной артерии на контралатеральной стороне в 4 случаях, передней коммуникационной артерии в 2 случаях и средней мозговой артерии на ипсилатеральной и контралатеральной сторонах в 1 случае. Разрыв аневризмы произошел в передней коммуникационной артерии в 6 случаях, из них комбинированная неразорвавшаяся аневризма была расположена в сегменте кавернозного синуса внутренней сонной артерии в 1 случае, задней коммуникационной артерии в 3 случаях и средней мозговой артерии в 2 случаях. В 2 случаях разрыв аневризмы произошел в средней мозговой артерии, из них в 1 случае аневризма сочеталась с каждой из передней и задней сообщающихся артерий.
(3) Лечение: В шести случаях было проведено хирургическое лечение, во всех случаях разрыв аневризмы задней коммуникантной артерии был пережат. В четырех случаях одновременно пережаты неразорвавшиеся аневризмы, в том числе по одному случаю внутренней сонной артерии рядом с ипсилатеральным ложевым отростком, бифуркации внутренней сонной артерии, передней коронарной артерии и средней мозговой артерии. Две другие неразорвавшиеся аневризмы были контралатеральными задними сообщающимися аневризмами, которые были оставлены без лечения для клинического наблюдения. Нейроинтервенционное лечение было проведено в 13 случаях, во всех из которых была проведена эмболизация разорвавшихся аневризм с помощью ГДК, включая 10 случаев неразорвавшихся аневризм, одновременно эмболизированных ГДК, в том числе 6 случаев задних сообщающихся аневризм, 2 случая передних сообщающихся аневризм и 2 случая аневризм среднего мозга. Остальные три неразорвавшиеся аневризмы располагались в сегменте кавернозного синуса внутренней сонной артерии, передней сообщающейся артерии и средней мозговой артерии и находились под наблюдением, поскольку были слишком тяжелыми и аневризмы не подходили для эмболизации.
Результаты лечения
Из 32 случаев в группе симптоматических аневризм, 13 были пролечены хирургическим путем с отличными результатами в 9 случаях, умеренной инвалидностью в 2 случаях, тяжелой инвалидностью в 1 случае и смертью в 1 случае. В одном случае гигантская позвоночная аневризма умерла из-за ишемии ствола мозга после операции. Нейроинтервенционное лечение было проведено в 15 случаях, все с отличными результатами и без сопутствующих осложнений. В четырех случаях, наблюдавшихся клинически, ни в одном из них не было значительных изменений в течение среднего периода наблюдения 3,7 лет.
Из 7 случаев случайных аневризм в 1 случае гигантской аневризмы средней мозговой артерии после операции наблюдался гемипарез, а во всех 3 случаях, леченных с помощью нейроинтервенций, наступило хорошее выздоровление. Остальные три случая не лечились и не имели клинических симптомов в течение 2,3 лет наблюдения.
Из 19 случаев неразорвавшихся аневризм в группе множественных аневризм, в 4 из 6 случаев в хирургической группе были пережаты как разорвавшиеся, так и неразорвавшиеся аневризмы, 3 случая хорошо восстановились после операции, а 1 был с легкой инвалидностью. 2 случая имели нелеченные неразорвавшиеся аневризмы и не были прослежены после 4 лет клинического наблюдения. Среди 13 случаев в нейроинтервенционной группе в 10 случаях была проведена эмболизация как разорванных, так и неразорванных аневризм, при этом в 7 случаях после операции наступило хорошее выздоровление, в 1 случае — легкая инвалидность, в 1 случае — умеренная инвалидность и в 1 случае — тяжелая инвалидность. В одном из трех случаев кровотечение возникло через 5 дней, и пациенту была проведена повторная эмболизация с использованием GDC. Два других случая наблюдались в течение 1,9 лет, один из них выздоровел, а другой находился на тяжелой инвалидности.
Обсуждение
Поскольку 30-дневная смертность при аневризматическом САГ составляет 45%, целесообразно рассмотреть возможность лечения МАУ до их разрыва. Однако хирургическое лечение и эмболизация не лишены риска. Существуют споры о том, следует ли лечить пациентов с МАУ консервативно или прибегать к раннему хирургическому вмешательству. Нашу группу из 58 пациентов с МАУ можно разделить на три категории: 1) симптоматические аневризмы в 32 случаях; 2) случайные аневризмы в 5 случаях; и 3) множественные аневризмы, одна из которых разорвалась, и дополнительная неразорвавшаяся аневризма в 14 случаях. в международном исследовании МАУ сообщалось о диаметрах аневризм.