Что, если от 3 до 6 миллионов человек в США имеют бессимптомное заболевание, которое легко обнаруживается с помощью КТ и МРТ, но часто выявляется случайно? Что делать, если существует несколько, но дорогостоящих вариантов лечения этого заболевания? В зависимости от размера, расположения и продолжительности поражения, эти варианты лечения могут предотвратить катастрофические события в 0-53% случаев. Особенно важно определить, каких пациентов следует лечить, каких — тщательно наблюдать, а каких — не беспокоить. Это заболевание — бессимптомная мешотчатая невзорвавшаяся внутричерепная аневризма (ВМА), и лечение этого состояния в клинической практике представляет собой настоящую дилемму для каждого невролога. На заседании Американской академии неврологии в 2011 году доктор Роберт Д. Браун, заведующий отделением неврологии больницы Майо, отметил: «Это довольно распространенное состояние. Около 2 процентов американцев имеют МСА, и, вероятно, у 14 из 700 присутствующих здесь есть это заболевание». Но он также отмечает: «Не волнуйтесь, это не значит, что у всех 14 этих людей в организме есть бомба замедленного действия». Ежегодная частота аневризматических субарахноидальных кровоизлияний составляет примерно 6-10 случаев на 100 000 в США, а смертность — 30-40%, — отмечает доктор Браун, — Однако большинство аневризм не разрываются». Большинство исследований естественной истории болезни сходятся во мнении, что размер аневризмы является ключевым фактором в оценке риска разрыва, за которым следуют расположение аневризмы и возраст пациента, причем аневризмы задней циркуляции и пожилые пациенты, вероятно, подвержены большему риску разрыва аневризмы. Кроме того, факторами риска разрыва аневризмы могут быть курение, гипертония, употребление алкоголя (те, кто не пьет или пьет много, находятся в группе повышенного риска), семейный анамнез, морфологические особенности аневризмы и ее рост. Однако, поскольку КТ и МРТ все чаще позволяют обнаружить очень маленькие аневризмы, вопрос больше не стоит так: «Что мы можем сделать для молодых пациентов со случайными аневризмами?». а скорее, «Должны ли мы это делать?». Доктор Браун сказал, что в отсутствие хорошо спланированных рандомизированных исследований эпидемиологические когортные исследования могут помочь в клиническом лечении аневризмы. Например, в исследовании ISUIA (Worldwide Study of Unruptured Intracranial Aneurysms), включавшем 5500 пациентов, данные нехирургических пациентов показали, что небольшие аневризмы, расположенные в передней части кольца Уиллиса и сегменте кавернозного синуса внутренней сонной артерии, с очень низкой вероятностью кровоточат в течение пяти лет консервативного наблюдения. Данные этого исследования также свидетельствуют о том, что даже небольшие (диаметром <7 мм) аневризмы могут разрываться, если они расположены в задней коммуникантной артерии или задней системе кровообращения, и это не редкость. Текущие и планируемые исследования будут изучать, может ли более точный анализ таких аневризм более точно предсказать риск разрыва, например, кривизна, эллиптический индекс и несферические характеристики аневризмы. Вычислительная гидродинамика, основанная на инженерных принципах, также может иметь определенное значение. Д-р Браун также отметил, что в клинической практике существует "значительный разброс" в лечении небольших неразорвавшихся аневризм: в одних больницах в 90% случаев применяются пружинные катушки или клипсы для аневризм, в других - менее чем в 10% случаев. Основываясь на соответствующей литературе, доктор Браун рекомендует лечение молодым пациентам с аневризмами диаметром ≥7 мм и хорошим здоровьем. 2. молодые, здоровые пациенты с аневризмами диаметром <7 мм, расположенными в задней части кровообращения. 3. пожилых пациентов с аневризмами диаметром от 7 до 12 мм, расположенными в задней части кровообращения, можно лечить. 4. пожилые пациенты с аневризмами диаметром >12 мм, у которых имеются разумные варианты лечения. Доктор Браун рекомендует всем пациентам с неразорвавшимися аневризмами пройти агрессивное лечение гипертонии и бросить курить, а также внимательно следить за пациентами, которые лечатся консервативно, на основании визуализации, учитывая ограниченные данные о том, что умеренные и крупные поражения растут со временем. Он отметил, что в исследовании, включавшем 165 пациентов (Stroke 2009;40:406-11), одна из 12 небольших аневризм (<8 мм в диаметре) показала "значительный рост" в течение 4 лет. На основании данных, которые будут опубликованы по результатам исследования ISUIA, была выявлена "сильная и значительная" тенденция к снижению риска разрыва аневризмы у тех, кто принимал самую высокую дозу аспирина, поэтому лечение аспирином может быть полезным для этой группы пациентов.