Диабет — это широко распространенное и серьезное хроническое заболевание, которое невозможно полностью вылечить. Однако по мере развития исследований в области диабета концепция его лечения существенно изменилась.
По сравнению с традиционной моделью лечения, новая концепция лечения является более научной и рациональной, и ближе к сути заболевания. Основными элементами концепции являются раннее сочетание лекарственных препаратов, активное интенсивное лечение, комплексный контроль многочисленных факторов риска для достижения нормы, защита функции островков поджелудочной железы, а также снижение или задержка хронических осложнений.
В частности, есть десять изменений в следующих аспектах.
Первое, начальное лечение от «одного вмешательства в образ жизни» к «вмешательству в образ жизни и лекарственным средствам в двухстороннем подходе».
При лечении недавно диагностированных пациентов с диабетом традиционный подход часто заключается в том, чтобы начать с одного вмешательства в образ жизни, после некоторого периода времени (обычно от 1 до 2 месяцев) наблюдения, когда контроль уровня глюкозы в крови все еще не идеален, прежде чем начинать медикаментозную терапию.
Но этот подход имеет, по крайней мере, два недостатка.
1. Он не способствует раннему контролю глюкозы крови пациентов для достижения нормы.
2. Поскольку «глюкотоксичность» не снимается вовремя, часто упускается лучшее время для обращения вспять и восстановления функции островков пациента.
Кроме того, нелегко заставить пациентов изменить свой первоначальный образ жизни и придерживаться его в течение длительного времени. Фактически, большинству пациентов по-прежнему приходится полагаться на помощь глюкозопонижающих препаратов, чтобы эффективно контролировать уровень сахара в крови.
В связи с этим последние отечественные и международные рекомендации по профилактике и лечению диабета 2 типа требуют, чтобы после установления диагноза пациенты с диабетом 2 типа одновременно начинали вмешательство в образ жизни и лекарственную терапию, а метформин рекомендуется в качестве препарата первой линии лечения с вмешательством в образ жизни.
Переход от «поэтапного лечения» к «раннему интенсивному лечению».
Традиционная модель лечения диабета 2 типа — это так называемое «лестничное лечение». Другими словами, она начинается с изменения образа жизни (контроль диеты и лечебная физкультура), затем один пероральный гипогликемический препарат, затем комбинация препаратов, и, наконец, инсулин как последнее средство. Такой пошаговый режим лечения слишком консервативен, что не способствует быстрому контролю уровня глюкозы крови до нормы, и пациент длительное время находится в состоянии гипергликемии, что не способствует отсрочке или предотвращению возникновения осложнений.
Кроме того, если инсулин применяется слишком поздно, лучшее время для восстановления функции островков может быть упущено, что приведет к необратимой тенденции прогрессирующего снижения функции b-клеток.
«Раннее интенсивное лечение» — это новая концепция лечения, основанная на большом количестве результатов доказательных медицинских исследований последних лет, и ее преимущества проявляются в основном в двух аспектах: 1.
1. Интенсивное лечение может эффективно защитить, улучшить и восстановить собственную функцию островков пациента.
Многие отечественные и зарубежные исследования подтвердили, что для недавно диагностированных пациентов с диабетом, у которых только контроль диеты неэффективен, при краткосрочном (около 2 недель) интенсивном лечении инсулином некоторые из этих пациентов могут получить долгосрочный хороший гликемический контроль без лекарств и только с помощью контроля диеты. Другое исследование показало, что некоторые пациенты, у которых развилась вторичная недостаточность пероральных гипогликемических препаратов, могут восстановить контроль пероральных гипогликемических препаратов после периода интенсивной инсулинотерапии.
Они могут восстановить эффективность пероральных гипогликемических препаратов и прекратить использование инсулина. Все это доказывает, что ранняя интенсивная инсулинотерапия действительно может помочь пациентам восстановить функцию панкреатических островков.
2. Интенсивная терапия может значительно уменьшить хронические осложнения диабета, особенно микрососудистые осложнения.
Последующее исследование DCCT (т.е. исследование EDIC) также показало, что более чем через десять лет после окончания исследования DCCT, хотя уровень HbA1c в группе интенсивного лечения и в группе общего лечения был на одном уровне, между этими двумя группами наблюдалась значительная разница в частоте микрососудистых и макрососудистых заболеваний, причем частота хронических осложнений в группе, получавшей интенсивное лечение, составляла лишь половину от частоты хронических осложнений в группе обычного лечения.
Это говорит нам о существовании «эффекта метаболической памяти» при гликемическом контроле, и о том, что раннее интенсивное лечение может обеспечить долгосрочные преимущества в плане снижения микрососудистых заболеваний, сердечно-сосудистых событий и смертности, даже спустя годы после прекращения интенсивного лечения.
Исследование ACCORD подтвердило, что у пожилых пациентов с диабетом 2 типа, имеющих длительную историю заболевания, факторы сердечно-сосудистого риска или имеющиеся сердечно-сосудистые заболевания, строгий гликемический контроль не снижает, а увеличивает частоту сердечно-сосудистых событий и смертность.
Это связано с тем, что эта группа менее толерантна к гипогликемии, а тяжелая гипогликемия может увеличить риск сердечно-сосудистой смертности. В целом, интенсивная терапия больше подходит для пациентов с диабетом с первым началом заболевания, молодых и без сосудистых заболеваний.
Переход от «предпочтительных пероральных гипогликемических средств» к «раннему применению инсулина».
Исследование UKPDS показало, что из-за сохраняющейся инсулинорезистентности функция панкреатических b-клеток постепенно снижается по мере прогрессирования заболевания. К тому времени, когда диабет диагностирован, более половины функции островков уже утрачено, и она будет снижаться со скоростью 4-5% в год.
В прошлом при лечении диабета часто односторонне стремились к глюкозопонижающему эффекту, не обращая внимания на защиту функции островков, применяли большое количество инсулина длительного действия, сильные инсулиновые стимуляторы (например, эугликемия), такая практика «хлестать больную корову» ускоряла разрушение b-клеток островков пациента, за которым следовал вторичный отказ лекарств. Раннее добавление инсулина может не только быстро привести контроль глюкозы в крови к стандарту, но и уменьшить нагрузку на собственные панкреатические b-клетки, что способствует улучшению и восстановлению собственной функции панкреатических островков и поддержанию нормального уровня глюкозы в крови в течение длительного времени, тем самым уменьшая или задерживая возникновение различных осложнений.
Переход от «промотора инсулина» к «сенсибилизатору инсулина».
В настоящее время считается, что основной причиной диабета 2 типа является «инсулинорезистентность» (то есть нечувствительность организма к инсулину), а «дефицит инсулина» имеет второстепенное значение. Кроме того, первый является источником различных метаболических отклонений, таких как дислипидемия, гипертония, гиперкоагуляция, абдоминальное ожирение и хронические осложнения, такие как сердечно-сосудистые заболевания. Поэтому лечение диабета 2 типа должно начинаться с источника, устранять «инсулинорезистентность», а затем добиваться контроля гипергликемии и других факторов сердечно-сосудистого риска, защищать b-клетки поджелудочной железы, задерживать прогрессирование диабета 2 типа и снижать частоту хронических (макрососудистых и микрососудистых) осложнений диабета.
Неправильное чрезмерное использование сенсибилизаторов инсулина (например, эугликемия) не только не защищает b-клетки панкреатических островков, но и ускоряет разрушение b-клеток островков, что приводит к вторичной недостаточности глюкозопонижающих препаратов. Напротив, сенсибилизаторы инсулина (такие как тиазолидиндионы) могут напрямую воздействовать на инсулинорезистентность и защищать как панкреатические островковые b-клетки, так и крупные кровеносные сосуды, что не только помогает достичь долгосрочного стабильного гликемического контроля и задержать прогрессирование диабета 2 типа, но и снижает частоту диабетических микрососудистых и макрососудистых поражений.
V. Превращение из «обычного стимулятора инсулина» в «стимулятор инсулина ранней фазы
Ранняя фаза (первая фаза) секреции инсулина очень важна для нормального метаболизма глюкозы в организме, и ее основная функция заключается в подавлении печеночной выработки глюкозы и липолиза. Дефект секреции инсулина в ранней фазе приводит к ингибированию печеночной выработки глюкозы после еды, ускорению липолиза и усилению глюконеогенеза, что приводит к постпрандиальной гипергликемии и гиперинсулинемии, а также к ускоренному разрушению b-клеток островков.
Известно, что дефект раннефазной секреции инсулина возникает на ранней стадии диабета 2 типа, а раннефазные инсулиновые секретагоги (такие как Новалурон и Тангли) имеют преимущество «быстрого входа и быстрого выхода», что может значительно улучшить раннефазную секрецию инсулина панкреатическими b-клетками и создать картину, подобную физиологической секреции инсулина, что позволяет лучше снизить уровень глюкозы в крови пациента, поэтому постпрандиальный уровень глюкозы крови пациентов может быть снижен, и можно избежать постоянной чрезмерной стимуляции панкреатических островковых b-клеток лекарствами.
Переход от «лечения одним препаратом» к «раннему комбинированному применению лекарств
В прошлом, при использовании гипогликемических препаратов, как правило, применяли препарат «в одиночку», чтобы он был использован до максимальной дозы и сахар крови все еще неудовлетворительно контролировался, только тогда вынужденно принимали «совместную войну». В настоящее время считается, что такого рода пассивный «комбинированный препарат» не способствует быстрому контролю уровня глюкозы в крови и защите функции панкреатического островка пациента, а также не способствует эффективной профилактике и лечению различных осложнений диабета.
Новая модель лечения рекомендует раннюю комбинированную терапию, то есть, когда половинная доза одного препарата (половина максимально допустимой дозы) не может привести глюкозу крови под удовлетворительный контроль, дозу одного препарата больше не увеличивают, а активно принимают комбинированную терапию неидентичными препаратами.
Ранняя комбинированная терапия позволяет в полной мере использовать взаимодополняющее действие различных препаратов и повысить эффективность гипогликемии; уменьшить возможные побочные эффекты, вызванные чрезмерной дозой каждого препарата; помочь улучшить инсулинорезистентность, защитить функцию панкреатических b-клеток и предотвратить «вторичную недостаточность пероральных гипогликемических препаратов»; а также эффективно отсрочить или уменьшить возникновение и развитие хронических осложнений. Международная диабетическая федерация (IDF) Последние глобальные рекомендации Международной диабетической федерации (IDF) по диабету 2 типа рекомендуют метформин в качестве препарата выбора и основы монотерапии и комбинированной терапии при диабете 2 типа.
От «контроля только сахара крови натощак» к «контролю сахара крови натощак и постпрандиального сахара крови вместе».
Исследования подтвердили, что постпрандиальная гипергликемия играет ключевую роль в развитии макрососудистых заболеваний (в основном сердечно-сосудистых), которые могут вызвать ряд патофизиологических изменений, таких как окислительный стресс, дефекты ранней фазы секреции инсулина, повышенная инсулинорезистентность и эндотелиальная дисфункция, что приводит к образованию атеросклеротических бляшек и повреждению сосудов.
По сравнению с глюкозой натощак, определение постпрандиальной глюкозы не только помогает выявить диабет на ранней стадии, но и может лучше предсказать риск сердечно-сосудистых событий. Исследование STOP-NIDDM показало, что раннее вмешательство на постпрандиальную глюкозу может значительно снизить частоту сердечно-сосудистых событий и позволить пациентам достичь лучшей клинической регрессии. Поэтому в плане управления уровнем глюкозы крови мы не должны пренебрегать мониторингом и контролем постпрандиальной глюкозы крови.
Переход от «контроля высокого уровня сахара крови» к «контролю колебаний сахара крови
Исследования показывают, что гликозилированный гемоглобин (HbA1c) является золотым индикатором, отражающим средний уровень гликемического контроля пациентов, и чем выше HbA1c у пациентов, тем выше риск хронических осложнений диабета. Исследователи также отметили, что две группы пациентов с одинаковым уровнем HbA1c не имели одинакового риска развития осложнений. Позже было установлено, что величина колебаний уровня глюкозы в крови у этих двух групп пациентов значительно отличалась, несмотря на одинаковый уровень HbA1c.
Вывод: возникновение и развитие хронических осложнений сахарного диабета связано не только с общим повышением уровня глюкозы в крови, но и тесно связано с колебаниями уровня глюкозы в крови, чем выше колебания уровня глюкозы в крови, тем выше риск развития хронических осложнений, а внезапное повышение и понижение уровня глюкозы в крови более вредно, чем стабильно высокий уровень глюкозы в крови.
Таким образом, целью современного контроля глюкозы крови является не только стремление достичь нормы HbA1c (количественный контроль), но и максимально снизить колебания глюкозы крови пациентов (качественный контроль), другими словами, «не только снизить сахар, но и стабилизировать сахар».
Переход от «простого контроля сахара крови» к «контролю множества факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний».
Диабет является одним из основных сердечно-сосудистых заболеваний как исход болезни, около 3/4 пациентов с диабетом 2 типа в конечном итоге умирают от сердечно-сосудистых заболеваний. Доказательные исследования, такие как UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), показали, что хотя строгий гликемический контроль может значительно уменьшить микрососудистые осложнения диабета (например, диабетическую нефропатию, диабетическую болезнь глаз), макрососудистые осложнения (в основном сердечно-сосудистые заболевания) у пациентов существенно не уменьшаются.
В настоящее время известно, что диабет, как часть метаболического синдрома, объединяет многочисленные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая гипергликемию, нарушения липидного обмена, гипертонию, абдоминальное ожирение, гиперкоагуляцию и хронические воспалительные состояния, среди прочих, которые вместе способствуют формированию атеросклероза.
Таким образом, считается, что диабет 2 типа должен выйти за рамки концепции лечения, сосредоточенной на контроле уровня глюкозы в крови, и заменить его комплексным контролем различных факторов сердечно-сосудистого риска, чтобы уменьшить хронические осложнения диабета и улучшить прогноз пациентов.
Десятое, от «лечения, а не профилактики» к «профилактике и лечению с равным акцентом» изменение
«Преддиабет» относится к переходной стадии между нормальным сахаром крови и диабетом, лица в преддиабете имеют высокий риск развития диабета в будущем, большинство из этих людей имеют инсулинорезистентность, сопровождающуюся гипертонией, нарушениями липидного обмена и т.д., более вероятно возникновение макрососудистых поражений, чем у людей с нормальным сахаром крови. Раннее вмешательство (вмешательство в образ жизни или фармакологическое вмешательство) для людей с «преддиабетом» может снизить не только частоту развития диабета, но и частоту сердечно-сосудистых заболеваний.
Последние рекомендации IDF (Международной диабетической федерации) включают «самоконтроль» пациентов как часть вмешательства в образ жизни, поскольку безопасные и эффективные вмешательства требуют мониторинга уровня глюкозы в крови. Медицинские испытания, основанные на доказательствах, подтвердили, что вмешательства в образ жизни более эффективны и экономичны, чем фармакологические вмешательства, и заслуживают активной пропаганды, имеют большое клиническое значение и практическую ценность.