Черепно-мозговая травма
Без ранней диагностики черепно-мозговой травмы выживаемость пациентов и прогноз плохой. Гипоксемия и гипотензия могут повысить смертность у пациентов с черепно-мозговыми травмами.
Следующие состояния являются потенциально опасными, но их трудно диагностировать и лечить в рамках первичной медицинской помощи. Важно лечить в меру своего опыта и состояния. Классифицируйте и лечите пострадавшего в соответствии с его травмами.
Острая эпидуральная травма — основные признаки.
Изменение сознания до комы с быстрым ухудшением;
Кровотечение из средней менингеальной артерии при быстром повышении внутричерепного давления;
контралатеральный гемипарез с фиксированным ипсилатеральным зрачком.
Острая субдуральная гематома — тромб в субдуральном пространстве с тяжелым локализованным ушибом мозговой ткани. Причиной является разрыв соединительной вены между корой головного мозга и твердой мозговой оболочкой.
Лечение хирургическое и декомпрессия с помощью сверления как можно скорее
Следующие случаи следует лечить консервативно, так как хирургическое вмешательство вряд ли улучшит результат на данном этапе
переломы основания черепа — ушиб век (глаза панды) или ушиб сосцевидного отростка (знак Баттла), утечка спинномозговой жидкости в ухо и нос;
Ушиб головного мозга — преходящие изменения сознания;
Вдавленный перелом черепа — сломанные куски черепа могут проколоть твердую мозговую оболочку и ткани мозга.
Внутримозговая гематома — чаще всего возникает при острой травме или вторично после ушиба головного мозга.
Наиболее распространенными неудачами в диагностике и реанимации черепно-мозговых травм являются
Несвоевременное проведение первичной реанимации и несоблюдение очередности;
Невозможность определить основную черепно-мозговую травму;
Невозможность провести базовое неврологическое обследование пациента;
Невозможность повторного обследования пациента при ухудшении состояния;
Лечение черепно-мозговой травмы
После стабилизации дыхательных путей, дыхания и кровообращения (если возможно шейное торможение) важно контролировать и регистрировать неврологический статус пациента в дополнение к параметрам жизненно важных показателей. Может быть проведена оценка по шкале комы Глазго:
Оценка реакции открытия глаз Оценка вербальной реакции Оценка моторной реакции Оценка
Автоматическое открывание глаз 4 Правильная реакция 5 Двигается по инструкции 6
Открывает глаза при вызове 3 Неправильная реакция 4 Колющая боль может быть локализована 5
Открывает глаза при укусе 2 Говорит глупости 3 Избегает укуса 4
Не открывает глаза 1 Может только артикулировать 2 Гиперэкстензия 3
Невозможно говорить 1 Гиперэкстензионная реакция 2
Неспособность двигаться 1
Оценка по шкале GCS ≤8 указывает на тяжелую черепно-мозговую травму;
ГКС 9-12 указывает на умеренную черепно-лицевую травму;
ГКС 13-15 указывает на легкую черепно-мозговую травму.
Ухудшение черепно-мозговой травмы может быть связано с активным кровоизлиянием.
Неравные или расширенные с обеих сторон зрачки указывают на повышенное внутричерепное давление.
Обратите внимание на три основных признака повышения внутричерепного давления: головная боль, рвота и отек сосочков зрительного нерва.
У взрослых с черепно-мозговой травмой повреждение черепа или тканей мозга никогда не является прямой причиной гипотонии.
Седации следует избегать у пациентов с черепно-мозговой травмой. Это связано с тем, что седация не только мешает определению состояния сознания, но и может вызвать гиперкапнию (седация может вызвать замедление дыхания и привести к задержке CO2).
Реакция Кушинга — это специфическая реакция на внезапное повышение внутричерепного давления. Это указывает на продвинутую стадию заболевания и плохой прогноз. Клинические признаки включают: медленный пульс, медленное дыхание и высокое кровяное давление (два медленных и одно высокое).
Основные варианты лечения тяжелой черепно-мозговой травмы включают в себя
Эндотрахеальная интубация, механическая вентиляция, гипервентиляция (PCO2 на уровне 4,5-5 Кпа). Это временно уменьшит объем внутричерепной крови и снизит внутричерепную гипертензию;
Седация и, при необходимости, инотропы;
соответствующее потребление жидкости, но не чрезмерное, и мочегонные средства;
Поднятие головы на 20%;
Профилактика повышенной температуры тела.
Травма спинного мозга
Частота повреждения нервов у пациентов с множественными травмами гораздо выше, чем ожидалось. Наиболее распространенные травмы включают повреждение нервов, иннервирующих пальцы, повреждение плечевого сплетения и повреждение спинного мозга.
Первичный осмотр проводится для определения основного состояния пациента; ABCDE.
Пациента с повреждением спинного мозга следует обследовать в нейтральном положении (без сгибания, разгибания или вращения) и без каких-либо движений позвоночника. У таких пациентов: осевой поворот, соответствующее торможение (линейное торможение, шейный корсет, мешок с песком), нейтральное положение во время транспортировки.
Если есть повреждение позвонков (которое может маскировать повреждение спинного мозга), обратите внимание на: местную нежность, деформацию позвоночника и повреждение задней «ступеньки», отек (припухлость);
Клинические проявления травмы шейного отдела позвоночника.
одышка (диафрагмальное дыхание — проверьте на парадоксальное дыхание), гипотония, потеря рефлексов (проверьте сфинктер прямой кишки), гипотония с брадикардией (но без гиповолемии)
Шейный отдел позвоночника: если есть возможность, всем пациентам с подозрением на травму шейного отдела позвоночника в дополнение к первоначальным рентгеновским снимкам следует сделать переднезадний и боковой рентгеновские снимки шейного отдела позвоночника для четкой визуализации атлантоаксиального сустава. На переднезадних и боковых рентгеновских снимках шейного отдела должны быть видны все семь шейных позвонков.
Травма конечности
Экзамен включает следующие предметы.
Цвет и температура кожи, пульсация терминальных артерий, расположение ссадин и кровотечений, наличие деформаций конечностей, активные и пассивные движения;
парадоксальные движения и трение костей; уровень боли, достигнутый при травме.
Цели управления травмами конечностей.
Обеспечивает приток крови к дистальным тканям, предотвращает инфекцию и некроз кожи, предотвращает повреждение периферических нервов.
Особые точки при травмах конечностей.
Активное кровотечение должно быть остановлено прямым давлением, жгут использовать не следует. Это связано с тем, что жгут можно случайно забыть снять, что может привести к ишемическому повреждению.
Открытые переломы: Любая травма вблизи перелома должна рассматриваться как контаминированная травма. Принципы лечения включают: гемостаз, перевязку, иммобилизацию, обезболивание;
Фасциальный компартмент-синдром — это ряд синдромов, вызванных повышенным давлением в фасциальном пространстве. Повышенное давление в фасциальном пространстве может сдавливать кровеносные сосуды и периферические нервы в прилегающей области. В результате ограничения перфузии крови и повреждения периферических нервов может возникнуть ишемический некроз мышц и ограничение функциональности.
(i) История травмы, например, размозжение пораженной конечности, с генерализованным отеком и сильной болью;
(ii) Повышенный тонус конечностей и значительная боль при надавливании;
(iii) Нарушение подвижности мышц;
④Пассивная тянущая боль в мышцах конечности;
⑤ Дисфункция нервного ствола конечности, при которой сенсорные нарушения предшествуют двигательным.
Диагноз подтверждается наличием ②, ③ и ④ выше.
Раннее лечение: торможение, отказ от массажа, воздержание от поднятия пораженной конечности
Лечение травмированной конечности: ранняя фасциотомия и декомпрессия. Адекватная декомпрессия.
Последствия фасциального компартмент-синдрома часто недооцениваются, и их следует воспринимать с щепоткой соли.
Показания к декомпрессии путем фасциотомии: определенный анамнез; миоглобин мочи (положительный) или анализ мочи на оккультную кровь (положительный); вовлечение более одного фасциального отдела конечности, наличие волдырей, соответствующий двигательный дефицит.
Профилактика почечной недостаточности: коррекция дегидратации и шока; применение щелочных препаратов: предпочтительнее бикарбонат натрия; применение ранних диуретиков: маннитол, фуросемид и др. Гесперидин натрия: помимо снижения давления на ткани, его противовоспалительный эффект в 7 раз сильнее, чем у гидрокортизона.
Гипоксическое повреждение тканей: Синдром фасциального компартмента в основном характеризуется повышенным внутримышечным давлением и плохим местным кровотоком, обычно наблюдается у пациентов с травмами, внутримышечными гематомами, камнепадами, переломами или ампутациями. Если перфузионное давление (систолическое артериальное давление) низкое, легкое повышение внутримышечного давления может вызвать гипоперфузию. При нормальной температуре тела, когда систолическое артериальное давление составляет около 80 мм рт. ст., кровоток и перфузия конечностей начинают снижаться.
Изолированную конечность следует завернуть в стерильную марлю, смоченную физраствором, и хранить в стерильном пластиковом пакете. Если он не заморожен, срок его использования составляет 6 часов после травмы; если заморожен, срок может быть продлен до 18-20 часов после травмы.
Реперфузионные повреждения часто бывают тяжелыми: если локальная гипоксия (высокое внутримышечное давление, низкое артериальное давление) присутствует более 2 часов, реперфузия может привести к обширному повреждению сосудов. Поэтому проводится ранняя декомпрессия. Особенно опасны фасциальные компартмент-синдромы предплечья и нижних конечностей.
Бернс
Приоритетное ведение ожогового пациента такое же, как и других травматологических пациентов
Процедуры осмотра: дыхательные пути, дыхание (обратите внимание на ингаляционную травму и быстро ухудшающееся состояние дыхательных путей), кровообращение (жидкости), неврологический осмотр (обратите внимание на наличие синдрома фасциального отсека), общий осмотр (область ожога).
Важен источник ожога, например, огонь, горячая вода, парафин, парафинотерапия и т.д. Электрические ожоги часто более серьезны, если они уже произошли. Помните, что повреждение кожи и мышц может привести к острой почечной недостаточности.