Камни желчных протоков в сочетании с холангитом клинический путь стандартной стационарной процедуры
(A) Применимые объекты.
Первый диагноз «Камни желчных протоков в сочетании с холангитом» (МКБ-10: K80.3).
Проведено исследование общего желчного протока и литотомия + дренирование общего желчного протока Т-образной трубкой (ICD-9-CM-3: 51.41).
(II) Диагностическая база.
В соответствии с клиническим руководством по диагностике и лечению общей хирургии (Народное издательство здравоохранения, 2006, 1-е издание) и учебником Национального высшего учебного заведения «Хирургия» (Народное издательство здравоохранения, 2008, 7-е издание).
1.Симптомы: боль в животе, озноб и высокая температура, желтуха.
2.Признаки: склеры могут иметь желтое окрашивание, глубокая давящая боль под ложечкой и в правой верхней части живота и местные признаки перитонита, перкуторная боль в области печени.
3.Вспомогательное обследование: УЗИ, КТ, МРТ или MRCP позволяют заподозрить или предположить наличие камней в общем желчном протоке.
4. Лабораторные исследования: обычный анализ крови показывает повышенное общее количество лейкоцитов, повышенный процент нейтрофилов, повышенный общий билирубин и конъюгированный билирубин в сыворотке крови, повышенные трансаминазы и щелочная фосфатаза в сыворотке крови.
(С) Выбор плана лечения.
В соответствии с Руководством по клинической диагностике и лечению в общей хирургии (Издательство «Народное здоровье», 2006, 1-е издание) и учебником Национального высшего учебного заведения «Хирургия» (Издательство «Народное здоровье», 2008, 7-е издание).
1, холецистэктомия + холедохотомия для удаления камней (включая холедохоскопию и литотрипсию и удаление камней) + холедохотомия с дренированием Т-образной трубкой (в качестве основной процедуры), применимо к.
(1) Экстренные и тяжелые случаи;
(2) камни внутрипеченочных желчных протоков без значительного фиброза и атрофии паренхимы печени;
(3) с билиарным циррозом и портальной гипертензией, но функция печени находится в фазе компенсации.
2, холецистэктомия + исследование желчных протоков и удаление камней (включая холедохоскопию и литотрипсию, удаление камней) + восстановление и реконструкция стриктур желчных протоков в подвздошной области (например, формирование стриктуры желчного протока + анастомоз по Ру-Y, формирование стриктуры желчного протока + анастомоз свободного сегмента желчного протока, формирование стриктуры желчного протока + тканевая заплата и др. ), при камнях, распределенных по внутрипеченочному желчному дереву, локализованных в одном или двух печеночных сегментах или в двусторонних желчных протоках печеночной доли. Это связано только с региональным паренхимальным фиброзом и атрофией, а также стенозом главных печеночных протоков в пораженных сегментах печени или тяжелым стенозом левого и правого печеночных протоков или желчных протоков ниже места их слияния.
3. Холецистэктомия + холедохотомия для удаления камней (включая холедохоскопию и литотрипсию и удаление камней) + частичная гепатэктомия (в виде обычной резекции сегментов или долей печени) показана при атрофических долях или сегментах, множественных камнях, которые трудно удалить, и раке внутрипеченочных желчных протоков с трудно поддающимся коррекции стенозом или кистозной дилатацией печеночных протоков, или/и хроническом абсцессе печени, или/и долевых сегментах.
(iv) Стандартный больничный день составляет 10-13 дней.
(v) Критерии вступления.
1. Первый диагноз должен соответствовать МКБ-10: K80.3 Камни желчных протоков в сочетании с кодом заболевания холангит.
2. Сам пациент имеет желание на хирургическое лечение и отвечает следующим условиям.
(1) Камни локализуются в одном или двух печеночных сегментах внутрипеченочного билиарного дерева, часто в сочетании со стенозом печеночного протока в пораженном сегменте и атрофией пораженного сегмента;
(2) Множественные камни во внутрипеченочных желчных протоках (включая: без значительного паренхимального фиброза и атрофии; или с региональным паренхимальным фиброзом и атрофией, в сочетании со стенозом главного печеночного протока в атрофичном сегменте печени; или с билиарным циррозом и портальной гипертензией, в сочетании с тяжелым стенозом правого и левого печеночных протоков или желчных протоков ниже места слияния, но с функцией печени в фазе компенсации);
(3) Сочетание с камнями внепеченочных желчных протоков.
(3) Если у пациента сочетаются другие заболевания, но во время госпитализации не требуется специального лечения, и это не влияет на выполнение процесса клинического пути при первом диагнозе, путь может быть введен.
(F) Предоперационная подготовка 1-3 дня (имеются в виду рабочие дни).
1. Необходимые предметы обследования.
(1) Общий анализ крови + группа крови, общий анализ мочи, общий анализ кала + оккультная кровь;
(2) Функция печени и почек, электролиты, функция коагуляции, обследование на инфекционные заболевания;
(3)УЗИ брюшной полости;
(4) Электрокардиограмма, рентген грудной клетки.
2. Пункты обследования, которые могут быть выбраны в зависимости от состояния пациента.
(1) Исследование опухолевых маркеров (включая CA19-9, CEA);
(2) Эхокардиография, исследование функции легких и анализ газов крови (для пациентов с основным сердечно-легочным заболеванием или пожилых и ослабленных пациентов);
(3) ЭРХПГ, КТ верхней части брюшной полости или МРХПГ/МРА.
(vii) Выбор лекарственных препаратов.
1. Антибактериальные препараты: Следуйте Руководству по клиническому применению антибактериальных препаратов (Развитие медицины здравоохранения [2004] № 285). Рекомендуются цефалоспорины второго поколения, а цефтриаксон или цефоперазон или цефоперазон/сульбактам могут быть выбраны для пациентов с рецидивирующими инфекциями в анамнезе; для пациентов с определенными инфекциями антимикробные препараты могут быть скорректированы в соответствии с результатами тестов на лекарственную чувствительность.
2. Перед началом лечения противомикробными препаратами необходимо взять соответствующие образцы и по возможности отправить их на культуру, а после получения патогенных бактерий провести тест на чувствительность к препаратам, на основании которого можно корректировать применение препаратов. У пациентов с хирургическими показаниями должно быть проведено хирургическое лечение, а во время операции необходимо собрать желчь для культивирования бактерий и проведения теста на чувствительность к лекарственным препаратам.
3.Начать эмпирическое лечение антибактериальными препаратами как можно раньше. Эмпирическое лечение должно быть направлено на кишечные грамотрицательные палочки, Enterococcus spp. и другие аэробные бактерии и анаэробные бактерии, такие как Bacteroides fragilis. Обычно рекомендуется использовать до 72-96 часов после нормализации температуры тела и стихания симптомов.
4. Выбор контрастного вещества: для тех, у кого отрицательный тест на аллергию к йоду, выбирайте панцистный глюкозамин; для тех, у кого положительный тест на аллергию к йоду, выбирайте контрастное вещество на основе органического йода.
(H) Операционный день — 3-4-й день после поступления.
1.Режим анестезии: общая анестезия путем эндотрахеальной интубации или эпидуральная анестезия.
2.Хирургический метод (включая открытую операцию или лапароскопическую операцию): основная процедура — холедохотомия для удаления камней (включая холедохоскопию и литотрипсию, удаление камней), или дренирование общего желчного протока Т-образной трубкой, или восстановление и реконструкция стеноза гепатопортального желчного протока (например, формирование стеноза желчного протока + анастомоз по Ру-Y, формирование стеноза желчного протока + анастомоз свободного сегмента желчного протока, формирование стеноза желчного протока + восстановление тканевой заплатой и др. ), или частичная резекция печени (обычная резекция по сегменту или доле печени).
Показания к анастомозу желчный проток-желудок Roux-en-Y и анастомозу желчный проток-безжелудочный сегмент (в сочетании с расслаблением или стенозом сфинктера Одди) должны строго контролироваться, а анастомоз желчный проток-дуоденальный анастомоз в принципе не может быть выполнен.
3.Интраоперационные препараты: обычные препараты для анестезии, препараты для дополнительного объема крови (кристаллоид, коллоид) и вазоактивные препараты.
4.Переливание крови: в соответствии с предоперационным состоянием гемоглобина и интраоперационным кровотечением.
(ix) 7-9 дней послеоперационного восстановления в больнице.
1.Обследование, которое должно быть проверено: анализ крови, электролиты крови, функция печени и почек.
2.Выбор в зависимости от состояния пациента: транс-тубулярная холангиография, абдоминальное УЗИ и т.д.
3.Послеоперационное медикаментозное лечение: антибактериальные препараты, кислотоподавляющие средства, внутривенное питание (по необходимости).
4.Лечение различными трубками: удаление желудочного зонда, мочевого катетера, дренажной трубки как можно раньше в зависимости от ситуации.
5. Лечение трубками (общий принцип): время извлечения должно быть более 2 недель после операции, отсутствие отклонений в Т-трубке за 24-48 часов до извлечения, визуализация Т-трубки показывает, что нижняя часть желчного протока проходима, нет стеноза, нет остаточных камней в желчном протоке; визуализация синуса Т-трубки показывает полное формирование синусового тракта (при необходимости).
6.Определение восстановления: мониторинг жизненных показателей, возникновение осложнений, восстановление функции желудочно-кишечного тракта, а также руководство послеоперационной диетой пациента.
7. Уход за ранами.
(J) Критерии выписки.
1.Рана без инфекции, дренажная трубка удалена.
2. Отсутствие лихорадки, нормальные лейкоциты в крови и стабильные жизненные показатели.
3.Возобновление приема пищи и питья, отсутствие необходимости во внутривенной регидратации.
4. Отсутствие других осложнений и/или сопутствующих заболеваний, требующих госпитализации, таких как утечка желчи, панкреатит и т.д.
(XI) Анализ вариантов и причин.
1.Пациенты с сопутствующими заболеваниями и осложнениями, такими как системная недостаточность жизненно важных органов и т.д., имеют повышенный хирургический риск и требуют соответствующей диагностики и лечения.
2.Перед операцией или интраоперационно рак желчных протоков, гепатоцеллюлярная карцинома, рак головки поджелудочной железы, абсцесс печени, или с билиарным циррозом и портальной гипертензией с декомпенсированной функцией печени, вводятся в соответствующий путь.
3. Хирургический период приходится откладывать из-за недоедания, сепсиса, аномального метаболизма глюкозы и сопутствующих заболеваний, что продлевает пребывание в больнице и увеличивает расходы.
4. Периоперационные осложнения и/или сопутствующие заболевания (например, послеоперационные остаточные камни), которые требуют соответствующей диагностики и лечения, что приводит к более длительному пребыванию в больнице и увеличению расходов.