Упражнения послеоперационной реабилитации при застарелом вывихе акромиально-ключичного сустава
Ван Вэйгуо, отделение ортопедической травматологии, Главный военный госпиталь Цзинань
Вывих плеча — одна из распространенных травм плеча. В некоторых случаях по разным причинам образуются застарелые вывихи плеча, что приводит к дисфункции плечевого сустава, которая трудно поддается лечению. Лечение застарелого акромиально-ключичного вывиха с помощью ключичной пластины Вольтера является надежным и обеспечивает пациенту раннюю функциональную реабилитацию плеча, что является одним из ключевых факторов успеха операции. С августа 2002 года по ноябрь 2005 года мы провели лечение 18 случаев старых акромиально-ключичных вывихов с использованием пластин Вольтера. 15 из этих пациентов были проинструктированы о необходимости выполнения упражнений ранней функциональной реабилитации плечевого сустава после операции.
1 Клинические данные
1.1 Общая информация
Все 15 случаев в этой группе были классифицированы как вывих III степени по классификации Allman [1], 12 мужчин и 3 женщины, в возрасте от 19 до 61 года, средний возраст 32 года. Продолжительность заболевания варьировалась от 1 до 13 месяцев, в среднем 4 месяца, в том числе в 4 случаях 1 месяц, в 8 случаях от 2 до 4 месяцев и в 3 случаях более 6 месяцев. Четверо из них получили внешнюю фиксацию с помощью эластичного бинта + плечевого вкладыша, двое — внешнюю фиксацию с помощью ключичного бандажа, а четверо перенесли внутреннюю фиксацию с разрезом и восстановлением ключичного штифта, но деформация рецидивировала в то время или позже после удаления фиксатора. Основными симптомами были боль, слабость и ограничение движений в поврежденном плече, деформация внешнего вида, выбухание наружной ключицы и ощущение плавания при надавливании на наружную ключицу. Рентген показал разделение акромиально-ключичного сустава, расширение рострально-ключичного пространства и дистальное смещение ключицы на 1,3 см — 2,5 см. В трех случаях наблюдалось окостенение рострально-ключичной связки. Во всех случаях для внутренней фиксации вывихнутого акромиально-ключичного сустава, восстановления и реконструкции ростральной связки использовались пластины Wolter. Пораженная конечность была подвешена с помощью треугольного шарфа в течение 1 недели после операции.
1.2 Упражнения для послеоперационной реабилитации
Первый этап реабилитационных упражнений (в течение 3 недель после операции): основное внимание уделялось пассивным движениям плечевого сустава. Активная деятельность пальцев, ладоней, запястья и локтевого сустава, а также пассивное сгибание и разгибание локтевого сустава проводились через 3 дня после операции. Упражнения на подвижность плеча начинают выполнять через 1 неделю после операции. Пациент будет держать пораженное предплечье здоровой рукой и выполнять круговые движения по часовой стрелке и против часовой стрелки; хирург будет держать пораженную верхнюю часть плеча и предплечье обеими руками и выполнять пассивную супинацию, пассивную наружную ротацию и пассивную абдукцию, аддукцию и внутреннюю ротацию до степени возникновения боли, затем медленно возвращаться в положение покоя. Упражнения для укрепления мышц плеча были начаты через 2 недели после операции. Пораженная конечность согнута на 90°, пораженная рука поддерживается здоровой рукой, и рука подается вперед в движении сгибания плеча вперед для тренировки мышц сгибания плеча вперед; локоть выталкивается наружу в движении абдукции для тренировки мышц абдукторов; локоть выталкивается назад в движении заднего разгибания для тренировки мышц разгибателей; движение пожимания плечами выполняется двусторонне для тренировки мышц подъема лопатки; движение отведения лопатки выполняется двусторонне для тренировки мышц внутреннего отведения лопатки; пораженное плечо Внутреннее вращение для тренировки внутренних ротаторов; внешнее вращение для тренировки внешних ротаторов.
Фаза 2 реабилитации (4-6 недель после операции): основное внимание уделяется активным движениям в плечевом суставе. Продолжайте упражнения на тягу во всех направлениях плечевого сустава. Выполняйте упражнения на тягу шкива и лазание по стене для увеличения подвижности плечевого сустава. Выполняйте упражнения на растяжение и сокращение лопаточных мышц, бицепсов и трицепсов. Постепенно увеличивайте количество и продолжительность физических упражнений. Поощряйте пациента выполнять повседневные бытовые действия пораженной рукой, насколько это возможно. Это можно сочетать с соответствующей местной физиотерапией, массажем и окуриванием травами пораженного плеча.
На седьмой неделе после операции увеличьте интенсивность упражнений на подвижность и силу мышц, увеличьте диапазон упражнений на вытягивание плечевого сустава, увеличьте количество и продолжительность упражнений, занимайтесь спортом и различными видами деятельности, но обращайте внимание на самозащиту, чтобы не вызвать симптомы дискомфорта.
1.3 Оценка эффективности и результатов
Во всех 15 случаях наблюдалось одномоментное заживление разреза. Послеоперационная рентгенограмма показала полное вправление акромиально-ключичного сустава. Функция плечевого сустава была полностью восстановлена через 4 недели после операции в 4 случаях с продолжительностью 1 месяц; в 8 случаях с продолжительностью 2-4 месяца функция была полностью восстановлена через 6-8 недель; в 3 случаях с продолжительностью 6 месяцев и более функция плечевого сустава была в основном восстановлена через 3 месяца после операции. Средний период наблюдения после операции составил от 5 до 33 месяцев (13,5 месяцев). Во всех случаях плечевой сустав восстановился удовлетворительно с точки зрения внешнего вида и функции, без признаков перелома или расшатывания пластины, а также без осложнений, таких как повреждение сосудов или нервов, остеомиелит или дисфункция сустава в любом из случаев. Согласно критериям Лаззкано [2]: 12 случаев были отличными и 3 случая — хорошими.
2 Обсуждение
Целью хирургического лечения вывиха акромиально-ключичного сустава является восстановление нормальной анатомии сустава, восстановление стабильной структуры сустава, восстановление нормальной функции сустава и предотвращение травматического артрита и боли. Преимущества использования пластины Wolter для лечения старых тяжелых акромиально-ключичных вывихов: (1) крючок пластины через акромион имеет гладкую поверхность, соответствующую микроподвижности акромиально-ключичного сустава. ② Прочная внутренняя фиксация позволяет проводить раннюю послеоперационную реабилитацию пациентов со старым тяжелым акромиально-ключичным вывихом, эффективно предотвращая спаечную ригидность гленогумерального сустава и внося удобство в клиническое лечение, функциональные упражнения и жизнь пациентов. (iii) Крючок проходит под акромиально-ключичным суставом и обходит поверхность акромиально-ключичного сустава, так что больше нет инородного тела, мешающего восстановлению нормальных анатомических отношений в суставе, что позволяет создать достаточное пространство для восстановления и реконструкции акромиально-ключичной и ростральной связок и снизить частоту послеоперационного травматического артрита. Пациенты с историей несвоевременного или неадекватного лечения после травмы имеют больше проблем, поэтому обучение их ранним и эффективным реабилитационным упражнениям может сыграть роль, которую не может заменить операция.
Основное внимание в упражнениях послеоперационной реабилитации уделяется упражнениям на диапазон движения и мышечную силу, чтобы способствовать скорейшему восстановлению функции плеча. На ранних стадиях интенсивность упражнений должна быть снижена, а активное сокращение мышц вокруг плечевого сустава запрещено для обеспечения местного заживления; на средних и поздних стадиях следует постепенно усиливать диапазон движения и упражнения на силу мышц, а интенсивность и прогресс упражнений должны быть скорректированы в нужное время, чтобы способствовать скорейшему восстановлению функции плечевого сустава. Поддержание определенного уровня мышечного сокращения является лучшим способом поддержания физиологической функции мышц и может эффективно предотвратить снижение мышечного тонуса и атрофию мышц, вызванную иммобилизацией конечности. Местная физиотерапия, массаж и окуривание травами пораженного плеча могут снять местный отек и боль, расширить кровеносные и лимфатические сосуды, усилить кровоток и лимфатическую жидкость, способствовать рассеиванию и рассасыванию ушибленной и отечной соединительной ткани, ослабить и разделить сустав на пораженной стороне и улучшить функцию сустава.
Ни в одном из 15 случаев в этой группе не возникло осложнений, что свидетельствует о том, что разумные и эффективные упражнения послеоперационной реабилитации играют ключевую роль в обеспечении успеха хирургического лечения. Важно обеспечить хорошее руководство упражнениями и добиться сотрудничества пациента, чтобы синхронизировать восстановление тканей и функции сустава, уменьшить количество осложнений и дисфункцию сустава и достичь удовлетворительных результатов.
[Ссылки]
[1] Karlsson J, Arnarson H, Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromial ligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg, 1986, 106:8
[2] Huang W H, Fang Y Z, Zhou S F, et al. Реконструкция акромиально-ключичной связки и ростральной связки при лечении застарелого акромиально-ключичного вывиха. Китайский журнал травматологии, 2004, 20(8):485