Заболевание вращательной манжеты является одним из распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата, и предыдущие кадаверные и эпидемиологические исследования показали, что частота повреждений вращательной манжеты составляет более 50% у людей старше 65 лет, а в последние годы в США ежегодно около 600 000 человек подвергаются хирургическому вмешательству в связи с заболеванием вращательной манжеты. Поскольку население продолжает стареть, в будущем заболевание вращательной манжеты будет становиться все более значимой социальной проблемой здравоохранения.
За последнее десятилетие большое количество клинических и фундаментальных исследований признали широту и важность заболеваний вращательной манжеты и попытались решить ряд важных и все еще неясных вопросов, касающихся лечения вращательной манжеты, включая: 1) сроки и роль нехирургических методов лечения, таких как закрытие и физиотерапия; 2) показания к восстановлению хронических повреждений вращательной манжеты; 3) показания к операции при острых травматических разрывах; 4) влияние многочисленных сбивающих факторов, таких как возраст, диабет или курение, на хирургическое вмешательство. 5. наиболее эффективная или подходящая хирургическая стратегия, например, дебридмент или восстановление вращательной манжеты; и 6. наиболее эффективная программа послеоперационной реабилитации.
Как и при других ортопедических проблемах, пациенты, страдающие от заболевания вращательной манжеты, сталкиваются с множеством различных вариантов лечения. Однако многие из этих вариантов все еще вызывают споры. Предпочтения хирургов-ортопедов в отношении вариантов лечения повреждений вращательной манжеты сильно различаются.
Помощь хирургам-ортопедам в определении оптимального лечения.
Рабочая группа CPG определила шесть вопросов клинической практики, охватывающих неоперативное лечение, показания к операции и послеоперационное ведение следующим образом.
1. решения по лечению бессимптомных пациентов с полными ламинарными разрывами
2. Показания к нехирургическому лечению у симптоматических пациентов
3. роль физиотерапии, герметиков, противовоспалительных препаратов и других нехирургических методов лечения
4. показания к операции по восстановлению ротаторной манжеты
5. роль факторов, влияющих на прогноз
6. принципы оптимальной реабилитации
Рабочая группа CPG состояла из нескольких экспертов, которые добровольно потратили свое время на изучение более 4 000 публикаций и проведение систематической оценки, но, к сожалению, они обнаружили, что очень немногие из них соответствуют критериям доказательности AAOS. В результате ни один из них не смог достичь уровня настоятельной рекомендации в руководстве. Сначала рабочая группа подготовила проект руководства, который затем был обсужден экспертным комитетом AAOS, прошел экспертную оценку и консультации в Интернете, в результате чего была выработана 31 рекомендация, из которых 4 были рекомендованы в целом, 6 были рекомендованы редко, 19 были неубедительными, а 2 не были достоверно документированы, но были взвешены экспертным консенсусом. Руководство было опубликовано в течение 2 лет с момента создания рабочей группы до 4 декабря 2010 года.
В связи с большим количеством противоречий вокруг лечения заболеваний вращательной манжеты рабочая группа настоятельно рекомендует хирургам-ортопедам обращаться к полным руководствам и доказательным отчетам, но при этом выбирать варианты лечения с учетом индивидуальных особенностей пациента и общения пациента с врачом.
Процесс и результаты исследования, основанного на руководящих принципах, свидетельствуют о недостатке надежных доказательств клинического лечения заболеваний вращательной манжеты, а учитывая клиническую важность заболеваний вращательной манжеты, отсутствие хороших доказательств представляет собой серьезный пробел в знаниях. Проблема с этими доказательствами заключается не в количестве, а в качестве. Хотя существует большое количество научной литературы по лечению заболеваний вращательной манжеты, общее качество ее неутешительно по современным стандартам доказательности. Дальнейшие исследования высокого уровня и качества важны для повышения уверенности в конкретных вариантах лечения и лучшей стандартизации лечения, а также являются неотложным приоритетом, особенно в следующих областях, требующих срочного решения
1. изучение факторов риска прогрессирования заболевания вращательной манжеты. Некоторые повреждения вращательной манжеты, включая частичные и полные травмы, могут разрываться и со временем увеличиваться или дегенерировать. В этих случаях важно раннее лечение, поэтому важно изучить факторы риска для построения показаний к лечению.
2. определить долгосрочный прогноз широко используемых нехирургических методов лечения, таких как закрытие или противовоспалительные препараты при консервативном лечении повреждений вращательной манжеты.
3. определить важность заживления ротаторной манжеты и население, которому это полезно. Восстановление и заживление манжеты ротатора является целью хирургического лечения. Однако есть пациенты, у которых наблюдаются хорошие клинические результаты, даже если разрыв не заживает. Важно определить тех, кто нуждается в лечении, и тех, кто не нуждается, чтобы принять решение о типе операции.
4. Определите оптимальный план реабилитации после восстановления вращательной манжеты. Ведутся споры о сроках начала занятий (раннее или отсроченное) и упражнений с сопротивлением, а правильный план реабилитации также имеет решающее значение для прогноза пациента.
5. Определите предпочтительную стратегию хирургического восстановления. Многие хирургические подходы, такие как двухрядное или однорядное восстановление, все еще вызывают споры. Для более точной стандартизации подходов к лечению все еще необходимы окончательные доказательства.
6. повысить осведомленность о роли сопутствующих заболеваний, таких как возраст, диабет и история курения, в прогнозе восстановления вращательной манжеты. Эти факторы могут повлиять на выбор хирургической процедуры и построение хирургических показаний.
7. определите оптимальный хирургический подход при хронических больших или массивных разрывах вращательной манжеты, которые трудно заживают после восстановления. Требуется ли этим пациентам только очистительная процедура, или более масштабная реконструктивная процедура, такая как транспозиция сухожилий, или применение биологических препаратов, еще требует дальнейшего подтверждения.
Вышеупомянутые аспекты проблемы также дают клиническим практикам идеи для исследований, и мы надеемся, что наши отечественные коллеги примут активное участие с высоким уровнем качества исследований и внесут свой вклад в улучшение диагностики и лечения заболевания вращательной манжеты во всем мире.