Акромиально-ключичный сустав является важным узлом между плечевым поясом и туловищем, и нагрузки, действующие на верхнюю конечность, передаются через акромиально-ключичный сустав. Поэтому травмы акромиально-ключичного сустава являются одними из самых распространенных травм плеча. Травмы акромиально-ключичного сустава могут привести к функциональным нарушениям всей верхней конечности и серьезно повлиять на качество жизни пациента. Однако выбор метода лечения повреждений акромиально-ключичного сустава до сих пор остается весьма спорным. Независимо от того, применяется ли хирургическое или консервативное лечение, акромиально-ключичный сустав будет оставаться дисфункциональным в той или иной степени. Поэтому выбор лечения и соответствующая реабилитация имеют решающее значение для восстановления функции акромиально-ключичного сустава. В этой статье мы рассмотрим стратегии лечения акромиально-ключичного сустава.
I. Анатомический обзор акромиально-ключичного сустава
Акромиально-ключичный сустав состоит из акромиона и дистальной части ключицы с точки зрения костной структуры. Акромиально-ключичная связка поддерживает стабильность преимущественно в горизонтальном направлении; ростральная связка поддерживает стабильность преимущественно в вертикальном направлении. Ростральная воротниковая связка более важна для функции акромиально-ключичного сустава. Ростральная связка состоит из двух частей — медиальной конической связки и латеральной ромбовидной связки. Коническая связка начинается медиально у корня рострального отростка и заканчивается вертикально вверх на нижней поверхности ключицы; ромбовидная связка начинается над корнем рострального отростка и заканчивается косо-латерально на нижней поверхности ключицы.
1. внутри акромиоклавикулярного замка имеется суставной диск, который можно разделить на три типа.
(1) Полный суставной диск.
(2) Семилунарные диски.
(3) Отсутствующие диски.
Суставной диск оказывает защитное действие на суставной хрящ, и в литературе сообщалось, что при нормальном состоянии диска дегенерация суставного хряща не происходит. С возрастом суставной диск постепенно изнашивается. При травме плечевого замкового сустава, особенно при вывихе плечевого замка, повреждение мягких тканей, окружающих сустав, в основном связок, сопровождается повреждением суставного диска.
Во-вторых, подтипы акромиально-ключичного вывиха.
Наиболее часто используемым подтипом акромиально-ключичного вывиха является подтип Rockwood. Тип I — ушиб или частичный разрыв акромиально-ключичной связки без значительной нестабильности акромиально-ключичного сустава и без видимого расширения суставного пространства; тип II — полный разрыв акромиально-ключичной связки и ушиб ростральной связки, но с неповрежденным профилем. При IV типе ключица вывихнута назад в трапециевидную кость; при V типе ключица вывихнута вверх на 100-300% толщины ключицы; а при VI типе ключица вывихнута вниз к субростральному отростку. В этом типе ключичный конец вывихнут ниже рострального отростка. Часто встречаются травмы типа I, II и III.
Стратегии лечения вывиха акромиально-ключичного сустава
1. дислокации типа I и II.
Основное лечение — консервативное. При вывихах типа I обычно можно вернуться к нормальной деятельности через 1-3 недели. При травмах I типа обычно можно вернуться к нормальной активности через 1-3 недели, а при травмах II типа — через 2-12 недель. Консервативное лечение акромиально-ключичного вывиха проводилось в течение 10,2 лет, и на момент последнего наблюдения примерно у половины пациентов наблюдалось функциональное нарушение акромиально-ключичного сустава. Поэтому долгосрочный исход акромиально-ключичного вывиха I и II типа весьма неопределенный.
2. травмы типа III.
Лечение весьма противоречиво, в целом предпочтение отдается консервативному лечению.
Большое количество клинических исследований последних лет показало, что хирургическое лечение не лучше консервативного, и что хирургическое лечение имеет больше осложнений, более длительный период восстановления и более длительное возвращение к работе. В мета-анализе литературы по акромиально-ключичным вывихам III степени Phillips et al. пришли к выводу, что консервативное лечение значительно превосходит хирургическое с точки зрения удовлетворенности пациента, подвижности плеча и послеоперационных осложнений. Единственным преимуществом хирургического лечения является анатомическая репозиция, которая уменьшает деформацию плеча. Однако нет хорошей корреляции между степенью деформации плеча и долгосрочной болью и подвижностью плеча.
Gstettner et al. сравнили 24 пациента, получивших хирургическое лечение, с 17 пациентами, получившими консервативное лечение при вывихе акромиально-ключичного сочленения III типа в течение 34-месячного периода наблюдения. Авторы использовали фиксацию крючком ключицы и наложили стропу на 4 недели после операции, после чего пациенту разрешили выполнять супинацию и абдукцию. Результаты показали лучшее функциональное восстановление при хирургическом лечении, чем при консервативном. Авторы пришли к выводу, что при акромиально-ключичном вывихе III типа следует проводить хирургическое лечение, особенно у молодых, активных пациентов.
3. для типов IV, V и VI обычно применяется хирургическое лечение.
IV. Методы лечения
1.Консервативное лечение.
В основном для применения подвесной фиксации строп. Применяйте обезболивающие средства и физиотерапию для уменьшения боли. Функциональные упражнения выполняются до достижения полного диапазона движения.
2. Хирургическое лечение
(1) Наложите К-образную проволоку или пластину с ключичным крючком для фиксации.
Хирургические точки: необходимо удалить разорванный суставной диск. Восстановление акромиально-ключичной и ростральной связок и восстановление разорванной дельтовидной и трапециевидной фасции.
(2) Процедура Вивера-Данна.
Реконструкция ростральной запирательной связки с использованием транспозиции ростральной связки плеча. Он также фиксируется между ростральным выступом и ключицей с помощью проволоки или контурного кабеля.
(3) Динамическая реконструктивная хирургия
Динамическая реконструкция включает в себя отсечение короткой головки грудино-плечевой мышцы и бицепса в месте прикрепления рострального отростка вместе с частью кости и фиксацию к ключице. Этот метод больше подходит для молодых взрослых, у которых мышцы более развиты и которые могут вправлять акромиально-ключичный сустав при тракции движением верхней руки. Этот метод имеет низкий процент рецидивов повторного вывиха, но он более вреден, так как при подъеме пораженная конечность имеет тенденцию к трению и столкновению с концами суставных поверхностей, что ускоряет дегенерацию акромиально-ключичного сустава и приводит к акромиально-ключичному артриту. Поэтому на основании этой операции для снижения частоты возникновения акромиально-ключичного артрита дистальный конец ключицы резецировали на 0,5-1 см.
(4) Принципы, которым необходимо следовать в хирургии вывиха акромиоклавикулярного сустава, следующие
(1) Удалить рубцовую ткань и сгустки крови из места вывиха, чтобы добиться анатомического вправления;
(2) Восстановление и реконструкция соответствующих связок и капсулы сустава для поддержания мышечного баланса плечевого сустава;
(iii) Надежная фиксация для последующего прочного заживления связок;
④ Для предотвращения развития периартикулярной гистопатии можно выполнять ранние и безболезненные функциональные упражнения.