Акромиально-ключичный сустав является важным узлом между плечевым поясом и туловищем, и нагрузки, действующие на верхнюю конечность, передаются через акромиально-ключичный сустав. Вывих акромиально-ключичного сустава чаще всего происходит в результате прямого насилия и составляет около 12% травм плеча. У мужчин он встречается в 5-10 раз чаще, чем у женщин. Неполные повреждения акромиально-ключичного сустава встречаются примерно в два раза чаще, чем полные. На возраст до 30 лет приходится большинство случаев, в большинстве случаев это легкие травмы и подвывихи. В Соединенных Штатах эти случаи — преимущественно спортивные травмы, причем чрезвычайно распространены среди игроков в американский футбол.
В других развитых странах они распространены в регби, футболе и т.д. В Китае более распространены падения на мотоциклах и велосипедах. Травмы акромиально-ключичного сустава могут привести к функциональным нарушениям всей верхней конечности и серьезно повлиять на качество жизни пациента. Однако выбор метода лечения повреждений акромиально-ключичного сустава до сих пор остается весьма спорным. Независимо от того, применяется ли хирургическое или консервативное лечение, акромиально-ключичный сустав в той или иной степени остается нефункциональным. Поэтому выбор лечения и соответствующая реабилитация имеют большое значение для восстановления акромиально-ключичного сустава.
I. Анатомический обзор акромиально-ключичного сустава
Акромиоклавикулярный сустав — это сустав, состоящий из медиальной границы акромиона и наружного конца ключицы, стабильность которого поддерживается тремя компонентами.
(i) акромиально-ключичная связка, которая образована капсулой сустава и ее утолщенной частью;
(ii) сухожильные прикрепления дельтовидной и трапециевидной мышц;
(iii) рострально-ключичная связка (ромбовидная и коническая связки), которая проходит от рострального отростка до ключицы. Среднее расстояние между ключицей и ростральным отростком составляет 1,2 см (от 1,1 до 1,3 см).
Акромиально-ключичная связка в основном поддерживает стабильность в горизонтальном направлении; ростральная связка в основном поддерживает стабильность в вертикальном направлении. Ростральная связка более важна для функции акромиально-ключичного сустава. Ростральная связка состоит из двух частей, медиальной конической связки и латеральной ромбовидной связки (также известной как дельтовидная связка). Коническая связка начинается у медиального края рострального отростка и заканчивается вертикально вверх на нижней поверхности ключицы; ромбовидная связка начинается над ростральным отростком и заканчивается косо наружу на нижней поверхности ключицы.
Во-вторых, подтип акромиально-ключичного вывиха.
Наиболее часто используемым подтипом акромиально-ключичного вывиха является подтип Rockwood. Тип I — ушиб или частичный разрыв акромиально-ключичной связки без значительной нестабильности акромиально-ключичного сустава и без видимого расширения суставного пространства; тип II — полный разрыв акромиально-ключичной связки и ушиб ростральной связки, но с неповрежденным профилем, когда наблюдается только расширение рострального суставного пространства без смещения дистального отдела ключицы вверх; тип III — полный разрыв ростральной связки с акромиально-ключичным суставом в вертикальном положении. Тип III — полный разрыв рострально-ключичной связки и потеря вертикальной стабильности акромиально-ключичного сустава, со смещением дистального отдела ключицы вверх на 25%-100% толщины ключицы.
При IV типе ключица вывихивается задним краем в трапециевидную мышцу; при V типе ключица смещается вверх на 100-300% толщины ключицы; а при VI типе ключица вывихивается ниже рострального отростка. Часто встречаются травмы типа I, II и III. Существует также вариант типа III — травма Солтера-Харриса, которая включает повреждение дистального эпифиза ключицы, перелом рострального отростка и вывих акромиально-ключичного сустава. Эта травма может возникнуть и у молодых людей из-за позднего закрытия дистального эпифиза ключицы (18-22 года).
В этом случае акромиально-ключичный сустав интактен, ростральная связка прикреплена к интактной надкостничной оболочке, а эпифиз и тело ключицы смещены вверх через разрыв мышечно-надкостничной связки.
Тип I: неполный разрыв акромиально-ключичной связки с сохранением ростральной воротниковой связки и легким смещением ключицы на рентгенограмме; Тип II: полный разрыв акромиально-ключичной связки с натяжением ростральной ключичной связки, с половиной диаметра наружного конца ключицы, выступающей вверх над акромионом на рентгенограмме при нагрузке; Тип III: полный разрыв акромиально-ключичной связки и ростральной воротниковой связки, с роялевидным признаком на рентгенограмме. Знак может быть рояльным.
Стратегии лечения вывиха акромиально-ключичного сустава
Вывихи I и II типов лечатся в основном консервативно. При травмах I типа обычно можно вернуться к нормальной деятельности через 1-3 недели, а при травмах II типа — через 2-12 недель (обычно через 3-5 недель). Однако зарубежный ученый Martin Mikek наблюдал за 23 консервативно леченными акромиально-ключичными вывихами I и II типа в течение 10,2 лет, и при последнем наблюдении примерно у половины пациентов наблюдалось функциональное нарушение акромиально-ключичного сустава. Поэтому долгосрочный исход акромиально-ключичных вывихов типа I и II весьма неопределенный.
2. повреждения типа III: являются весьма спорными с точки зрения лечения. В настоящее время показаниями к травмам типа III, требующим одномоментной операции, считаются.
(1) Высокие эстетические требования или тонкая кожа плеча.
(2) Работа, связанная с многократным поднятием тяжелых предметов.
(3) длительное переднее сгибание плечевого сустава >90o на работе.
3. для типов IV, V и VI, поскольку мышцы сцеплены с дистальным концом ключицы, большинство из них невозможно закрыть и вправить, поэтому лучшим лечением является операция.
При проведении операции по поводу вывиха плечевого замкового сустава необходимо учитывать следующие принципы.
1. точная репозиция акромиально-ключичного сустава и восстановление вертикальной и горизонтальной стабильности суставной поверхности на латеральном конце ключицы;
2. восстановление или замена авульсированной связки аутологичной (местной или удаленной) / аллотрансплантационной связкой для достижения исходной биомеханической формы, насколько это возможно;
3. восстановленная или реконструированная связка должна быть достаточно стабильной, чтобы избежать повторного смещения, пока травмированная связка не заживет окончательно; 4. как только восстановленная или реконструированная связка окончательно заживет, сильный эндофит или временное стабилизирующее устройство должно быть немедленно удалено, иначе оно может сломаться, ослабнуть или вызвать тугоподвижность плечевого сустава.
IV. Методы лечения
(i) Консервативное лечение.
Основным методом лечения является подвешивание и иммобилизация в слинге (слинг Кенни Ховарда). Снятие боли с помощью обезболивающих средств и физиотерапии. Выполняйте функциональные упражнения до достижения полной амплитуды движений.
1. посттравматический артрит: многие ученые сообщают, что дегенерация суставов может возникать после травм Тосси I и II, при этом рентгенографические изменения достигают 75%, а вероятность развития симптомов составляет 48%. Однако нет четкой взаимосвязи между началом симптомов и результатами рентгенографии. Если консервативное лечение не помогает, можно рассмотреть вопрос о резекции дистального отдела ключицы. При повреждениях типа III, если удалить только дистальный отдел ключицы, может возникнуть нестабильность акромиально-ключичного сустава, поэтому стабилизация акромиально-ключичного сустава (например, реконструкция ростральной связки) должна быть выполнена одновременно.
Остеолизис дистального отдела ключицы: в основном болезненный (в основном при абдукции и флексии), но имеет тенденцию к самоограничению. Остеолизис, остеопороз, избыточность и акромегалию дистального отдела ключицы можно увидеть на рентгенограмме [23].
3. Нейроваскулярная травма: в основном вызвана нестабильностью лопаточного пояса, приводящей к натяжению нерва плечевого сплетения; или из-за сдавливания слишком тугим внешним фиксирующим поясом. Если возникает синдром грудного выхода, то появляются сосудистые симптомы. Симптомы обычно могут быть улучшены стабилизацией лопаточно-ключичного сустава без необходимости высвобождения нерва.
4. Остеолиз рострально-ключичного пространства: Остеолиз рострально-ключичного пространства может возникнуть как при консервативном, так и при хирургическом лечении. Эктопическая кальцификация может возникнуть вокруг области повреждения, или может образоваться мостик между ростральным отростком и ключицей. Окостенение грудино-ключичного пространства не оказывает существенного влияния на функцию.
5. послеоперационная потеря репозиции и повторный вывих: частота повторного вывиха/ или частичного вывиха высока, но большинство пациентов с прогрессирующей потерей репозиции не имеют значительных симптомов, и большинству из них не требуется повторная операция. Только острые повторные вывихи, особенно с переломами или сломанными внутренними фиксаторами, требуют повторной операции
(ii) Хирургическое лечение.
(1) Наложите К-образную проволоку или пластину с крючком для ключицы.
Хирургические точки: необходимо иссечь разорванный суставной диск. Восстановление акромиально-ключичной и ростральной связок, восстановление разорванной дельтовидной и трапециевидной фасций. В настоящее время все реже используется в научных кругах.
(2) Процедура Weaver-Dunn: реконструкция ростральной связки с использованием транспозиции ростральной связки плеча или реконструкция ростральной связки с использованием аутологичных или аллогенных сухожилий. Он также фиксируется между ростральным выступом и ключицей с помощью проволоки или контурных тросов.
(3) Динамическая реконструкция — это хирургическая процедура, при которой короткая головка ростро-плечевой мышцы и бицепс отсекаются в месте прикрепления рострального отростка вместе с частью кости и фиксируются выше ключицы. Этот метод больше подходит для молодых взрослых, у которых мышцы более развиты и которые могут вправлять акромиально-ключичный сустав при тракции движением верхней руки. Этот метод имеет низкий процент рецидивов повторного вывиха, но является более вредным, так как при подъеме пораженной конечности возникает тенденция к трению и столкновению с концами суставных поверхностей, что вызывает ускоренную дегенерацию акромиально-ключичного сустава и приводит к акромиально-ключичному артриту. Поэтому дистальный конец ключицы резецировали на 0,5-1 см, чтобы снизить частоту возникновения акромиально-ключичного артрита.
(4) Принципы, которым необходимо следовать в хирургии вывиха акромиоклавикулярного сустава, следующие
(1) Удалить рубцовую ткань и сгустки крови из места вывиха, чтобы добиться анатомического вправления;
(2) Восстановление и реконструкция соответствующих связок и капсулы сустава для поддержания мышечного баланса плечевого сустава;
(iii) Надежная фиксация для последующего прочного заживления связок;
(iv) ранние и безболезненные функциональные упражнения для предотвращения развития периартикулярной гистопатии.
Хирургическое лечение также может иметь такие осложнения, как инфицирование разреза, повреждение сосудистых нервов и послеоперационный подвывих. Хотя технология уже отработана и вероятность осложнений после хирургического лечения низка, их все же нельзя полностью исключить.