Что такое вращательная манжета?
Манжета ротатора — это общий термин для сухожильной ткани, покрывающей подлопаточную, надлопаточную, инфраспинатусную и малоберцовую мышцы спереди, сверху и сзади плечевого сустава. Он расположен ниже акромиона и дельтовидной кости и тесно связан с капсулой сустава. Функция вращательной манжеты заключается в приближении головки плечевой кости к гленоиду во время абдукции плеча и поддержании нормальной точки опоры между головкой плечевой кости и гленоидом. При повреждении вращательной манжеты эта функция снижается или даже исчезает, что серьезно влияет на абдукцию верхней конечности. Он часто возникает при занятиях повторяющимися видами спорта, требующими экстремальной абдукции плечевого сустава (например, бейсбол, вольный стиль, плавание на спине и баттерфляй, тяжелая атлетика, ракеточные виды спорта).
Консервативное лечение включает физиотерапию и изменение характера деятельности. Если консервативное лечение не помогает, необходимо хирургическое вмешательство. Статистика показывает, что частота разрывов вращательной манжеты увеличилась с 23,5 на 100 000 в 1995 году до 83,1 на 100 000 в 2009 году. Именно поэтому восстановление вращательной манжеты стало самой распространенной операцией на плечевом суставе, и поэтому ее послеоперационная реабилитация широко распространена в клинической практике.
Хирургический подход к РЦР также совершенствовался, эволюционируя от открытой операции к операции с малыми разрезами, а затем к артроскопической операции. Артроскопическое восстановление стало золотым стандартом в лечении разрывов вращательной манжеты. Эти изменения в хирургическом подходе также вызвали интерес клиницистов к изучению безопасных стратегий послеоперационного реабилитационного лечения.
Несмотря на современные достижения в хирургических подходах, частота тугоподвижности суставов и незаживления после РЦР остается высокой. Скованность суставов является наиболее распространенным послеоперационным осложнением, частота которого варьируется от 4,9% до 32,7%. Послеоперационные показатели не срастания варьируются от 20 до 94%. Факторы, влияющие на заживление сухожилий, включают: возраст старше 65 лет, диабет, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, курение, степень разрыва и долгосрочный характер разрыва. Успешная программа послеоперационной реабилитации должна учитывать эти факторы, а также компромисс между риском осложнения тугоподвижности сустава и нарушением репарации.
Дискуссия о послеоперационной реабилитации продолжается. Основными вопросами, обсуждаемыми в литературе, являются раннее ограничение движений в суставах или раннее активное движение в суставах, использование стропы, лучшее время для начала физиотерапии и соответствующий объем ежедневной активности.
Распространена идея отсрочки начала активности сустава для увеличения скорости заживления. Отсрочка движения сустава не влияет на удовлетворенность пациента и может несколько улучшить скорость заживления после РЦР. Шесть недель бездействия не приводят к длительной тугоподвижности суставов и могут улучшить скорость заживления сухожилий. Считается, что ранняя активная деятельность в суставе после операции может увеличить риск повторного разрыва вращательной манжеты после того, как пациенты вели активный и ограниченный образ жизни. Несмотря на недоказанность, статистически доказано, что ранняя активность сустава увеличивает частоту повторных травм вращательной манжеты.
Однако несколько недавних исследований подчеркнули преимущества ранней активности пациентов в суставах в послеоперационном периоде. Считается, что раннее движение сустава улучшает функцию сустава и не оказывает существенного влияния на заживление, также было подтверждено, что раннее движение сустава не оказывает пагубного влияния на заживление сухожилий.
Учитывая многие известные преимущества движения суставов, послеоперационная реабилитация позволяет как можно раньше получить безболезненный диапазон движения суставов. Ограничение движений в суставе на ранних стадиях после операции явно служит для защиты восстановленного сухожилия. Например, от 0 до 3 недель после операции диапазон сгибания вперед: от 0 до 120 градусов и диапазон внутренней/внешней ротации: от 0 до 45 градусов. Назначение врача является самым важным методом руководства лечением пациента, и рекомендации по улучшению состояния пациента после операции должны основываться на выполнении пациентом определенных условий, а не на временной программе.
Найти правильные упражнения для выполнения в течение всего процесса послеоперационной реабилитации может быть довольно сложно. Исследование изучило повседневную деятельность, которую пациенты обычно выполняют после операции, и оценило 26 распространенных послеоперационных упражнений, которые пациенты выполняли в период от одной до четырех недель после субакромиальной декомпрессии. По результатам электромиографии они пришли к выводу, что следующие активные упражнения не привели к большей активации супраспинатуса по сравнению с состоянием покоя, а именно: вращение с помощью терапевта и добровольное внешнее вращение, подъем с помощью терапевта, разгибание, изометрическое внутреннее вращение и внутреннее втягивание. Мышца инфраспинатус была более сильно активирована во всех активных упражнениях, чем в состоянии покоя.
1. от 0 до 3 недель
Выполняется в положении лежа в лопаточной плоскости
AROM дистальнее локтевого, лучезапястного и пальцевого суставов
Активные/стабильные боковые лопатки в положении лежа
Вытягивание лопатки в положении сидя
Субмаксимальное изометрическое сокращение дельтовидной мышцы
Упражнение Кодмана
К условиям, которые дают право на период реабилитационной защиты, относятся
Нормальное движение лопатки
Полный диапазон АРОМ дистального плечевого сустава
Послеоперационная ПЗУ плеча в соответствии с целями хирурга
Активная тренировка подвижности суставов, ER внешняя ротация, FF передняя флексия, IR внутренняя ротация, PROM пассивная тренировка подвижности суставов
2. от 3 до 7 недель
Упражнения AAROM
Небольшой диапазон движений в суставах и нейромышечное перевоспитание физиотерапевтом
Движение суставов с помощью шкивов
Стабилизация лопатки
Субмаксимальное изометрическое ИК/ЕР в модифицированном нейтральном положении
Гидротерапия
Динамометр Airdyne
К состояниям, которые подходят для этапа раннего укрепления в реабилитации, относятся
ААРОМ
Передняя флексия в плоскости лопатки до 140 градусов
Абдукция до 110 градусов
Внутреннее/внешнее вращение до 60 градусов
Способность переносить руку в перевязи
Безболезненное движение мышц вращательной манжеты и дельтовидной мышцы
AAROM активная вспомогательная тренировка подвижности суставов, ER внешняя ротация и IR внутренняя ротация.
Активная тренировка подвижности суставов с помощью пуллеров для передней флексии
Гидротерапия: подводное поднятие лопатки в плоскости
3. от 7 до 13 недель
Продолжение тренировки ПЗУ в положении лежа
Функциональные действия внутренней ротации (передача полотенца, завязывание пояса)
Вытягивание лопаток с помощью резиновых лент
Абдукция плечевого сустава с помощью резиновых лент
Переднее разгибание лопатки в положении лежа против веса
Укрепление мышц вращательной манжеты (из положения лежа на одном боку в положение стоя с помощью эластичной ленты)
Активное движение суставов в плоскости лопатки
Деятельность замкнутой цепи
Сгибательные действия
Активная разминка перед тренировкой
К состояниям, которые относятся к поздней фазе укрепления, относятся
Умеренная боль/воспаление
Полный спектр PROM
Улучшение прочности ротаторной манжеты и лопаточной силы
Нормальный скапулогумеральный ритм во время подъема плеча на 90 градусов
IR внутренняя ротация, PROM, пассивное движение в суставе
4. от 14 недель до 19 недель
Изотоническая тренировка окололопаточных мышц и мышц вращательной манжеты
Стабилизируйте лопатку
Если сила достаточная, приступайте к упражнениям по укреплению плоскости ниже
Поддерживайте гибкость задней ротаторной манжеты
Изотоническая силовая тренировка в плоскости лопатки (IR/ER)
К фазе возвращения к физическим нагрузкам относятся
Нормальный скапуло-гумеральный ритм при полном диапазоне движения сустава
Сила мышц лопатки и плечевой кости на уровне 5
ER — внешнее ротационное движение, IR — внутреннее ротационное движение.
Тяга к лопаткам на сидячем гребном тренажере
5. от 20 до 24 недель
Упражнения для увеличения объема выше горизонтального положения
Изотоническая тренировка мышц вращательной манжеты
Изометрическая тренировка и тестирование внутреннего и внешнего вращения (спортсмены, которым требуются движения над головой)
Циклические и интервальные тренировки для спортсменов, которым требуются движения над головой
Условия выписки включают
85% симметрии конечностей и соотношение ER/IR близко к 66% от нормы при изометрическом тестировании
Соло устойчивой силы, гибкости и нервно-мышечного контроля дома или в тренажерном зале
ER внешняя ротация, IR внутренняя ротация.
В заключение следует отметить, что реабилитация должна быть индивидуализирована в соответствии с потребностями пациента. В зависимости от состояния пациента, реабилитационные рекомендации все же предпочтительнее программы, основанной на времени, а агрессивная ПЗУ в раннем послеоперационном периоде не способствует безопасному заживлению сухожилий. Тщательный контроль за выполнением упражнений во избежание боли и обучение пациентов навыкам повседневной жизни являются важными аспектами реабилитации после РКР. Выполнение более высоких уровней активности до устранения боли и возобновление тренировок должно быть адаптировано к потребностям спортсмена.