В 1992 году в США была успешно проведена первая лапароскопическая экстракция общего желчного протока. С тех пор эта методика быстро распространилась по всему миру и уже давно широко применяется в Китае, а пациенты предпочитают ее за малую травматичность, легкую послеоперационную боль, быстрое восстановление и короткое пребывание в больнице. Однако, в отличие от консенсуса врачей, согласно которому «лапароскопическая холецистэктомия является золотым стандартом лечения камней в желчном пузыре», лапароскопическая холедохотомия еще не стала «золотым стандартом» лечения камней в общем желчном протоке, что заставляет многих пациентов делать выбор В связи с этим многие пациенты сомневаются в выборе хирургического лечения камней в общем желчном протоке, а некоторые даже откладывают лучшее время лечения. Поэтому очень важно своевременно выбрать правильное хирургическое лечение камней общего желчного протока. Для того чтобы правильно выбрать хирургическое лечение камней общего желчного протока, давайте сначала рассмотрим различные условия возникновения камней общего желчного протока. В зависимости от конкретного источника камней общего желчного протока их можно разделить на: i. Первичные камни общего желчного протока: камни исходят непосредственно из общего желчного протока. Их можно условно разделить на две категории: 1. Комбинированные камни желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков 2. Камни только в общем желчном протоке, при отсутствии камней в других желчных протоках вне общего желчного протока, включая желчный пузырь 2. Вторичные камни общего желчного протока: Камни в общем желчном протоке поступают из желчного пузыря или внутрипеченочного желчного протока. Камни в общем желчном протоке, которые проявляются только в виде камней общего желчного протока, действительно существуют, но только в меньшинстве случаев. В этом случае трудно отличить вторичные камни желчного протока от первичных, если только они не наблюдаются в динамике, и на самом деле, с точки зрения клинического лечения, это различие не имеет большого значения. Во-вторых, давайте рассмотрим несколько основных хирургических методов лечения камней общего желчного протока. Открытая холедохотомия: Она все еще широко выполняется в первичных больницах, где нет лапароскопической хирургии, и в больницах, где доступна лапароскопическая хирургия, но техника лапароскопической холедохотомии для удаления камней еще не полностью освоена. Долгосрочные результаты в основном такие же, как и при лапароскопической холедохотомии, но недавние результаты значительно отличаются, с большой травмой, длительным пребыванием в больнице и относительно высокой частотой краткосрочных осложнений, таких как инфицирование кишечника. Эта процедура все еще имеет некоторые преимущества в случае очень больших камней общего желчного протока или комбинации нескольких камней внутрипеченочных желчных протоков. Лапароскопическая холедохотомия: Эта техника достаточно отработана и может быть выполнена врачами, владеющими лапароскопической техникой и техникой холедохоскопии. Операция менее травматична, меньше осложнений, меньше послеоперационных болей, быстрее восстановление, короче пребывание в больнице, лучше краткосрочные и долгосрочные результаты. Если воспаление желчного протока нетяжелое, а билиарная обструкция полностью устранена, общий желчный проток может быть сшит в один этап напрямую без установки дренажа желчного протока. Этот метод операции требует общей анестезии при существующих медицинских условиях. Эндоскопическое лечение камней общего желчного протока: Конец общего желчного протока открывается в двенадцатиперстную кишку, и существует сфинктер, подобный «одностороннему переключателю», контролирующий концевое отверстие общего желчного протока, так что при нормальных обстоятельствах желчь может попасть в кишечник, но содержимое кишечника не может попасть в желчный проток, что очень важно для предотвращения инфекции желчных путей. В нормальных физиологических условиях камни размером менее 5 мм могут проходить через этот «односторонний переключатель» и выводиться в кишечник, в то время как камни размером более 5 мм обычно трудно пройти без ощутимого вмешательства. Этот «односторонний переключатель» также стал «узким местом», ограничивающим эндоскопическое удаление камней из общего желчного протока. Чтобы преодолеть это «узкое место», были приняты следующие два метода: 1) разрушить «односторонний переключатель», устранить «узкое место», а затем удалить камень, что неизбежно приведет к рефлюксу кишечного содержимого, оставляя последствия. 2. Камни дробят с помощью различных физических энергий, чтобы уменьшить их размер, а затем удаляют. Существуют различные методы дробления камней, но большинство из них приносят определенные побочные травмы, так как точность энергетического удара еще не полностью контролируется. Существует множество возможных осложнений, связанных с эндоскопическим лечением камней общего желчного протока, и к серьезным осложнениям относятся: послеоперационное кровотечение из желчных путей или надрезанного сфинктера; перфорация двенадцатиперстной кишки; острый панкреатит, которые очень трудно поддаются лечению после их возникновения. Кроме того, эндоскопическая литотрипсия не может решить проблему камней в желчном пузыре, и если она сочетается с камнями в желчном пузыре, требуется еще одна лапароскопическая операция для удаления желчного пузыря. Преимуществом этого метода лечения является то, что для большинства пациентов не требуется анестезия. После ознакомления с различными состояниями камней общего желчного протока и различными методами их лечения выбор метода лечения камней общего желчного протока перестает быть сложной задачей, и можно воспользоваться следующими стратегиями. 1. Пациентам с камнями общего желчного протока в сочетании с камнями желчного пузыря следует предпочесть лапароскопическую холедохотомию для удаления камней, если позволяет общее состояние и они могут переносить общую анестезию; камни общего желчного протока удаляются одновременно с удалением желчного пузыря, что позволяет решить обе проблемы сразу; 2. Пациенты с камнями внутрипеченочных желчных протоков, например, камни внутрипеченочных желчных протоков ограничены одной долей или половиной печени, предполагается, что лапароскопическая гепатэктомия позволяет полностью удалить их, что также следует предпочесть лапароскопической холедохотомии для удаления камней; 3. Пациентам с простыми камнями общего желчного протока без комбинированных камней желчного пузыря или внутрипеченочных желчных протоков все еще рекомендуется проводить лапароскопическую холедохотомию для удаления камней, если они не слишком стары; пожилым пациентам рекомендуется эндоскопическое лечение; 4. Пациентам с комбинированными камнями внутрипеченочных желчных протоков и более, которые, по оценкам, трудно удалить с помощью холедохоскопии и трудно удалить с помощью эндоскопии, рекомендуется открытая операция; 5. Пожилым пациентам с сердечно-легочной недостаточностью Пациентам с большим риском общей анестезии рекомендуется эндоскопическое извлечение камней.