I. Определение.
Ацидоз, вызванный метаболитами анаэробных ферментов в организме, молочной кислотой, содержание которой в крови повышено. Молочнокислый ацидоз у пациентов с сахарным диабетом, вызванный различными причинами, называется диабетическим молочнокислым ацидозом. Она возникает преимущественно у пожилых пациентов с сахарным диабетом, имеет низкий уровень заболеваемости и диагностики и очень высокий уровень смертности.
II. Характеристики заболеваемости.
Она часто возникает у пациентов с сахарным диабетом при сердечно-легочных нарушениях, гипоксии, шоке, печеночной и почечной недостаточности и крайнем истощении или недоедании.
3. Патогенез.
Молочная кислота является промежуточным метаболитом гликолиза, при котором глюкоза расщепляется до молочной кислоты в анаэробных условиях. Для поддержания гомеостаза в организме она может быть удалена путем изогенеза гликогена в печени и выведения почками, но когда печень и почки не функционируют, молочная кислота может накапливаться и вызывать ацидоз.
IV. Причины.
(1) Недостаточное количество инсулина у пациентов с диабетом может привести к нарушению окисления пирувата и дефектному метаболизму лактата, поэтому обычно наблюдается гиперлактатемия.
(2) Сочетание макро- и микроангиопатии у пациентов с диабетом приводит к нарушению перфузии тканей и органов; повышенный уровень гликированного гемоглобина и сниженная кислородная емкость гемоглобина могут вызвать локальную гипоксию и увеличить выработку молочной кислоты.
(3) Дисфункция печени и почек влияет на метаболизм, преобразование и выведение молочной кислоты, что также может привести к молочнокислому ацидозу.
(4) Острые осложнения диабета, такие как инфекция, кетоацидоз и диабетический некетотический гиперосмолярный синдром, могут вызывать накопление молочной кислоты, а молочный ацидоз может сосуществовать с кетоацидозом.
(5) Неправильное применение бигуанидных гипогликемических препаратов (гипогликемических и др.).
V. Клиническая картина.
История: История инфекции, кровопотери, шока, гипоксии, употребления алкоголя или интенсивного использования гипогликемических средств, в основном у людей с уже существующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени и почек. Начало заболевания относительно быстрое.
Легкие случаи: могут наблюдаться только слабость, тошнота, снижение аппетита, головокружение, сонливость и немного более глубокое и учащенное дыхание.
Умеренные и тяжелые случаи: тошнота, рвота, головная боль, головокружение, генерализованная слабость, цианоз, глубокое дыхание без кетоза, снижение артериального давления, слабый пульс, учащенное сердцебиение, обезвоживание, нарушение сознания, ослабление рефлексов конечностей, снижение мышечного тонуса, расширение зрачков, глубокая кома или шок.
VI. Вспомогательные тесты.
Анализ газов крови: PH <7, CO2-CP, [HCO3-] значительно снижены, часто <10 ммоль/л; лактат крови: повышен, часто >5 ммоль/л, пируват крови > 0,2 ммоль/л, лактат/пируват > 3; анионный промежуток плазмы [(Na+++K+) -(HCO3- + Cl-)] расширен, часто > 18 ммоль/л; глюкоза крови: нормальная или повышенная, но обычно ≤ 13,9 ммоль/л; кетоны в моче: отрицательные или слабо положительные; осмоляльность плазмы: нормальная
VII. Диагностические подсказки.
История болезни: больные диабетом с передозировкой бигуанидов (гипогликемия более 75 мг/сут, метформин более 2000 мг/сут), сопровождающиеся обострением; больные диабетом с печеночной или почечной недостаточностью, гипоксией или хирургическим вмешательством при использовании бигуанидов для лечения гипогликемии; больные диабетом с множественными причинами шока и метаболического ацидоза должны быть крайне подозрительны в отношении этого заболевания. Имеются такие проявления метаболического ацидоза, как глубокое и крупное дыхание и нарушение сознания. Лабораторные исследования: повышенный лактат крови; пониженный PH крови, часто повышенная глюкоза крови; нормальные кетоновые тела крови; нормальная осмоляльность крови.
VIII. Диагностические критерии.
1. история болезни: в основном история приема двустворчатых моллюсков.
2. клинические симптомы и признаки: типичные симптомы метаболического ацидоза, включая наличие дыхания Куссмауля, различной степени нарушения сознания, рвоты и неспецифических болей в животе.
3. лабораторные исследования: лактат плазмы >5 ммоль/л, АГ крови >18 ммоль/л, значительно сниженный уровень HCO3- в крови, часто <10 ммоль/л. IX. Дифференциальный диагноз. 1. Диабетический кетоацидоз: чаще всего встречается как острое осложнение у пациентов с диабетом 1 типа или некоторыми видами диабета 2 типа. Особенности: глубокое и учащенное дыхание, может присутствовать запах кетонов (запах гнилого яблока), сильная положительная реакция на кетоновые тела в моче, значительное повышение кетонов и глюкозы в крови, рН <7,30. 2. диабетическая гиперосмолярная кома: в основном наблюдается у пожилых диабетиков, которые не контролируют свое состояние должным образом и потеряли много воды, также наблюдается у некоторых диабетиков 1 типа. Особенности: глюкоза крови >33,3 ммоль/л; осмоляльность плазмы >350 мОсм/л, или эффективная осмоляльность >320 мОсм/л; натрий >145 ммоль/л; нормальные или высокие кетоны крови, кетоны мочи (-) или слабоположительные; CO2CP нормальный или низкий; рН крови около 7,35 или нормальный. Признаки обычно неврологические, особенно очаговая моторная неврология, с повышением артериального давления, иногда с инсультом и ишемической болезнью сердца, иногда сосуществующие с ДКА, которую необходимо дифференцировать.
X. Лечение.
1. чем выше уровень лактата крови, тем выше смертность, вплоть до 80% для тех, у кого уровень лактата крови >9,0 ммоль/л. Пациент должен быть немедленно отправлен в крупную больницу для проведения реанимационных мероприятий.
2. Реанимационные мероприятия.
(1) Устраните причинные факторы: те, которые вызваны лекарствами (например, гипогликемические препараты бигуаниды), должны быть немедленно отменены, держите дыхательные пути открытыми, уменьшите стимуляцию гипоксии, активно контролируйте инфекцию, противошоковое лечение, но запретите эпинефрин и норэпинефрин (сосудосуживающие средства могут уменьшить приток крови к мышцам и печени и увеличить молочную кислоту).
(2) Контролируйте состояние: обращайте внимание на изменения жизненных показателей (артериальное давление, дыхание, пульс); контролируйте изменения газов крови, лактата крови, электролитов, глюкозы крови и т.д.
(3) Инфузионная терапия: цель: увеличение объема — коррекция дегидратации, шока, кислотного дренажа и т.д.; виды: физраствор, коллоидный раствор, 5% раствор глюкозы, при необходимости плазма или цельная кровь и т.д. Избегайте препаратов, содержащих молочную кислоту (например, лактат натрия и т.д.); метод: объем регидратации зависит от анализа газов крови пациента, дегидратации и сердечно-легочной функции.
(4) Коррекция ацидоза: pH < 7,0, 5% бикарбонат натрия 400 мл-800 мл внутривенно. Общий объем и скорость инфузии должны определяться в зависимости от pH крови, CO2-CP, [HCO3-] и сердечной функции до тех пор, пока pH крови не превысит 7,2, затем прекратите щелочную терапию. (Щелочное питание не должно быть слишком большим или слишком быстрым, иначе оно может усугубить гипоксию и внутричерепной ацидоз). (5) Инсулинотерапия: (1) противодействие гликогенолизу в печени и окружающих тканях; (2) снижение анаэробного гликолиза; (3) стимулирование активности пируватдегидрогеназы, чтобы пируват вступил в цикл трикарбоновых кислот для повышения утилизации лактата. Применение: Небольшие дозы инсулина можно вводить внутривенно, аналогично кетоацидозу, но доза инсулина у пациентов с молочнокислым ацидозом мала! (6) Диализная терапия: для пожилых пациентов, которые не переносят избыток натрия, и пациентов с сердечной или почечной недостаточностью может быть использован гемодиализ или перитонеальный диализ для ускорения выведения молочной кислоты и вредных препаратов (гипогликемических). XI. Профилактика. После возникновения молочнокислого ацидоза заболеваемость и смертность чрезвычайно высоки, реакция на лечение слабая, а прогноз очень плохой. Поэтому профилактика важнее лечения, а конкретные меры следующие. 1. не используйте фенелзин при лечении сахарного диабета. При наличии диабетической нефропатии, печеночной или почечной недостаточности, пожилых людей >70 лет и плохой сердечно-легочной функции следует применять и другие бигуаниды. Сахарный диабет
Тех, у кого плохой контроль, можно лечить инсулином.
2. Пациенты с диабетом должны воздерживаться от алкоголя и стараться не употреблять препараты, которые могут вызвать молочнокислый ацидоз (лактулоза, сорбит, ксилит, салицилаты, изониазид и другие препараты).
3. активно лечить различные заболевания, которые могут вызывать молочнокислый ацидоз. В то же время, пациенты с гиперлактатемией (т.е. без ацидемии, но с молочной кислотой >2,5 ммоль/л) нуждаются в оперативном лечении от всех потенциальных провоцирующих факторов, а также в тщательном наблюдении и контроле.