Опухоли оболочки шейного сегментарного нерва — это опухоли оболочки нерва, расположенные в шейном позвоночном канале. Рост опухоли часто тесно связан с сонным мозгом, позвоночной артерией и шейным нервом, что делает операцию рискованной. Традиционно в большинстве хирургических методов используется задний подход для удаления позвоночной пластинки и последующей резекции опухоли. В последние годы для уменьшения травматичности хирургического вмешательства применяется метод гемивертебральной ламинэктомии на пораженной стороне. Однако гемиламинэктомия все равно нарушает целостность одной позвоночной пластины. С 2006 года мы используем подход частичной гемиламинэктомии для микрохирургического лечения опухолей нервных оболочек в шейном сегменте и добились хороших результатов. Операция значительно уменьшила травму кости и связок и избавила многих пациентов от необходимости внутренней фиксации, значительно уменьшив их боль и финансовый стресс.
Схема хирургического подхода с использованием частичной гемивертебральной пластины.
На схеме слева показан традиционный подход тотальной ламинэктомии, при котором удаляются остистый отросток и пластинка соответствующего сегмента, чтобы обнажить позвоночный канал и тем самым удалить опухоль.
На среднем рисунке показан модифицированный подход геми-ламинэктомии, при котором удаляется корешок и пластинка пораженного сегмента (сторона, где находится опухоль), чтобы обнажить пораженный позвоночный канал и таким образом удалить опухоль, уменьшая травму.
Справа — схема нашей процедуры частичной гемиламинэктомии, которая сохраняет непрерывность пластинок, минимизирует удаление кости и удаление связок и мышц, а также обеспечивает стабильность позвоночника.
Сначала представлен обычный случай.
Случай 1: пациент, мужчина, 16 лет, диагноз: опухоль оболочки правого шейного 1-2 нерва
У данного пациента использовался традиционный подход тотальной ламинэктомии. После удаления опухоли было проведено сращение шейного отдела 1-2 с внутренней фиксацией для обеспечения стабильности шейного отдела позвоночника в послеоперационном периоде. Это снижало подвижность шейного отдела позвоночника и увеличивало финансовые затраты на лечение. Это не самый лучший вариант.
Еще несколько случаев применения минимально инвазивных подходов к частичной гемиламинэктомии.
Случай 2.
Предоперационный период.
Это левосторонняя опухоль оболочки нерва в шейном отделе 1 и шейном отделе 2. Опухоль частично расположена в позвоночном канале, частично растет наружу по направлению к позвоночному каналу.
Послеоперационный период.
На послеоперационной реконструкции справа показан подход частичной гемиламинэктомии, использованный для операции, при котором был удален только нижний край задней дуги левого шейного отдела 1 и верхний край шейной пластинки 2, с использованием очень маленького костного отверстия для полного удаления опухоли (на 2 снимках слева показана МРТ через 3 месяца после операции, демонстрирующая полное удаление опухоли). Поскольку непрерывность позвоночной пластины была сохранена и стабильность шейного отдела позвоночника не была нарушена, пациенту не потребовалась внутренняя фиксация, что уменьшило травму и финансовые затраты, связанные с операцией.
Пример 3.
Предоперационный период.
Это была правосторонняя опухоль оболочки нерва в шейном отделе 3 и шейном отделе 4. Опухоль частично располагалась в позвоночном канале, частично росла наружу по направлению к позвоночному каналу.
Послеоперационный период.
На послеоперационной реконструкции слева показан подход частичной гемивертебральной резекции, использованный для процедуры, при котором был удален только нижний край левой шейной пластинки 3 позвонка и верхний край шейной пластинки 4 позвонка, с использованием очень маленького костного отверстия для полного удаления опухоли (на 2 снимках справа показана МРТ через 1 месяц после операции, демонстрирующая полное удаление опухоли). Поскольку непрерывность позвоночной пластины была сохранена и стабильность шейного отдела позвоночника не была нарушена, пациенту не потребовалась внутренняя фиксация, что уменьшило травму и финансовые затраты, связанные с операцией.
Обсуждение.
Поскольку большинство опухолей оболочки нерва исходят из одной стороны сенсорного нервного корешка и опухоль растет латерально, в последние годы для уменьшения хирургической травмы стали использовать метод гемивертебральной ламинэктомии. Подход частичной гемиламинэктомии, используемый в данной работе, является более минимально инвазивным, так как использует концепцию операции «lock-hole», удаляя только часть нижнего края верхней пластинки позвонка и часть верхнего края нижней пластинки позвонка, и не разрушает латеральный сустав. По сравнению с обычной гемиламинэктомией это преимущество заключается в уменьшении объема удаляемой во время операции кости, сохранении непрерывности пластинки и обеспечении стабильности позвоночника. Для подходов частичной гемиламинэктомии мы обобщили следующий опыт: (1) хирургическое положение — согнутое и вытянутое положение головы, что облегчает открытие позвоночного пространства, особенно в положениях С1-С2, что может значительно увеличить интраоперационную экспозицию и облегчить резекцию опухоли; (2) резекция блоками — принцип операции; (3) тщательная идентификация и рассечение несущего опухоль нерва под микроскопом облегчает хирургическое отделение и тракцию опухоли, хотя это может Хотя у некоторых пациентов может наблюдаться кратковременная послеоперационная потеря сенсорной функции, это не приводит к существенному постоянному послеоперационному неврологическому дефициту, который может выиграть от функциональной компенсации других нервов; (4) частичный гемивертебральный подход обычно позволяет проводить резекцию опухолей, растущих не более чем на 2 см наружу по направлению к межпозвоночному отверстию. После полного удаления опухоли в межпозвонковом отверстии часто возникает кровотечение, в основном из венозного сплетения. Для остановки кровотечения достаточно легкого сдавливания гемостатической марлей, а слепое прижигание не требуется, чтобы избежать случайного повреждения нервных корешков и позвоночной артерии; (5) тщательное предоперационное изучение взаимоотношений между боковой опухолью и позвоночной артерией полезно для интраоперационного лечения боковой опухоли и защиты позвоночной артерии, а при удалении боковой части опухоли следует избегать насилия, вызывающего травму позвоночной артерии; (6) для (6) При опухолях, у которых дооперационная МРТ показывает рост внутри и снаружи твердой мозговой оболочки, сначала следует удалить эпидуральную часть, а затем исследовать субдуральную часть, т.е. «снаружи внутрь». Если сначала вскрыть твердую мозговую оболочку и лечить субдуральную опухоль, то при последующем удалении эпидуральной части опухоли кровотечение попадет в субдуральную полость, что может привести к образованию послеоперационных спаек. Более того, при некоторых опухолях предоперационная МРТ показывает как внутри, так и снаружи твердой мозговой оболочки, а интраоперационно обнаруживается, что опухоль ограничена эпидуральным пространством, как это было обнаружено в аналогичных результатах в зарубежной литературе. Поэтому разумным выбором будет сначала справиться с эпидуральной опухолью.
Если гантелевидная опухоль оболочки нерва имеет диаметр <2 см вне позвоночного канала и опухоль не вовлекает позвоночную артерию, для достижения полной резекции опухоли можно использовать подход частичной гемиламинэктомии. При подходе частичной гемиламинэктомии применяется концепция операции "lock-hole", которая защищает непрерывность позвоночной пластинки и тем самым способствует стабильности шейного отдела позвоночника. Микрохирургическое лечение опухолей оболочки нерва в высоком шейном сегменте с использованием подхода частичной гемиламинэктомии может быть очень эффективным.