Боль в плече — одно из наиболее важных осложнений постинсультной гемиплегии, частота которого составляет примерно 21%-72% и обычно возникает в течение 2-3 месяцев после инсульта. Боль в плече присутствует в сухожилиях бицепса и супраспинатуса не только в состоянии покоя, но и во время пассивной деятельности, в основном при наружной ротации и абдукции плечевого сустава. Боль в плече может серьезно повлиять на прогноз инсульта. Она может вызвать тяжелую депрессию и повлиять на ночной сон, мешать ежедневному уходу, снижать повседневную функциональную деятельность, такую как отрыжка еды, одевание, умывание и передвижение, а также привести к трудностям с мобильностью и перемещениями. Профилактика, ранняя диагностика и раннее лечение боли в плече очень важны и могут значительно улучшить качество жизни пациентов с гемиплегией.
1. Этиология и механизм возникновения боли в плечевом суставе
Этиология боли в плече после гемиплегии до сих пор остается спорной и может иметь несколько причин.
(1) Подвывих плечевого сустава
(1) Подвывих плеча, обычно описываемый как вывих гленогумерального сустава, является распространенным сопутствующим заболеванием после инсульта и основной причиной боли в плече после инсульта, возникающей у 60-80% пациентов. Бендер пришел к выводу, что подвывих плеча приводит к значительному изменению угла плечевой впадины. Во время вялой фазы мышцы вокруг плечевого сустава (в основном дельтовидная и супраспинатус) теряют свой тонус, происходит паралич мышц, а также нарушение проприоцепции, что приводит к потере тяговых механизмов на плечевом суставе, отсутствию мышечной поддержки плеча и воздействию силы тяжести на пораженную верхнюю конечность в положении сидя или стоя, что приводит к перерастяжению капсулы плечевого сустава, ростро-плечевой связки и окружающих мягких тканей, вызывая Головка плечевой кости полувывихнута из гленоида плечевого сустава. Капсула плечевого сустава богата нервными рецепторами, стимуляция которых вызывает боль в плече. Зоровиц обнаружил значительную корреляцию между подвывихом плеча и болью в плече, показал, что спайки между сухожилиями бицепса вызывают боль в плече, и что подвывих плеча может также вызывать травмы растяжения и повреждения плечевого сплетения
(2) Аномальный мышечный тонус
Аномальный мышечный тонус (спастичность или поздняя дискинезия) был предложен в качестве фактора развития постинсультной боли в плече, причем 85% пациентов с гемиплегией испытывают боль в плече в спастической фазе и 18% в брадикинетической фазе. У пациентов со значительным ограничением произвольных движений после гемиплегии на ранних стадиях часто наблюдается смещение или вывих структур плеча. Супраспинатус и дельтовидная мышца, поддерживающие головку плечевой кости в плечевом суставе, теряют тонус во время вялой фазы, что приводит к подвывиху головки плечевой кости вниз и вбок. Внутренний синовиальный слой богато васкуляризирован, но слабо иннервирован, нечувствителен к боли, но чувствителен к теплу и холоду. Наружный фиброзный слой, богатый нервами, но слабо иннервированный, чувствителен к тянущей боли. Паралич ромбовидной, ромбовидной и передней зубчатой мышц приводит к опущению, переднему выпячиванию и ротации лопатки вниз, что впоследствии вызывает подвывих плечевого сустава, вызывающий боль в плече.?????? Chae и др. предполагают, что повышенная нагрузка на капсулу сустава во время вялой фазы приводит к необратимому повреждению капсулы, вызывая боль в плече? Во время спастической фазы наблюдается совместное движение флексоров со спазмом сгибателей, проявляющееся задней ретракцией лопатки и нижней ротацией плечевого сустава с внутренней ротацией и внутренней ретракцией. Повышенный тонус подлопаточной и основной грудной мышц способствует спазму передней группы мышц-ротаторов (передний ротатор круглой лучевой мышцы), спазм ромбовидных мышц приводит к опущению и ротации лопатки вниз, а спазм мышцы latissimus dorsi — к внутреннему втягиванию, разгибанию и внутренней ротации плечевой кости. Спазм бицепса еще больше способствует опущению головки плечевой кости и сгибанию локтя, тем самым мешая нормальной скоординированной деятельности лопатки и плечевой кости, необходимой для гленогумеральной абдукции. Периостальная область, к которой прикрепляются спазмированные мышцы, подвергается постоянному напряжению, и в это время отсутствует рефлекторная мышечная активность, что вызывает боль в плече.
(3) Неправильное поддержание положения и управление пораженной конечностью
Раннее передвижение постинсультного пациента во многом зависит от медсестер, терапевтов, врачей, вспомогательного персонала и членов семьи. Травма, вызванная неправильным обращением с пораженной конечностью пациента, является основной причиной боли в плече. Неправильное вытяжение за пораженную верхнюю конечность и выполнение пассивных движений конечностью, изменение положения и перемещение, которые не соответствуют плече-плечевому ритму верхней конечности, могут предрасположить пациента к травмам плеча. Повторные травмы могут привести к кровотечению, экссудации и стерильной воспалительной реакции в плече. Lindgren et al. изучали распространенность и факторы, связанные с болью в плече у постинсультных пациентов. 63% пациентов развили постгемиплегическую боль в плече в первые 6 месяцев после инсульта, и у тех, кто нуждался в помощи при переносе, вероятность развития боли в плече была выше. kumar et al. проанализировали распространенность боли в плече у пациентов, которые получали три различных метода реабилитации, включающих тренировки с помощью терапевта, использование эллиптического тренажера. Dromerick et al. обнаружили, что при уменьшении пассивного диапазона движения боль в плече уменьшилась у 43% пациентов. et al. сообщили о повышенной частоте возникновения боли в плече у пациентов, которые не прошли правильную реабилитацию в первую неделю после инсульта.
(4) Синдром плечевой руки
Это заболевание также известно как синдром рефлекторной симпатической дистрофии и встречается примерно в 20% случаев, часто возникая в течение 3 месяцев после инсульта. Считается, что это основная причина боли в плече при гемиплегии. Это связано с неправильными паттернами движения на ранних стадиях инсульта, что приводит к нарушению возврата жидкости в верхнюю конечность при травмах плеча и запястья и вазомоторной дисфункции после повреждения центральной нервной системы. Основной механизм вазомоторной дисфункции после травмы центрального нерва заключается в том, что повреждение вазомоторного центра, вызванное повреждением коры головного мозга и подкорковых или проводящих путей, приводит к повышению симпатической возбудимости и вазоспастическим реакциям в пораженной конечности, в результате чего возникает местная дистрофия тканей, приводящая к отеку около лопатки, кисти и запястья и боли, а болевые стимулы далее передаются по периферическим сенсорным нервам в спинной мозг, вызывая аномальное возбуждение интернейронов спинного мозга. Болевой стимул далее передается в спинной мозг по периферическим сенсорным нервам, вызывая аномальное возбуждение интернейронов спинного мозга, что приводит к порочному кругу. Кроме того, чрезмерное растяжение пораженных суставов кисти также может вызвать воспалительную реакцию, приводящую к отеку и болезненному вытеканию жидкости во время инфузии, что также может быть важной причиной синдрома плечевой кисти.
(5) Повреждение плечевого сплетения и периферических нервов
является возможной причиной боли в гемиплегическом плече. Многие исследования предполагают, что вялый паралич и травмы растяжения являются возможными механизмами повреждения плечевого сплетения, причем травмы растяжения обычно вызываются отсутствием мышечной поддержки в плечевом суставе из-за вялого паралича или потягиванием за пораженную конечность при перемещении пациента. Коматозные пациенты подвержены высокому риску получения травмы растяжения. Подмышечный нерв обходит хирургическую шейку плечевой кости, и подвывих плечевого сустава может вызвать натяжение подмышечного нерва. Надлопаточный нерв проходит через надлопаточную выемку и разделяется на сенсорные ветви, иннервирующие акромиально-ключичный и гленогумеральный суставы, что создает возможность возникновения боли в плече из-за сдавливания надлопаточной выемки и растяжения из-за ненормального положения лопатки. Растяжение плечевого сплетения может значительно удлинить время восстановления и препятствовать активному двигательному восстановлению, а повреждения верхнего двигательного нейрона, наложенные на повреждения нижнего двигательного нейрона, могут усилить боль в плече, привести к мышечным контрактурам и продлить восстановление двигательной функции плеча. Чино сообщил о нейрогенных повреждениях дельтовидной и надлопаточной мышц у 75% пациентов с подвывихом плеча. Каплан обнаружил, что пять пациентов с гемиплегией Atzmon и др. сообщили об электромиографических доказательствах повреждения подмышечного нерва после подвывиха плеча, предполагая, что подмышечный нерв может быть сдавлен, а повреждение периферических нервов может произойти на ранних стадиях подвывиха плеча, предположительно из-за следующих факторов: снижение мышечного тонуса в верхней конечности на стороне пациента на ранних стадиях инсульта, когда неправильное постуральное положение и повреждение нерва может произойти. (i) периферический нерв легко растягивается при неправильном расположении и движении плечевого сустава. (2) Наличие сильного мышечного спазма на пораженной стороне и наличие синдрома плечевой руки также может привести к повреждению периферического нерва из-за нарушения питания тканей периферического нерва.
(6) Разрывы ротаторной манжеты
Манжета ротатора, также известная как сухожильная манжета, состоит из надлопаточной, инфраспинатусной, малой и подлопаточной мышц. Подлопаточная, инфраспинатусная, малая и малая терская мышцы проходят впереди, над и позади плечевого сустава, находятся в непосредственной близости от капсулы сустава и имеют множество сухожильных волокон, вплетенных в стенку капсулы сустава, поэтому сокращение мускулатуры манжеты ротатора играет важную роль в стабилизации плечевого сустава. Исследования показали, что разрывы вращательной манжеты являются причиной высокой доли пациентов с болью в плече, а неправильное вращение лопатки и головки плечевой кости может привести к повреждению вращательной манжеты. Нормальный механизм защиты вращательной манжеты пораженной конечности утрачивается после гемиплегии, и тяга, вызванная подъемом и манипуляциями с пораженной конечностью, может повредить вращательную манжету и привести к боли в плече. Некоторые исследования предполагают, что пассивное внешнее движение пораженной конечности может привести к повреждению вращательной манжеты и, как следствие, к боли в плече.
(7) Адгезивный капсулит
После инсульта потеря динамической стабильности и мышечный дисбаланс в пораженном плечевом суставе вызывают повторное истирание и ущемление тканей между ростральным куполом плеча и головкой плечевой кости, таких как субакромиальная бурса, вращательная манжета и сухожилие бицепса, что приводит к воспалению тканей и адгезивному капсулиту, который может быть потенциальным причинным фактором боли в плече. Патологические изменения проявляются в следующем порядке: геморрагический отек, фиброзная дегенерация, синовит сухожилий и костные изменения. На МРТ-изображении видно, что прикрепление мышцы supraspinatus нарушено, а жидкость смещена внутри плечевого сустава. Боль в плече была связана с дисфункцией наружной ротации.
(8) Таламическая боль
Некоторые гемиплегические боли в плече связаны с повреждением таламуса. У гемиплегических пациентов с таламической болью наблюдается потеря чувствительности на стороне гемиплегии, включая плечо, ноцицептивная гипералгезия или спонтанная жгучая боль, в дополнение к которой обычно наблюдается потеря проприоцепции, одностороннее пренебрежение. Считается, что с этим связано повреждение заднего лимба внутренней капсулы или теменной доли.
(9) Другие факторы
Предшествующие патологии плечевого сустава могут вызвать боль в плече после гемиплегии, такие как остеоартрит, хроническая травма, дегенерация хряща и окружающих мягких тканей на поверхности сустава, а торможение или неправильное лечение гемиплегической конечности может усугубить предшествующие патологии и вызвать боль в плече.
2. профилактика и лечение боли в плече
(1) Правильное положение и раннее движение плечевого сустава
Правильное положение пораженной конечности имеет важное клиническое значение для предотвращения боли в плечевом суставе благодаря предотвращению подвывиха плечевого сустава, втягивания лопатки и отека запястья и кисти после начала инсульта. Одно исследование, в котором членам лечебной группы, включая пациентов и членов семьи, были даны инструкции о том, как избежать травмы пораженной конечности, показало, что частота возникновения боли в плече снизилась с 27% до 8%, когда респонденты были осведомлены о возможности травмы плеча.
Ранняя активность может предотвратить адгезивные поражения суставов, вызванные торможением, но неуместная активность может вызвать повреждение околосуставных мягких тканей и боль в плече. В вялой фазе основное внимание следует уделять пассивным мероприятиям, а также активным мероприятиям по оказанию помощи. В спастической фазе пораженная верхняя конечность обычно демонстрирует ретракцию лопатки, внутреннюю ретракцию и внутреннюю ротацию плечевого сустава, а также спазм сгибания верхней конечности. Непрерывное, медленное вытягивание пораженных сгибателей верхней конечности и удлинение пораженных мышц туловища, активные мероприятия разгибателей верхней конечности и применение освобождения лопатки и плечевого сустава могут снизить тонус сгибателей пораженной верхней конечности, позволяя пациенту Лопатка пациента может быть полностью выдвинута вперед для координации функциональной деятельности плечевого сустава и верхней конечности во время занятий верхней конечностью, а также играет роль в предотвращении боли в плече.
(2) Плечевой строп
Плечевые стропы используются для защиты верхней конечности с замедленной гемиплегией, когда пациент стоит или перемещается, и часто применяются в раннем постинсультном периоде. Однако длительное и неправильное использование может усилить аномальный мышечный тонус, способствовать развитию синергических флексорных паттернов, препятствовать раскачиванию верхней конечности, вызывать контрактуры мягких тканей и оказывать негативное влияние на симметрию конечностей, баланс и проприоцепцию. От использования стропы можно отказаться, когда тонус мышц вокруг плечевого сустава восстановится до уровня, предотвращающего подвывих, а ее применение должно сопровождаться мануальной тренировкой. Однако на сегодняшний день нет убедительных доказательств того, что плечевой пояс предотвращает или уменьшает подвывих плеча и его возможные вторичные симптомы.
(3) Физиотерапия и лечебная физкультура
Физиотерапия уже давно используется для лечения боли в плечевом суставе и включает в себя лечение холодом и теплом, а также электротерапию. Коротковолновая электротерапия воздействует высокочастотным электромагнитным полем на мышцы лопатки для снижения нервной возбудимости и мышечного тонуса. Среднечастотная электротерапия оказывает значительный обезболивающий эффект и эффект местного кровообращения, поэтому подходит для лечения гемиплегической боли в плече. Исследования показали, что погружение в ледяную воду, попеременное погружение в горячую и холодную воду и компрессионное центростремительное обматывание эффективны при синдроме плечевой руки, поскольку они улучшают вазодилатацию и сокращение сосудов, способствуют венозному возврату, уменьшают отек и облегчают боль.
Физическая терапия в основном включает упражнения Бобата, Бруннстрома и проприоцептивное нервно-мышечное смягчение. В раннем постинсультном периоде пациенты с гемиплегией часто теряют подвижность в плечевом суставе, и Snels рекомендует начинать профилактическую терапию рано, обычно через 1-2 дня после инсульта, чтобы поддерживать опору верхней конечности и диапазон движения сустава посредством раннего пассивного движения сустава, не повреждая плечевой сустав и его окружение. Безболезненная полная подвижность плеча сохраняется без повреждения плечевого сустава и окружающих его тканей. Во время вялой фазы пассивное движение плеча способствует функциональному восстановлению пораженной верхней конечности, предотвращает спаечные поражения суставов, вызванные торможением, и способствует восстановлению мышечной силы. Во время спастической фазы пассивные и активные вспомогательные упражнения против спастичности могут постепенно увеличить подвижность сустава, скорректировать аномальный мышечный тонус, снять мышечный спазм и сохранить стабильность гленогумерального сустава.
(4) Медикаментозная терапия
Анальгетики, противовоспалительные препараты, спазмолитики и ботулотоксин использовались в лечении постгемиплегической боли в плече, причем простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты пробовались в первую очередь, а спазмолитики способствовали применению методов торможения и релаксации в физиотерапии. После 10 дней перорального приема низких доз кортикостероидов (метилпреднизолон 32 мг/день) боль в плече исчезла почти у всех 32 пациентов. Две недели лечения, за которыми последовали две недели постепенного снижения дозы, не вызвали никаких побочных эффектов. Эти препараты полезны при постгемиплегической гипертонии, но когнитивные побочные эффекты могут ограничить их применение.
Основной механизм действия ботулотоксина заключается в том, что он действует на нервно-мышечное соединение, подавляя высвобождение ацетилхолина из пресинаптической мембраны, вызывая денервацию мышц, тем самым снижая мышечный тонус и снимая мышечный спазм. Ельник и др. вводили ботулотоксин типа А в подлопаточную мышцу пациентам с постинсультной болью в плече, что привело к уменьшению боли в плече и увеличению диапазона движения плечевого сустава в абдукции и наружной ротации.
(5) Функциональная электростимуляция
Функциональная электростимуляция улучшает двигательный контроль верхних конечностей у пациентов, перенесших инсульт. Стимулируя супраспинатус и среднюю и заднюю дельтовидную мышцы, она активирует нервные волокна этих двух групп мышц, эффективно повышая тонус стимулируемых мышц. Шеффлер предположил, что его можно использовать в качестве временной шинирующей терапии для предотвращения возникновения боли в плечевом суставе до тех пор, пока не восстановится расслабление мышц вокруг плечевого сустава, а другие авторы предположили, что он может улучшить спастичность и повысить мышечную силу в гемиплегической конечности.Ekim et al. изучали применение функциональной электростимуляции для предотвращения гемиплегии после инсульта. Ekim et al. исследовали влияние функциональной электростимуляции на профилактику подвывиха и боли в плече у пациентов с постинсультной дистракцией плеча и обнаружили, что функциональная электростимуляция была эффективна для профилактики подвывиха, облегчения боли и улучшения диапазона движения сустава и функции верхней конечности.
(6) Хирургия
Если консервативное лечение неэффективно, боль в плече сильная, а мышцы вокруг плеча очень жесткие, может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства, включая разблокировку сухожильных контрактур, восстановление разрывов вращательной манжеты и блокаду звездчатого ганглия. Показаниями к операции являются: сильное ограничение диапазона движения сустава сильная боль, мешающая очищению кожи или препятствующая реабилитационному вмешательству, операция обычно проводится после 6 месяцев блокады, чтобы максимально способствовать спонтанному функциональному восстановлению. В одном исследовании сообщалось о хирургическом рассечении сухожилий subscapularis и pectoralis major для устранения сил внутренней ротации и внутренней ретракции, при этом у 88% пациентов улучшилась боль в плече, увеличился диапазон движения сустава и улучшилась активная абдукция. В настоящее время необходимость хирургического вмешательства уменьшилась благодаря усовершенствованным методам реабилитации.