1, Объекты и методы В нашем отделении с февраля 1999 г. по март 2006 г. электролитическая разъемная пружинная катушка (GDC) была применена для эмболизации 393 внутричерепных аневризм в 361 случае, из которых 314 аневризм в 289 случаях были эффективно прослежены. В данном исследовании было рассмотрено 285 случаев разрыва аневризм, из них 166 женщин и 119 мужчин; возраст варьировал от 5 до 82 лет, в среднем 50,6 года. При ДСА было выявлено 285 пациентов с 285 разрывными аневризмами, а также 23 неразорвавшиеся аневризмы. Разрывы аневризм были полностью эмболизированы у 114 (40,0%), субполностью — у 121 (42,5%) и неполностью — у 50 (17,5%). Последующие визиты проводились по письму, телефону и в амбулаторной клинике на основании симптомов и признаков пациента, с акцентом на наличие повторного кровотечения после эмболизации аневризмы и сбором максимально возможного количества данных визуализации. После выявления случаев повторного кровотечения проводился ретроспективный анализ истории болезни, рентгенографических данных и лечения с целью выявления сопутствующих факторов. 2.Результаты 2.1 Результаты наблюдения Период наблюдения составил от 2 до 72 месяцев, в среднем 28,1 месяца. 17 пациентов умерли от других заболеваний или в преклонном возрасте. За период наблюдения повторно разорвались 4 внутричерепные аневризмы, кумулятивная частота повторных разрывов составила 1,4%; из них 3 аневризмы были неполностью эмболизированы, а 2 — крупные аневризмы. 2.2 Типичные случаи Случай 1, женщина, 42 года, класс II по Ханту-Гессу, задняя транспортная аневризма ДСА (рис. 1А), размер 12,2 мм × 9,7 мм, шейка 5,2 мм, по экономическим соображениям была выполнена только неполная эмболизация (рис. 1Б). Пациент хорошо восстановился после операции, но через 8 месяцев внезапно впал в кому, IV степень по шкале Хант-Хесса, а КТ черепа показала субарахноидальное кровоизлияние (САГ) и небольшую гематому в месте первоначальной эмболизации. пациент умер через 2 дня. Случай 2. Мужчина, 34 года, класс II по Ханту-Гессу, на ДСА выявлена аневризма передней коммуникантной артерии (рис. 2А) размером 3,1 мм × 3,4 мм, шейка 2 мм. Во время эмболизации произошел разрыв аневризмы и кровоизлияние, прекратилось внутримозговое кровоснабжение (рис. 2Б), что сделало невозможным продолжение эмболизации. После операции пациент полностью восстановился, а повторная ДСА показала неполную эмболизацию (рис. 2С). Пациент отказался от дальнейшего лечения и через 45 дней впал в коматозное состояние. КТ головы показала повторное кровоизлияние в аневризму, и пациент умер в тот же день. Случай 3. Женщина, 48 лет, степень тяжести II по Ханту-Гессу, при ДСА выявлена аневризма заднего свода (рис. 3А), размер 3,2 мм × 5,6 мм, шейка 2,1 мм, проведена субтотальная эмболизация (рис. 3Б). Пациент был выписан из больницы без осмотра, а через 24 месяца пациентка находилась в коме, КТ показала наличие САГ, а ДСА — значительное увеличение первоначально эмболизированной аневризмы (рис. 3С), размер которой составил 7,5 мм × 5,1 мм. Она была хирургически пережата. Случай 4. Мужчина, 70 лет, класс III по Hunt-Hess, на ДСА выявлена аневризма верхней мозжечковой артерии базилярной артерии размером 11 мм × 13,5 мм, с шейкой 3 мм, была выполнена неполная эмболизация, пациент выздоровел. Через 11 месяцев после операции пациент впал в коматозное состояние, КТ черепа показала наличие САГ, и через 3 дня пациент умер. Целью лечения внутричерепной аневризмы является предотвращение повторного разрыва и кровотечения. Для поиска в поисковых системах Medline и Pubmed мы использовали термины «разрыв аневризмы», «эмболизация» и «последующее наблюдение». По запросу «повторное кровотечение после эмболизации разрывов аневризм» в поисковых системах Medline и Pubmed было найдено 35 статей, включающих 10 180 пациентов; время наблюдения варьировало от 3 до 70 месяцев, частота повторных кровотечений — от 0 до 8,2%, в среднем 0,95%. Средняя продолжительность наблюдения в этой группе составила более 2 лет, а кумулятивная частота повторных кровотечений — 1,4%. По сравнению с естественной частотой повторных кровотечений при внутричерепных разрывах аневризм, риск повторного кровотечения после эмболизации был значительно ниже как в данной группе случаев, так и в литературных данных. Наибольшая частота повторных кровотечений, о которой сообщалось в литературе, составила 8,2% [1], что выше, чем в нашей группе, однако риск повторного кровотечения также был значительно ниже; в 13 работах не было отмечено ни одного случая повторного кровотечения [2-4], что свидетельствует о четкой роли эмболизации аневризм пружинными катушками в профилактике повторного кровотечения из аневризмы. Среди 4 случаев повторного кровотечения в этой группе 3 аневризмы были неполностью эмболизированы, а число неполностью эмболизированных аневризм составило 50 из всех 285 аневризм, т.е. частота повторного кровотечения из неполностью эмболизированных аневризм составила 6%, что все же значительно ниже естественной частоты повторного кровотечения из разорвавшихся аневризм. Таким образом, даже если при разрыве аневризмы выполняется только неполная эмболизация, вероятность повторного кровотечения значительно снижается. Хотя вероятность повторного кровотечения из аневризмы после эмболизации снижается, имеются единичные сообщения о том, что она достигает 8%. Из-за небольшого числа случаев повторного кровотечения в литературе отсутствует анализ факторов, связанных с повторным кровотечением. В нашей группе из аневризм с кровотечением три были неполностью эмболизированы и одна — субтотально; две аневризмы имели диаметр более 10 мм. Из 35 найденных нами работ были единичные сообщения о кровотечении после полной эмболизации аневризм, а в 14 прямо указано, что кровотечение возникало при неполной эмболизации аневризм [5-7]. Кроме того, частота повторных кровотечений при больших и гигантских аневризмах относительно высока: в семи публикациях указывается на повторные кровотечения после эмболизации больших и гигантских аневризм. Большинство пациентов с рецидивом аневризмы умирают сразу же, при этом визуализации аневризмы на тот момент не происходит; в отдельных случаях пациенты выживают, и при ДСА часто выявляется реканализация аневризмы. В нашей группе 1 аневризма была неполностью эмболизирована, и после кровотечения ДСА показала реканализацию аневризмы, которая была значительно больше, чем на момент первоначальной эмболизации. Можно предположить, что возможность рецидива существует и при других ребелинговых аневризмах. Приведенные выше данные позволяют предположить, что повторное кровотечение после эмболизации аневризмы возникает в основном при аневризмах больших размеров, неполностью эмболизированных аневризмах или аневризмах, в которых рецидив более очевиден при визуализации. Результаты клинического наблюдения и анализа литературы, посвященной повторным кровотечениям после эмболизации внутричерепных разорвавшихся аневризм, таковы: ① Максимально сократить долю неполной эмболизации. ② В особых случаях неполная эмболизация может быть использована в качестве паллиативного метода лечения, который позволяет снизить вероятность повторного кровотечения в ближайшем будущем и выиграть время для последующего лечения. ③ При больших и гигантских аневризмах эмболизацию следует выбирать с осторожностью. ④ При неполной эмболизации и больших аневризмах необходимо усилить наблюдение. ⑤ Хирургическое клипирование должно быть первым выбором лечения для аневризм, для которых мы не ожидаем полной или субтотальной эмболизации (включая экономические соображения), а также для очень больших аневризм.