Минимально инвазивное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава — цель, которую хирурги-суставщики исследовали в течение долгого времени, и с появлением SuperPATH мы действительно увидели наступление эры минимально инвазивного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Длина разреза составляет 6см~8см; нет необходимости отсекать наружные ротаторы, доступ осуществляется через промежуток между плужной и минимумом ягодичной мышц, сохраняя почти всю функцию мышц вокруг тазобедренного сустава; почти полностью сохраняется капсула сустава; во время операции не требуется хирургического вывиха (во время операции не происходит экстремального вращения и искривления конечности); операция может быть выполнена двумя людьми — основным хирургом и ассистентом. Эта техника была впервые применена доктором Джеймсом Чоу в Медицинском центре Святого Луки в Финиксе, штат Аризона, США. (Медицинский центр Святого Луки, Феникс, Аризона, США). Подход SuperPATHTM сохраняет все преимущества стандартного заднего подхода; он может быть расширен и легко преобразован в стандартный задний подход. Этот подход прост в освоении и дает хирургу полную свободу во время операции. Процедура: Точные предоперационные измерения шаблона требуют хорошего качества стандартных рентгенограмм таза и бедра. Примечание: Предоперационные измерения шаблона предназначены только для оценки. Окончательный размер и положение протеза определяется интраоперационно. 1. Положение пациента: Пациента укладывают в стандартное боковое положение, при этом высота операционного стола регулируется до удобного для оператора положения. Техника не требует максимального внутреннего подворачивания нижней конечности, поэтому нет необходимости смещать положение пациента к переднему краю операционного стола. Предпочтительно поддерживать положение пациента с помощью флюороскопической отбойной скобы, размещенной в следующих позициях: 1) лобковый симфиз; 2) крестец; 3) уровень груди, под молочной железой; 4) лопатка C длинным ногтем; для обеспечения правильного положения вращения таза бедро слегка наклоняют кзади. Пораженное бедро сгибается под углом 45°, а пораженная конечность поворачивается кнутри на 10°-15° так, чтобы большой трохантер был обращен кверху. Нога пораженной конечности помещается на хирургический лоток Mayo с мягкой подкладкой, при этом пораженная конечность аккуратно подворачивается, вес конечности уравновешивает тазобедренный сустав и обеспечивает нейтральную ротацию таза. Это техническое «основное положение тела», в котором выполняется большая часть операции. 2. рассечение мягких тканей: разрез начинается у вершины большого трохантера и продолжается на 6-8 см проксимальнее, вдоль оси бедренной кости до фасциального слоя верхней ягодичной мышцы. Фасция верхней ягодичной мышцы рассекается электроножом, начиная от верхушки большого трохантера и продолжая вдоль основной линии разреза. Хирургический обзор основного разреза может быть скорректирован сгибанием, разгибанием и внутренним отведением пораженной конечности. Ягодичная мышца отделяется с помощью 2 птеригоидных наконечников (P/N 20070038; также могут использоваться угловые птеригоидные наконечники P/N 20070040). Бурса, покрывающая ягодичную мышцу, обнажается, и очень тонкий слой бурсальной ткани аккуратно надрезается вдоль задней границы ягодичной мышцы. Лезвие ретрактора Hohmann устанавливается под углом не более 90° к ране в промежутке между средней и малой ягодицами. Может потребоваться освобождение коротких групп наружных ротаторов, особенно в напряженной области бедра. В процессе обучения начинайте с минимизации разреза и высвобождения меньшего количества коротких наружных ротаторов; в конечном итоге дойдите до отсутствия высвобождения коротких наружных ротаторов, за исключением, возможно, грушевидной мышцы. 3. обнажение капсулы: помогите в абдукции и наружной ротации бедра (приподнимая колено, при этом стопа должна оставаться на тележке с хирургическим лотком Mayo), чтобы уменьшить напряжение наружных ротаторов.1 Поместите выравниватель Кобба кзади от промежутка между сухожилием грушевидной мышцы и gluteus minimus, седалищный нерв будет защищен наружными ротаторами. Затем его заменяют тупым ретрактором Хохмана, который помещают между задней капсулой сустава и наружной мышцей-ротатором, при этом лезвие ретрактора Хохмана должно находиться под углом не более 90° к ране, а две ручки ретрактора — параллельно друг другу. Колено опускается и восстанавливается «положение тела». Если сухожилие груши создает слишком сильное напряжение, его можно освободить под прямым наблюдением. 4. Капсулотомия: заднюю границу минимальной ягодичной мышцы осторожно продвигают вперед с помощью выравнивателя Кобба, чтобы обнажить более глубокую капсулу. Основной разрез в капсуле сустава рассекается электричеством. Капсула сустава рассекается электроножом в направлении основного разреза, а роторная ямка рассекается длинным кончиком электроножа для предотвращения кровотечения вокруг основания шейки бедра. Обеспечьте полную подготовку всего седла шейки бедра и большого трохантера с помощью электроножа. В этой области много возвратных сосудов, которые могут вызвать кровотечение, поэтому лучше перепрепарировать, чем недопрепарировать. Суставная капсула рассекается от седла шейки бедра и продлевается проксимально к вертлужной впадине примерно на 1 см. Осторожно отслаивается суставная капсула субпериостально на 1 см у места прикрепления вертлужного бугра и продлевается на 1 см кпереди и кзади, ограничивая отслаивание этой части только 1 см во всех направлениях; также попросите ассистента отмечать любое движение стопы пациента, так как седалищный нерв находится на 2 см кзади. Разрез суставной капсулы должен быть простым прямым разрезом, чтобы его можно было восстановить в конце процедуры так же, как и вращательную манжету. Колено пациента приподнимают, чтобы снизить тонус наружных ротаторов, и внутрисуставно между задней капсулой и задней шейкой бедра помещают выравниватель Кобба, который затем заменяют тупым тяговым крючком Хохмана, помещенным перед задней капсулой. Затем нижняя конечность возвращается в «положение тела». Аналогичным образом тупой ретрактор Хохмана вставляется в переднюю капсулу. Капсула сустава маркируется для облегчения идентификации во время ремонта, выявляя ямку плуга, вершину большого трохантера и переднюю шейку бедра (седло). 5. подготовка бедренной кости: развертка бедренной кости и медулопластика выполняются при неповрежденной головке бедренной кости, что снижает риск перелома шейки бедренной кости. Ассистент надавливает на коленный сустав, чтобы привести пораженную конечность немного внутрь, и седло шейки бедра обнажается для разреза. Открытый расширитель (P/NS prr00080 или 4700r09000; не входит в инструментарий SuperPATH) используется для доступа к костномозговой полости бедренной кости через роторную ямку. Используйте эпифизарный расширитель (P/N ptmr0001) для расширения проксимального отверстия и обеспечения того, чтобы последующие инструменты были правильно выровнены и не поворачивались внутрь. Для облегчения введения бедренно-медуллярного файла можно использовать круглый пуансон соответствующего размера (P/NS 20070052, 20070053 и 20070054) и ударную рукоятку (P/N 8000010). Сначала вскрывается шейка бедра, и нож заводится от отверстия расширителя, создавая канавку по направлению к вертлужному ободу. Ассистент подтягивает пораженную конечность внутрь для достижения максимальной экспозиции. Проксимальная средняя часть бедренной кости обрабатывается шпателем (P/N 20071006), обеспечивая хороший контакт поверхности с кортикальной костью, способствуя росту кости и предотвращая оседание и микродвижения. 6. Медуллярное формирование: В зависимости от размера используемого расширителя-медуллярного файла или медуллярного файла, выбирается соответствующий медуллярный файл для медуллярного формирования. Глубина введения проверяется с помощью ручки открытого файла (P/N slbrohan; не входит в инструментарий SuperPATH), измеряя вершину открытого файла относительно верхушки большого трохантера на глубине обычно от 15 мм до 25 мм, в зависимости, конечно, от анатомии пациента и предоперационной разницы в длине ног; для проверки и подтверждения можно также использовать медуллярный зонд (P/N 20071008). Глубина введения. После установки окончательного типа костномозгового файла рукоятка удаляется, и остеотомия шейки бедра проводится в соответствии с костномозговым файлом. 7. удаление головки бедра: шейка бедра остеотомируется по линии операционной раны, колено приподнимается, чтобы обеспечить легкую абдукцию тазобедренного сустава, и шейка бедра ампутируется по вершине костномозгового файла с помощью маятниковой пилы с узким лезвием. 8. Удаление головки бедренной кости: вставьте штифт Штреля (P/N 20070057) в твердую часть головки бедренной кости, используйте рычаг штифта Штреля для поворота головки бедренной кости до максимального внутреннего положения, затем вставьте второй штифт Штреля в другую твердую часть головки бедренной кости, оставьте патрон электродрели на конце штифта Штреля и вытащите головку бедренной кости из основного разреза. Если головку бедра трудно извлечь, то первая игла удаляется, а головка бедра поворачивается в более эвольвентное положение перед введением другой иглы. Головке бедра дают возможность продолжать «идти» к максимально внутреннему положению до тех пор, пока круглая связка не разорвется или ее можно будет рассечь электроножом. 9. Подготовка вертлужной впадины: Когда пораженная конечность находится в «положении тела», два острых крючка для вытягивания Hohmann (P/N 20073113) помещаются в подмышечную впадину между передней и задней вертлужными губами и капсулой сустава. Вертлужная впадина и все мягкие ткани, оставшиеся на вертлужной впадине, удаляются под прямым наблюдением, при этом артерия foramen ovale часто присутствует сзади. После удаления мягких тканей гемостаз достигается с помощью электрического ножа (рекомендуется использовать длинный наконечник). Ретрактор zelpi (P/N 20071004) помещается под надкостницу вертлужной впадины проксимальнее разреза, а ретрактор Romanelli (P/N 20071001) — в дистальном суставе. Комбинация этих автоматических ретракторов обеспечит стабильность вращения и создаст пространство для введения в сустав вертлужного файла и имплантата. На этом этапе удаляется острый крючок Хохмана. 10. Создание чрескожного разреза: Когда пораженная конечность все еще находится в «положении субъекта», ассистент поворачивает кончик костного крючка (P/N 20071011) в верхнюю часть костномозгового файла и тянет бедренную кость кпереди. Рукоятка прицеливания (P/N 20071009)/ позиционер входа (P/N 20070015)/ адаптер резьбовой чашки (P/N 20070013)/ пробная вертлужная форма (P/N 20070146) устанавливается на вертлужную впадину так, чтобы кончик направляющей был перпендикулярен туловищу пациента; при наклоне таза пациента на операционном столе стержень направляющей наклоняется на 10° от вертикали. Стержень направляющей наклонен на 10°-15° к вертикальной линии. Через направляющую устанавливается тупой троакар (P/N 20070116) с троакаром (P/N 2007st20). В месте, где троакар пересекает бедро, делается горизонтальный разрез длиной 1 см. Тупой троакар и троакар вводятся через этот небольшой разрез и далее углубляются на 1-2 см кзади от бедра, пока тупой троакар и троакар не будут видны через основной разрез. Прицельная рукоятка (P/N 20071009)/ позиционер входа (P/N 20070015)/ адаптер чашки с резьбой (P/N 20070013)/ пробная форма для ацетабулярной части (P/N 20070146) и тупой троакар удаляются, и на месте остается только троакар. Ориентация троакара может быть легко изменена путем регулировки лимба. 11. Полировка вертлужной впадины: Шестигранный вертлужный расширитель (P/Ns PATHRM40 — PATHRM64, не входит в инструментарий SuperPATH) вводится через основной разрез с помощью держателя корзины расширителя (P/N 20070048) с ручкой вертлужного напильника соответствующего размера. Стержень вертлужного файла вводится через троакар и присоединяется к вертлужному файлу in situ. Начните обработку вертлужной впадины напильником. 12. Введение чашки: резьбовой адаптер чашки вставляется в апикальное отверстие вертлужной чашки, и чашка устанавливается через прицельную рукоятку. Прицельная рукоятка располагается перпендикулярно пациенту для получения угла переднего наклона 25° и перпендикулярно земле для получения угла абдукции 40°. Ацетабулярная чашка расположена в вертлужной впадине, и рукоятка прицеливания непосредственно контролирует положение чашки. Импинджер чашки (P/N 20071010) устанавливается через троакар. Когда таз пациента наклоняется на операционном столе, стержень направляющей снова наклоняется на 10°-15° к отвесной линии. Импинджер чашки ударяет по чашке до тех пор, пока она не будет надежно зафиксирована. К ударному механизму чашки можно прикрепить визирное устройство (P/N 33330080). 13. Введение винта: длинная втулка используется для создания отверстия для фиксации ацетабулярного винта. Поместите длинную сверлильную втулку через гильзу и прикрепите к целевому фиксирующему отверстию. Проденьте отвертку через длинную гильзу и измерьте глубину; вкрутите винт соответствующей длины и удалите отвертку и длинную гильзу. Отверстие для винта можно создать аналогичным образом с помощью сверла и сшивающей иглы. В этом случае сшивающую иглу просверливают до тех пор, пока она не достигнет дна сверлильной гильзы, и продолжают дальше, чтобы создать отверстие для винта глубиной 30 мм. Примечание: Шнековое сверло (P/N 20071007) можно использовать только с длинной сверлильной гильзой (P/N 20071012), но не со сверлильной трубкой (P/N 20071005), так как размеры глубины не совпадают. Через основной вырез можно установить держатель винта для контроля направления винта. Используйте отвертку с шариковым шарниром или прямую отвертку, чтобы соединить рукоятку отвертки через втулку и затянуть винт. 14. Пробная репозиция: Выберите подходящую головку и шейку бедренной кости в соответствии с объемом удаленной кости и измерениями предоперационного шаблона. Отрегулируйте положение конечности и установите металлическую шейку пробного слепка на костномозговой файл, уже находящийся в костномозговой полости бедренной кости. Пробная головка бедренной кости (P/N apa02121- apa02154, или комбинация P/NS 41102800 — 41104800 и apa0tss3Capa0tsl3; не входит в инструментарий SuperPATH) устанавливается на вертлужную впадину так, чтобы отверстие было обращено в верхнезаднем направлении. Тупой троакар вводится в верхнюю часть костномозгового файла, и пробник переставляется, устанавливая шейку пробника на головку пробника. Во время процесса репозиции оператор управляет конечностью, надавливая на нее и переводя под прямым наблюдением через основной разрез, а ассистент управляет внутренней и наружной ротацией бедра, поднимая или опуская колено или стопу. 15. пробное удаление: когда конечность находится в «основном положении тела», ассистент тянет конечность латерально, зацепляя костный крючок за костномозговой файл. Тупой наконечник троакара помещается в верхнее отверстие пробной шейки; два инструмента разделяются и сталкиваются друг с другом, чтобы вывихнуть пробную шейку из костномозгового файла. Удалите пробную шейку и пробную головку, а также бедренный костномозговой файл. 16. Сборка протеза: Очистите и высушите вертлужную впадину и вбейте вкладыш чашки в вертлужную впадину с помощью насадки для чашки (через троакар) и насадки для вкладыша (P/NS 20070023 — 20070025). Ножка бедренной кости устанавливается и простукивается. Глубина установки ножки может быть подтверждена путем измерения расстояния от Canal Feeler до вершины большого трохантера. Установите протез головки бедренной кости (используя втулку шейки, если выбрана головка бедренной кости большого диаметра) во вкладыш вертлужной чашки так, чтобы отверстие было направлено вверх и назад. Примечание: Для правильной сборки и затяжки шейного блока важно убедиться, что шейный блок и посадочное место бедренного штока чистые и сухие. При установке шейного блока используйте эксцентриковый импинджер шейного блока. Тупой троакар устанавливается на бедренную ножку, а шейка блока устанавливается на головку бедра. Шейка и головка очищаются и высушиваются, а конечность контролируется оператором, который толкает и переводит ее через основной разрез под прямым зрением, а ассистент контролирует внутреннюю и внешнюю ротацию бедра, поднимая или опуская колено или стопу, как при пробной репозиции. Стабильность сустава подтверждается путем проверки диапазона движения сустава и длины конечности. 17. Закрытие раны: Вся капсула сустава сохраняется и может быть реконструирована почти так же легко, как и закрытие разреза, начиная сверху и снизу при закрытии капсулы. Если выполняется релиз, то мышца плуга может быть повторно подшита к задней границе средней ягодичной мышцы. Остальная часть разреза зашивается обычным способом.