Изучить методы и меры предосторожности для профилактики и контроля перипротезного расщепления бедренной кости при артропластике тазобедренного сустава. Методы Мы ретроспективно проанализировали 581 случай артропластики тазобедренного сустава (включая 171 случай перелома шейки бедра, 357 случаев некроза головки бедра и 53 случая остеоартроза) в нашем отделении за 5-летний период с 2009 по 2013 г., из них 421 случай тотальной артропластики тазобедренного сустава (все металлические чашки гнезда фиксировались биотипом, 395 случаев фиксации протеза бедренной ножки биотипом и 26 случаев цементной фиксации) и 160 случаев замены головки бедра (83 случая фиксации биотипом и 77 случаев цементной фиксации). Было 160 случаев замены головки бедренной кости (83 случая биологической фиксации и 77 случаев цементной фиксации). Интраоперационное расщепление бедренной кости произошло в 11 случаях, частота встречаемости составила 1,9%. Результаты: 493 из 581 пациента наблюдались в течение 1-5 лет, 88 пациентов были потеряны для последующего наблюдения; по системе Harris Hip Efficacy Scoring System отличная оценка составила 90,1%. Все 11 пациентов (12 бедер), которым было выполнено расщепление бедренной кости, наблюдались в течение 1-5 лет, и переломы с расщеплением бедренной кости зажили за 3-6 месяцев без каких-либо негативных последствий для пациентов; по системе Harris Hip Efficacy Scoring System оценка «отлично» составила 90,9%. Заключение 1. Интраоперационное расщепление бедренной кости практически всегда происходит у пациентов с относительно низким ростом и относительно небольшой костномозговой полостью бедренной кости, а дистальное расщепление ножки протеза (тип Mayo II) практически всегда происходит у пациентов с воронкообразной костномозговой полостью (индекс раскрытия костномозговой полости CFI>4,7) и у пациентов с биологически обоснованной фиксацией конических ножек. 2, возникновение расщепления бедренной кости связано с хирургической операцией: недостаточное удаление кости в области большого трохантера при расширении костномозговой полости, недостаточное расширение костномозговой полости прямым расширителем при узкой костномозговой полости, неправильный выбор размера и типа протеза бедренного стержня, насильственное проникновение без повторного расширения костномозговой полости при установке протеза бедренного стержня при слишком тугом протезе бедренного стержня и т.д. Ключевые слова: артропластика, эндопротезирование, тазобедренный сустав; перелом бедренной кости; интраоперационные осложнения, перипротезный перелом бедренной кости является распространенным хирургическим осложнением при эндопротезировании тазобедренного сустава, частота которого составляет около 1% при первичном эндопротезировании, 5% при бесцементном протезировании и менее 1% при цементном протезировании [1]; и даже частота перипротезного перелома составляет от 3% до 20% при бесцементном протезировании [1]; даже частота перипротезного перелома составляет от 3% до 20% при бесцементном протезировании [2]. Частота перипротезного перелома при использовании нецементируемых протезов составляет от 3% до 20% [2]. За 5 лет с 2009 по 2013 г. в нашем отделении было выполнено 581 эндопротезирование, 421 тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава и 160 эндопротезирований головки бедренной кости. Интраоперационное расщепление бедренной кости произошло в 11 случаях, частота встречаемости составила 1,9%. В настоящее время об этом сообщается следующее. 1 Материалы и методы 1.1 Данные о больных 581 случай в этой группе, 301 мужчина, 280 женщин, возраст от 34 до 96 лет, в среднем 57 лет, длительность заболевания от 1 до 15 лет, в среднем 2,3 года. Хирургическая этиология: 171 случай перелома шейки бедра, 357 случаев пациентов с некрозом головки бедренной кости, 53 случая пациентов с остеоартрозом. Хирургические методы: 421 случай тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (все металлические чашки впадин фиксировались по биологическому типу, 395 случаев фиксации протеза бедренной ножки по биологическому типу и 26 случаев — по цементному типу), 160 случаев замены головки бедренной кости (83 случая фиксации по биологическому типу и 77 случаев фиксации по цементному типу). Интраоперационный перелом бедренной кости произошел в 11 случаях, частота встречаемости составила 1,9%. Места переломов: в 6 случаях перелом соответствовал проксимальному концу рукоятки протеза (тип Mayo I) и в 5 случаях перелом соответствовал телу рукоятки протеза (тип Mayo II), все они были биологически фиксированными коническими рукоятками протеза. 1.2 Хирургические методы Во всех случаях проводилась анестезия с использованием непрерывной эпидуральной блокады. При подходе к тазобедренному суставу по методу Мура послойно входили в тазобедренный сустав, отсекали короткие наружные мышцы-ротаторы, обнажали суставную капсулу в задней части тазобедренного сустава, делали продольный разрез по длинной оси шейки бедра и отслаивали шейку бедра вверх и вниз, обнажая шейку бедра, затем отсекали шейку бедра маятниковой пилой или обрезали культю шейки бедра для извлечения головки бедренной кости. Сначала обнажают и очищают вертлужную впадину, полируют ее, поворачивают на 40-45° кнаружи, наклоняют вперед на 10-25° для установки вертлужной чашки, устанавливают вкладыш и проверяют стабильность. Затем с помощью шплинта удаляют часть отломков кости в средней части шейки бедра, прямым расширителем костного мозга расширяют среднюю часть, напильником для костномозговой полости многократно шлифуют и обрабатывают костномозговую полость, передним наклоном около 15° имплантируют протез бедренной ножки (103 случая цементного типа, 478 случаев биологического типа), вправляют тазобедренный сустав и проверяют стабильность сустава, степень подвижности, длину нижней конечности и границы активности импинджмента или нет. Устанавливался один плазменный дренаж. В межротаторном гребне просверлены три-четыре небольших костных отверстия, короткие наружные мышцы-ротаторы подшиты к межротаторному гребню, ягодичная фасция и фасция подвздошной кости прочно подшиты для усиления «поддерживающей силы» мягких тканей сзади сустава, разрез закрыт, операция завершена. Во время операции было зафиксировано 11 случаев расщепления бедренной кости, 2 случая произошли при шлифовке и обработке костномозговой полости, 9 случаев — в процессе установки протеза. Лечение: 6 случаев расщепления проксимального отдела бедренной кости: в 4 случаях расщепление было частичным, ширина трещин менее 1 мм, длина трещин менее 2 см, что не влияло на прочность фиксации протеза без специального лечения; в 2 случаях ширина трещин была более 1 мм, длина трещин более 2 см, и было явное ощущение неплотности фиксации протеза. Двум пациентам с шириной трещин более 1 мм, длиной более 2 см и явным ослаблением фиксации протеза была проведена 2-3-кратная фиксация стальным проволочным кольцом, и пациентам было сказано, что они смогут стоять и ходить с опорой только через 2-3 месяца; 5 случаев расщепления бедренного стержня (соответствующего хвостовику протеза) не подвергались специальному лечению в связи с тем, что расщепление кортикальной кости произошло только с одной стороны, непрерывность бедренного стержня сохранилась, прочность фиксации протеза оставалась приемлемой, и пациентам было сказано, что они смогут стоять и ходить с опорой только через 2-3 месяца после операции. 1.3 Послеоперационное лечение После операции в течение 2-3 дней назначались антимикробные препараты для профилактики инфекции, в течение 7-10 дней — низкомолекулярный гепарин натрия для профилактики тромбоза глубоких вен, а также пациенты проходили двойное вождение кровообращения нижних конечностей и реабилитационные тренировки CPM. В зависимости от объема плазменного дренажа (≤30 мл) трубку плазмоотвода удаляли через 2-3 дня после операции. После операции нижние конечности на оперированной стороне удерживали в нейтральном положении абдукции и ротации для предотвращения вывиха протеза. Повороты, сидение, вставание с постели, стояние и ходьба отрабатывались постепенно с 3-го по 14-й день после операции, причем при ходьбе первой шла здоровая сторона. Однако в 2 случаях расщепления проксимального отдела бедренной кости фиксировали проволочным кольцом, а в 5 случаях расщепления стержня бедренной кости (соответствующего стержню протеза) до 2-3 месяцев после операции не разрешали стоять и ходить с отягощением. После выписки пациентам предписывалось по возможности не садиться на короткие табуретки или ходули, не сгибать бедро более чем на 90° в течение 6 недель и на 120° через 6 недель. Пациенты наблюдались через 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и далее каждый год, для определения состояния протеза делались рентгеновские снимки. Результаты 581 пациент 493 пациента наблюдались в течение 1-5 лет. 88 пациентов были потеряны для последующего наблюдения. Среди них 1 случай расшатывания чашки вертлужной впадины был восстановлен вне больницы, 1 случай расшатывания рукоятки протеза был восстановлен в нашем отделении, эффект лечения был удовлетворительным, а 1 случай инфекции был излечен на ранней стадии через 23 дня после операции. Для оценки послеоперационной эффективности использовалась балльная система Harris Hip Efficacy Scoring System (1969), которая подразделялась на четыре аспекта: боль, функция, деформация и подвижность сустава. Наша группа оценила эффективность от 66 до 100 баллов, в среднем 89,3 балла, из которых 395 случаев были отличными, 49 — хорошими, 36 — умеренными и 13 — плохими, что составило 90,1%. Поскольку нас относительно больше беспокоили 11 пациентов (12 бедер) с переломами расщепления бедренной кости, все 11 пациентов находились под наблюдением от 1 до 5 лет. Расщепленный перелом бедренной кости заживал за 3-6 месяцев и не оказывал негативного влияния на пациента. 1 случай двустороннего тотального эндопротезирования тазобедренного сустава со скрытым расщеплением ножки левой бедренной кости не был выявлен, и из-за слишком ранней нагрузки пациент обнаружил на рентгенограмме через 4 месяца после операции опускание ножки бедренного протеза, при этом пациент сообщил, что дискомфорта в бедре нет, но есть слабость в коленном суставе (см. рис. 1). 11 пациентов с показателем Harris Hip Outcome Score 66-100 баллов, средний показатель 89,3 балла, из них отличный — 89,3 балла, средний показатель от 1 до 5 баллов. 89,3 балла, из которых 7 случаев были отличными, 3 случая — хорошими, 1 случай — умеренными и 0 случаев — плохими, при этом показатель отличных результатов составил 90,9%. 3, Обсуждение 3.1 Анализ причин расщепления бедренной кости и способы профилактики и контроля Сравнивая и анализируя различные аспекты пациентов без расщепления бедренной кости и пациентов с расщеплением бедренной кости в данной группе случаев, мы обнаружили, что интраоперационное расщепление двух частей бедренной кости происходит почти исключительно у пациентов с относительно низким ростом и относительно небольшой костномозговой полостью бедра, а у пациентов с дистальным расщеплением ножек протезов (тип Mayo II) почти всегда происходит в костномозговой полости воронкообразного типа (отверстие костномозговой полости), а у пациентов с дистальным расщеплением ножек протезов (тип Mayo II) почти всегда происходит в костномозговой полости воронкообразного типа (отверстие костномозговой полости). индекс CFI > 4,7) и у пациентов с биологически обоснованными несъемными коническими ножками. В то же время возникновение расщепления бедренной кости связано и с хирургической операцией, например, проксимальный отдел бедренной кости подвержен расщеплению при недостаточном удалении кости из большого вертела во время расширения костного мозга, ножка бедренной кости подвержена расщеплению при недостаточном расширении костного мозга в узкой костномозговой полости, несоответствии размера и типа бедренного протеза, необходимости извлечения и повторного расширения бедренного протеза при слишком плотной установке ножки бедренного протеза, а вероятность расщепления бедра при прямом ударе в бедренный протез значительно возрастает. Подводя итог вышесказанному, следует проявлять повышенную бдительность в отношении пациентов с относительно низким ростом, маленькой костномозговой полостью и воронкообразной костномозговой полостью, полностью удалять медиальную кость большого вертела при расширении костного мозга, расширять костномозговой расширитель до минимального диаметра предлагаемой ручки протеза или выбирать соответствующий размер и тип ручки бедренного протеза, максимально удалять ручку протеза для повторного расширения костного мозга после неровной установки ручки протеза, противопоказания к насилию при прямом ударе в протез и т.д. В дальнейшем интраоперационный перелом бедренной кости в наших операциях возникал редко. 3.2 Лечение перелома бедра и его влияние на ход операции При возникновении перелома бедра во время операции не следует торопиться, нужно постараться избежать дальнейшего усугубления перелома, проанализировать причину и конкретную ситуацию и применить различные методы для ее решения. Согласно нашему опыту: (1) В целом, если расщепление проксимального отдела бедренной кости ограничивается локальной трещиной, ширина трещины менее 1 мм, длина менее 2 см, если протез установлен на место, это не влияет на прочность фиксации протеза, пациент не нуждается в специальном лечении, случай практически соответствует обычной ситуации и никак не влияет на состояние пациента; если протез еще не установлен, то для предотвращения дальнейшего расширения и распространения трещины на дистальный конец необходимо снять протез и провести лечение пациента. Для предотвращения дальнейшего расширения и распространения трещины на дистальный конец следует повторно расширить костномозговую полость и/или обработать ее напильником или заменить протез на протез меньшего размера после удаления проволочного кольца протеза. (2) Если ширина расщелины более 1 мм, длина более 2 см, а фиксация протеза вызывает у пациента явное чувство расшатывания, необходимо вынуть протез, затем с помощью проволочного кольца зафиксировать 2-3 раза, повторно установить протез и сообщить пациенту, что он не сможет носить вес стоя и ходить до 2-3 месяцев после операции [4]; в этом случае пациент не только сможет носить вес позже 2-3 месяцев, но и в целом не окажет существенного влияния на восстановление функции пациента. Вопрос о том, приведет ли это к проседанию протеза и сокращению срока службы в долгосрочной перспективе, требует дальнейшего наблюдения и изучения. (3) Если при расщеплении стержня бедренной кости (соответствующего стержню протеза) расщепляется только часть кортикальной кости, сохраняется непрерывность стержня бедренной кости и прочность фиксации протеза, не требуется специального лечения, а пациенту только сообщают, что он сможет стоять и ходить с опорой на весы только через 2~3 месяца после операции (см. рис. 1); кроме того, что пациент сможет переносить вес только через 2~3 месяца, это не окажет никакого влияния на восстановление функции пациента. (4) При переломе ножки бедренной кости (соответствующей телу ручки протеза и удаленной от кончика), т.е. при потере непрерывности всей кортикальной кости, необходимо провести внутреннюю фиксацию для сращения перелома (в зависимости от ситуации, используя кольцевой охватывающий аппарат, полубоковую кортикальную фиксирующую стальную пластину или добавление проволоки и т.д.) и одновременно использовать удлиняющий тип ручки протеза; такая ситуация фактически является аварией операции, что равносильно ревизионной операции, которая уже была проведена на месте.