Боль, возникающая после тотальной операции на тазобедренном суставе, является очень сложной проблемой. Она может быть вызвана различными причинами, например, связанными с имплантатом, внутрисуставными, околосуставными и связанными с дистальными нервами. Хирурги-ортопеды, выполняющие тотальную ревизию тазобедренного сустава, сталкиваются со многими техническими проблемами у пациентов, которые зачастую старше и слабее, с неполноценными тканями и недостаточными метаболическими резервами. При этом может возникнуть множество проблем, требующих решения, таких как послеоперационная боль, расшатывание протеза, нестабильность, неравномерная длина нижней конечности, перипротезный перелом, инфекция, потеря костной массы или значительная потеря костной ткани. Боль является основным показанием к тотальной ревизии тазобедренного сустава, однако не всякая боль требует проведения ревизионной операции. Часть пациентов, несмотря на отсутствие сильных болей, иногда подвергается ревизионной операции, когда клинический осмотр и рентгеновские снимки выявляют повреждения, требующие ревизии в ближайшей перспективе, а отсрочка операции затрудняет дальнейшее лечение, но это лишь меньшинство случаев. Важно проанализировать причину боли и определить, является ли она следствием отказа тотального эндопротеза тазобедренного сустава, а затем рассмотреть вопрос о необходимости ревизионной операции с учетом причины. Если боль вызвана другими факторами, такими как патология межпозвонковых дисков, артрит позвоночника, спинальный стеноз, метастатическая или первичная опухоль, сосудистая обструкция, стрессовый перелом или рефлекторная симпатическая дистрофия и т.д., то она не является показанием для ревизионной операции тотального эндопротезирования бедра. I. Оценка болевого синдрома после тотального эндопротезирования Боль после тотального эндопротезирования можно разделить на острую и хроническую в зависимости от ее продолжительности. Острая боль часто имеет очевидный триггер и ограничена по времени. Хроническая боль определяется как продолжающаяся более одного месяца и обычно превышает обычное время самоизлечения боли. Существует хроническое течение с постоянными или периодическими эпизодами. Причины боли обычно делятся на скелетно-мышечные и нейропатические. Большинство болей после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава относится к первой категории. Боль является основным симптомом у пациентов, перенесших ревизию. Однако почти все пациенты с эндопротезами, начинающие ходить после длительного сидения, испытывают некоторую боль и скованность. Последующее наблюдение за 333 цементными тотальными эндопротезами Charnley, выполненными в госпитале Mayo в США, показало, что у 25% пациентов боль и дискомфорт в тазобедренном суставе наблюдались через год после операции, а у 20% пациентов — через 5, 10 и 15 лет после операции. У некоторых пациентов боль может быть настолько слабой, что не влияет на повседневную деятельность, у других она может быть настолько сильной, что приводит к инвалидности. Например, у пациентов с расшатыванием искусственного сустава боль сохраняется в течение длительного времени, и они не могут ходить на большие расстояния. Боль при расшатывании ацетабулярной чашки в основном локализуется в паху, а при расшатывании бедренной ножки — в бедре и может отдавать в колено. Боль обычно заметна при нагрузке, уменьшается или ослабевает в покое, усиливается при ротационных движениях бедра, а также при доказательстве Тренделенбурга или болезненной походке, иногда при добровольном укорочении конечности и повороте ее кнаружи. Появление боли вскоре после артропластики вызывает серьезные опасения и позволяет предположить наличие инфекции или отсутствие начальной стабильности протеза, а также внеацетабулярные факторы, вызывающие вовлечение бедра. Если происходит отделение протеза, может возникнуть ненормальный скрежет. Боль также может быть вызвана такими заболеваниями, как слизистый бурсит, тендинит, заболевания поясничного отдела позвоночника, абсцессы и грыжи. Оценка болевого синдрома при тотальном протезировании бедра включает: 1. Анамнез Анамнез очень важен для определения источника послеоперационной боли после тотального протезирования бедра, поэтому следует подробно изучить и проанализировать историю болезни пациента, включая локализацию боли, время ее появления, степень выраженности, особенности приступа, которые могут подсказать диагноз, особенно полезный при дифференциальной диагностике. Например, наличие в анамнезе опухолевых или ночных болей позволяет предположить наличие неопластического заболевания, манипуляции, которые могут привести к бактериемии, позволяют предположить возможность бактериальной инфекции, а наличие в анамнезе болей в пояснице может свидетельствовать о том, что причиной болей в тазобедренном суставе может быть заболевание позвоночника. Метаболические заболевания костей или тяжелый остеопороз могут предупредить врача о риске стрессовых переломов у пациента. Нарушения периферического кровообращения также иногда проявляются в виде дискомфорта в области бедра или тазобедренного сустава. Кроме того, жалобы пациента могут указывать на различные характеристики, такие как степень, локализация и время появления боли после эндопротезирования тазобедренного сустава, что делает актуальным следующий этап обследования. Необходимо обратить внимание на следующие моменты: (1) временные характеристики боли. Необходимо определить, связана ли боль с операцией. Возможные варианты, на которые следует обратить внимание при возникновении более сильной, чем ожидалось, боли вскоре после операции, — это острая инфекция, гематома, гетеротопическая оссификация, захват тканей, ущемление протеза, нарушение или нестабильность первоначальной фиксации. Если боль в тазобедренном суставе развивается после периода безболезненного эндопротезирования, то следует рассмотреть следующие причины: расшатывание протеза, хроническая инфекция, биологическая реакция на стресс, проблемы с мягкими тканями (например, тендинит или бурсит), нестабильность протеза. Реакция частиц сверхвысокомолекулярного металла на износ, вызванная длительным использованием протеза, может привести к перипротезному остеолизу и расшатыванию протеза. Синовит, вызванный частицами износа, также может стать причиной боли в тазобедренном суставе. (2) Характеристика места возникновения боли. Ослабление вертлужной впадины часто приводит к боли в бедре или паховой области, однополюсный или двухполюсный искусственный протез головки бедра может возникнуть после использования конечности, чрезмерное давление на впадину головки приводит к износу ацетабулярного хряща, проседанию головки бедра, и возникающая боль также часто отдает в паховую область. При расшатывании протеза бедренной ножки обычно возникает боль в бедре. После выхода из строя протеза бедренной ножки, особенно протеза с длинной ножкой, у некоторых пациентов боль может проявляться в области колена. При стабильном несцементированном протезе бедренной кости если и возникает боль, то чаще всего в области бедра (боль в бедре). Боль в латеральной части бедра или латеральной части бедра следует рассматривать как возможность бурсита большого трохантера. Боль в паху также может быть вторичной по отношению к тендиниту подвздошной кости или подвздошно-паховому бурситу. (3) Характеристика болевых эпизодов. Боль, возникающая при резком изменении положения, например, при вставании после длительного сидения или при первых нескольких шагах при ходьбе («приступообразная боль»), обычно связана с расшатыванием протеза. Боль может локализоваться в паховой области, ягодицах или бедрах и связана с компонентами расшатанного протеза. Боль при расшатывании часто связана с активностью и усиливается после ходьбы на определенное расстояние. Однако такая же боль может возникать и у пациентов с хорошо зафиксированными протезами, например, боль в бедре, и особенно часто встречается у пациентов с высокой активностью и интенсивностью труда. Активная боль может быть также вызвана чрезмерной длиной конечности, давлением на вертлужную впадину, износом вертлужного хряща после искусственного замещения головки бедренной кости. Боль в тазобедренном суставе, обусловленная нестабильностью или подвывихом бедра, часто возникает при определенном положении бедра. Пациенты могут сообщать или не сообщать о наличии подвывиха, но вместо этого отмечают боль в паху или бедре, которая, если она возникает часто, может привести к воспалению суставной капсулы или воспалению мягких тканей. Постоянные боли, возникающие в состоянии покоя или ночью, чаще всего следует рассматривать в связи с инфекцией или опухолью. Хотя первичные опухоли или метастатические опухоли таза, бедра и позвоночника не являются частыми причинами. Наличие после операции той же боли, что и до нее, также должно быть рассмотрено на предмет наличия внесуставной причины. При наличии иррадиирующей боли, онемения, покалывания или жжения ниже колена в качестве возможной причины следует рассматривать заболевания поясничного отдела позвоночника. Дифференциальной диагностики требуют нейрогенные заболевания, спинальный стеноз, нейрогенные заболевания и механическая боль в пояснице. (4) Боль в бедре у пациентов с хорошо фиксированными протезами. Частой причиной боли в бедре является расшатывание протеза бедренной ножки. Однако боль в бедре возникает не только у пациентов с расшатанным протезом, но и у пациентов с хорошо фиксированным протезом и некоторыми хорошо фиксированными протезами, растущими в кости. Часто боль в бедре у пациентов с хорошо фиксированными протезами интерпретируется как связанная с жесткостью стержня бедренного протеза. В опубликованной ранее литературе боль в бедре чаще встречалась при использовании нецементированных, чем цементированных протезов с бедренным стержнем. Частота возникновения стойкой послеоперационной боли в бедре варьирует, но до 30% случаев послеоперационной боли в бедре возникают через 2-4 года после операции. Heekin сообщил, что у пациентов с микропористым анатомическим тотальным эндопротезом тазобедренного сустава (porous-coated anatomic, PCA) частота возникновения послеоперационной боли ниже. По данным Heekin, частота возникновения послеоперационной боли у пациентов с микропористым анатомическим тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава (PCA) составила 15-26% при наблюдении в течение 5-7 лет. Большинство этих пациентов отмечали послеоперационную боль в виде боли в бедре. xenos et al. обнаружили 12%-ную частоту боли в бедре в той же серии пациентов с периодом наблюдения не менее 10 лет. vresilovic et al. обнаружили, что у пациентов со стабильным хвостовиком боль в бедре была связана с большим диаметром хвостовика. Они предположили, что у некоторых пациентов источником боли в бедре является несоответствие между модулем упругости протеза и окружающей костью. В одном из последних сообщений в литературе Barrack et al. изучили частоту возникновения боли в бедре в контролируемом исследовании, посвященном нецементируемой цельнолитой микропористой (AML), нецементируемой проксимальной микропористой и цементируемой фиксации хвостовика бедра, и обнаружили, что у пациентов с проксимальной фиксацией нецементируемых протезов хвостовика бедра боль в бедре возникала в 2 раза чаще, чем у пациентов с цельнолитой фиксацией нецементируемых протезов хвостовика бедра или цементируемых протезов хвостовика бедра, при значениях p-value менее 0,5 и 0,5 соответственно. 2 раза, при значении P менее 0,01, что свидетельствует о значительной разнице. Существенной разницы в частоте возникновения боли в бедре между тотальным несцементированным бедренным протезом с фиксацией на стержне и цементированным бедренным протезом не было. В большинстве случаев боль в бедре возникала в течение одного года после операции, а у некоторых пациентов боль в бедре исчезала самостоятельно с течением времени. Уровень боли в бедре был несильным. При расчете степени тяжести по визуальному осмотру 0-10 средний уровень боли в бедре в трех группах составил 3-3,5. Физикальное обследование В большинстве случаев боль пациента может быть продублирована при физикальном обследовании. Физикальное обследование должно включать наблюдение за походкой, что помогает выявить специфические проявления заболевания тазобедренного сустава. Необходимо определить наличие хромоты и ее тип, например, наличие признака Тренделенбурга, паралитической походки, укорочения нижних конечностей и т.д., а также наличие неврологических симптомов, например, опускание стопы, тремор при болезни Паркинсона. У некоторых пациентов с несцементированным тотальным эндопротезом тазобедренного сустава при наблюдении за походкой может быть выявлено ограничение полного разгибания бедра, что может быть связано с микроподвижностью или нестабильной фиброзной фиксацией несцементированного протеза бедренной ножки, а также с остаточной флексионной контрактурой бедра. При исследовании движения бедра боль в полюсах сгибания или разгибания может быть обусловлена тотальным расшатыванием бедра, тогда как боль во всем диапазоне движения бедра может свидетельствовать о наличии острой инфекции. Выталкивающие маневры при сгибании бедра на 90 градусов могут помочь в выявлении подвывиха, а также подтвердить наличие или отсутствие нестабильности. Осмотр также должен включать пальпацию рук, в том числе тазобедренного сустава, близлежащих бурс и сухожильных стоп. Если пациент с бурситом большого трохантера неохотно ложится на пораженную сторону, в области большого трохантера ощущается нежность, а боль усиливается при напряжении ягодичной мышцы при внутренней ротации бедра, сдавливающей бурсу. Боль при надавливании в области лобкового отростка указывает на возможность стрессового перелома. Ограниченная болезненность в бедре характерна для расшатывания протеза бедренного стержня и также может быть признаком концентрации напряжения. Поскольку боль в ягодицах и бедрах может быть вторичной по отношению к заболеваниям поясничного отдела позвоночника, исследование поясницы и нервов нижних конечностей может помочь выявить источник боли. Нежность вдоль позвоночника или крестцово-подвздошных суставов может свидетельствовать о патологических изменениях в этих областях, а нежность в области большого трохантера, начала N-образной мышцы седалищной кости, упора gluteus maximus и в области пириформной мышцы может свидетельствовать о локализации боли вследствие воспаления мягких тканей в этих областях. При обследовании нервов необходимо осмотреть бедренный, седалищный и обтураторный нервы. Спинальный стеноз может присутствовать до тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, но неврологическая симптоматика может быть не выражена, поскольку поражение тазобедренного сустава ограничивает подвижность пациента. После тотального эндопротезирования тазобедренного сустава становится возможной ходьба на большие расстояния, и симптомы спинального стеноза становятся очевидными и обращают на себя внимание пациента. Острая боль после тотальной операции на тазобедренном суставе может быть вызвана послеоперационной гематомой. Тяжелые гематомы могут привести к параличу седалищного нерва. Чрезмерное применение антикоагулянтов в послеоперационном периоде повышает риск возникновения гематомы. Острая боль, связанная с вывихами, переломами или другими травматическими повреждениями, обычно проявляется в сопутствующем анамнезе, результатах физикального обследования и рентгенографии. Инфекции суставов обычно сопровождаются локальной эритемой, повышением температуры кожи и защитным спазмом. II.ИМИГРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА БОЛЕВОГО АРТИФИЦИРОВАННОГО ТОТАЛЬНОГО БЕДРА Стандартные рентгенограммы включают ортопантомограммы таза вовлеченного тазобедренного сустава и различные виды рентгенограмм верхнего сегмента бедренной кости. Серия ортопантомограмм, боковых и косых рентгенограмм очень полезна при оценке болезненного тотального эндопротезирования бедра. Рентгенограммы должны быть хорошего качества, чтобы можно было оценить костную массу и рассмотреть любые незначительные рентгенологические изменения, такие как периостальные реакции и полупрозрачные полосы между цементом и костью, между цементом и протезом, между протезом и костью. В зависимости от положения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины можно количественно оценить степень износа полиэтилена. По возможности необходимо сравнить текущую рентгенограмму с предыдущими, так как это позволяет выявить наличие или отсутствие смещения вертлужного или бедренного протеза, а смещение свидетельствует о расшатывании протеза. Прогрессирующие полупрозрачные полосы между костью и цементом, полупрозрачные полосы между протезом и цементом или переломы цемента являются тревожными находками, обычно связанными с болью при инициации и нагрузке, и могут быть диагностикой симптоматического расшатывания протеза. Субтракционная рентгенография тазобедренного сустава может быть полезна для подтверждения диагноза. По имеющимся данным, обычные рентгенограммы более чувствительны и легко выявляют расшатывание протеза бедренной ножки, чем расшатывание протеза вертлужной впадины, а субтракционная рентгенография тазобедренного сустава более точна как для расшатывания бедренной ножки, так и вертлужной впадины. Lyons et al. сообщили, что обычные рентгенограммы примерно на 69% точнее диагностируют расшатывание протеза вертлужной впадины, расшатывание протеза бедренной ножки примерно на 84% точнее, а субтракционная рентгенография тазобедренного сустава точна для обеих сторон бедра. Точность субтракционной рентгенографии тазобедренного сустава при двустороннем расшатывании протеза составляет около 96%. Наиболее часто используется обзорная рентгенограмма, на которой полупрозрачные полосы, образующиеся при расшатывании протеза, часто имеют по краям реактивные склеротические линии, которые можно отличить от нормальных полупрозрачных полос прилегающей к протезу жировой кости. На расшатывание цементного протеза указывает и ряд других признаков, в том числе разрушение цемента, наличие рентгеноконтрастной полосы между протезом и стенкой цемента, а также разрушение бедренной ножки и/или полиэтилена вертлужной впадины. На рентгеновских снимках следует внимательно следить за отслоением кости, врастающей в поверхность, остеолизом или переломом протеза. Остеолиз может значительно прогрессировать в течение многих лет без явных признаков и симптомов. Рекомендуется при хорошо функционирующих протезах, несмотря на отсутствие клинических симптомов, проводить рентгенографию каждые два года для оценки прогрессирующего остеолиза, износа ацетабулярного вкладыша и других проблем. Другими полезными рентгенограммами являются рентгенограммы таза по Юде, позволяющие оценить объем костной ткани в передней и задней колоннах таза. Боковые снимки полезны для оценки количества остаточной кости в задней колонне и для позиционирования вертлужной впадины относительно таза. Компьютерная томография (КТ) таза и бедренной кости полезна для демонстрации объема остаточной кости, несмотря на отвлекающие помехи, создаваемые металлическим протезом при визуализации. КТ в сочетании с эндоваскулярной ангиографией позволяет продемонстрировать крупные кровеносные сосуды, окружающие свободный протез. Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет ограниченное применение, но полезна для оценки состояния мягких тканей вокруг сустава, особенно при поиске причин боли, не связанных с протезом. Чувствительность скелетного сканирования для выявления расшатывания протеза с использованием нуклида технеция-99 высока, но точность требует повышения: по данным Lyons et al., она составляет около 77% для вертлужной впадины и 89% для бедренной. Сканирование с помощью нуклида лейкоцитов помогает дифференцировать асептическое расшатывание от инфекции. 1. Цементный тотальный эндопротез тазобедренного сустава (1) Обычные рентгенограммы Исследования показали, что в 100% случаев у мигрировавших вертлужных протезов наблюдается расшатывание, а у 94% вертлужных протезов с непрерывной полупрозрачной полосой (независимо от ширины полосы) — расшатывание. В отличие от этого, только у 5% ацетабулярных протезов без миграции вертлужной впадины, без рентгенографических полупрозрачных полос или с полупрозрачными полосами только в зоне I вертлужной впадины интраоперационно было выявлено расшатывание протеза. При наличии полупрозрачных полос в обеих вертлужных зонах I и II ослабление вертлужного протеза наблюдалось в 79% случаев. Однако существует множество пациентов, у которых диагноз не может быть поставлен только по обычной рентгенограмме. Значимость полупрозрачной полосы между протезом бедренной ножки и костным цементом является спорной. Berry et al. пришли к выводу, что эта полупрозрачная полоса не обязательно связана с болью в бедре при расшатывании бедренной ножки, а их исследование 297 неэлективных тотальных эндопротезов Charnley в течение не менее 20 лет или до момента ревизии показало, что тонкая полупрозрачная полоса протез-кость-цемент на латеральной стороне бедренного протеза шириной менее 2 мм не связана с болью в бедре при расшатывании бедренной ножки. Это не имело значимой корреляции с дистальным расшатыванием протеза бедренного штифта, а статистический анализ не выявил связи с болью в тазобедренном суставе. Это может быть фиброзный слой, образовавшийся после укладки цемента. Эта полупрозрачная полоса чаще встречается в гладких, без воротниковых, клиновидных цементируемых протезах бедренного стержня без клинических симптомов или отказа протеза бедренного стержня. Однако существует четкая корреляция с расшатыванием протеза бедренного стержня, если ширина полосы просвечивания превышает 2 мм, что в исследовании Lyons et al. считалось достоверным признаком расшатывания протеза бедренного стержня. 96% пациентов с такой полосой просвечивания имели расшатывание протеза бедренного стержня на момент ревизионной операции. Пациенты с прогрессирующим расширением полупрозрачной полосы на границе кость-цемент свидетельствуют о расшатывании цементированного протеза. Однако непрогрессирующее легкое проседание протеза бедренного стержня не свидетельствует о расшатывании протеза. Лучшим способом оценки результатов после тотальной операции на тазобедренном суставе является серийная рентгенография. Прогрессирующее расширение полупрозрачной зоны на стыке кости и цемента часто свидетельствует о наличии гранулемоподобного мембранозного материала, что коррелирует с расшатыванием протеза, а также с реакцией обломков на износ. Если полупрозрачная зона быстро изменяется, с неровными краями и периостальной реакцией, следует предположить наличие инфекции в суставе. (2) Артрография Артрография повышает частоту выявления расшатывания цементированной вертлужной впадины по сравнению с обычной рентгенографией, однако часть результатов является ложноположительными. Наиболее чувствительным показателем для диагностики расшатывания вертлужной впадины является наличие непрерывного контраста вокруг всего вертлужного протеза шириной более 2 мм. Maus et al. сообщили о чувствительности 97% и специфичности только 68% для диагностики расшатывания вертлужной впадины в 97 случаях хирургически подтвержденной артрографии. Однако другие авторы считают, что артрография не имеет большого значения для диагностики расшатывания протеза. Например, Miniaci et al. обнаружили, что частота выявления расшатывания ацетабулярного протеза с помощью артрографии составила 68%, что уступает обычным рентгенограммам и ядерному сканированию. Артрография улучшает выявление расшатывания цементированного бедренного стебля. Если контраст на границе кость-цемент распространяется на межтуннельную часть протеза бедренного стержня, то это свидетельствует о расшатывании протеза, причем точность ее очень высока. Чувствительность возрастает с 84% на обычных рентгенограммах до 96%, а Maus et al. сообщили о чувствительности 96% и специфичности 92% для диагностики расшатывания протеза бедренного штифта на артрографии, подтвержденной хирургическим путем. Таким образом, хотя большинство случаев расшатывания бедренного штифта можно выявить на обычной рентгенограмме и артрография не повышает общую чувствительность диагностики, артрография может иногда выявлять случаи, пропущенные на рентгенограммах. Кроме того, с помощью артрографии можно получить суставную жидкость для взятия мазка и культуры, а взятие мазка и культуры из пункционного материала является важным средством определения инфекции сустава. (3) Сканирование костей Сканирование костей с использованием 99mTc проводится у пациентов без болевых симптомов после операции, и результаты могут показать нормальное поглощение или очагово повышенное поглощение. Как правило, поглощение нуклида организмом возвращается к нормальному уровню через 6 месяцев после операции в малом трохантере и протезе и примерно стабилизируется в вертлужной впадине, большом трохантере и конце протеза только через 2 года. Однако Utz et al. обнаружили, что концентрация нуклидов в концевой части протеза бедренной ножки может сохраняться в течение гораздо более длительного времени почти у 10% пациентов с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава. Сканирование костей с технецием 99, проведенное через 1 год после операции, показало аномальное поглощение нуклида в вертлужной впадине, большом трохантере и дистальном отделе бедренной кости. Обычное сканирование с технецием 99 обладает хорошей чувствительностью, но не специфичностью для выявления расшатывания протеза после тотальной операции на тазобедренном суставе. Концентрация радионуклидов вокруг ножки бедренной кости, обычно расположенная у ее верхушки, сохраняется и через 2 года после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава без осложнений. Прогрессирующее увеличение концентрации нуклида при серийном сканировании костей может свидетельствовать о патологической реакции как признаке расшатывания или инфекции. Jensen и Madsen обнаружили, что сканирование костей с технецием 99 не имеет существенного значения для оценки боли при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Чувствительность сканирования костей при выявлении расшатывания составила всего 77% (97% при обычной рентгенограмме), а специфичность — всего 4 6% (70% при обычной рентгенограмме). Ложноположительные результаты сканирования костей с технецием 99 составили 23% (хирургическое исследование по результатам сканирования костей с 99mTc не выявило расшатывания).Leiberman et al. в исследовании 54 пациентов обнаружили, что сканирование костей с технецием 99 не дает дополнительных оснований для расшатывания по сравнению с обычными рентгенограммами. Из 10 пациентов, у которых в итоге была диагностирована инфекция протеза, 3 имели нормальные костные изображения; из 44 пациентов с расшатыванием бедренного протеза 3 также имели костные изображения, не выявившие никаких отклонений; из 43 случаев расшатывания вертлужной впадины 4 не выявили никаких отклонений. Поэтому предлагается использовать сканирование костей с технецием 99 только у тех пациентов, у которых расшатывание сустава высоко оценивается клинически, но не подтверждается на рентгенограммах. Лейкоциты могут быть мечены индием 111. Визуализация меченых лейкоцитов обладает высокой чувствительностью и специфичностью в случаях инфекции, осложняющей тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Локальное поглощение лейкоцитов может быть заметно увеличено при инфекции как вокруг протеза, так и в полости сустава или в прилегающих тканях. Однако меченые лейкоциты могут также концентрироваться в асептических воспалительных поражениях, тканях при остеонекрозе, ревматоидном артрите и частично расшатанных протезах. 2, Uncemented Total Hip Replacement Пористая поверхность стабильного бедренного протеза с длинным входом должна иметь костную ткань, врастающую в нее, без просвечивающих полос между ними. Проксимальное истончение кортикальной кости (стресс-маскировка) встречается редко. Сварная зона эндостальной точки представляет собой скопление кости, соединяющее эндостальную поверхность с областью лонгеты; это явление наиболее характерно для дистального конца лонгеты, где она иногда напоминает небольшую плавающую опорную оснастку. Полупрозрачная зона распространена вокруг дистального конца лонжерона, и она несет меньше последствий. Ослабление бедренного и вертлужного протезов может привести к смещению протеза, но часто полупрозрачная полоса присутствует на поверхности прилегающего костного нароста. После расшатывания протез бедренной кости как бы проседает, а у верхушки протеза часто можно увидеть толстое основание кости, соединяющее эндостальные поверхности. Эти костные ткани, окружающие расшатанный и смещенный протез, могут демонстрировать значительное ремоделирование кости после многих лет формирования. Широкое распространение бесцементных тотальных эндопротезов тазобедренного сустава усложняет лечение послеоперационной боли в тазобедренном суставе. Критерии расшатывания цементных протезов не распространяются на бесцементные протезы. Более того, частота возникновения послеоперационной боли в тазобедренном суставе при использовании несцементированных протезов выше, чем при использовании цементированных, даже если рентгенографические признаки расшатывания отсутствуют. (1) Обычные рентгенограммы Прогрессирующая миграция вертлужной впадины и изменения положения вертлужной впадины указывают на расшатывание вертлужной впадины. Перелом винта для фиксации вертлужной впадины также указывает на расшатывание вертлужной впадины. Прогрессирующее отслоение перламутровой поверхности от микропористой поверхности соответствует миграции вертлужной впадины и, как можно ожидать, приведет к расшатыванию вертлужной впадины. Критерии определения расшатывания хвостовика были разработаны Engh et al. на основании обширного исследования анатомических медуллярных замковых протезов (AML). Основанием для подтверждения роста кости в протез и стабильности протеза являются: a. отсутствие проседания; b. отсутствие увеличения радиоплотности на поверхности кости и микропор протеза. (2) Артрография Barrack et al. сообщили о результатах артрографии после ряда несцементированных тотальных эндопротезов тазобедренного сустава. В 16 несцементированных вертлужных впадинах артрография оказалась чувствительной на 29%, специфичной на 89% и точной на 63%. В протезах с бедренным стержнем они обнаружили высокую долю ложноположительных и ложноотрицательных случаев, а точность составила 67% (3) Сканирование костей Сканирование костей при несцементированных тотальных эндопротезах показало увеличение поглощения нуклидов в отсроченной фазе бедренного стержня у большинства пациентов с момента операции до 2 лет, а Maniar et al. обнаружили, что через 2 года у 20% пациентов все еще наблюдалось увеличение поглощения нуклидов, а у небольшой части пациентов увеличение поглощения нуклидов сохранялось до 4 лет после операции. При трехфазной визуализации костей Oswald et al. обнаружили, что у 76% несцементированных вертлужных протезов наблюдалось увеличение поглощения нуклидов в отсроченной фазе через 2 года и более после операции. В случае несцементированных бедренных протезов у 72% наблюдалось аномальное поглощение изотопа технеция в верхушке ножки бедренной кости через 2 года после операции. Таким образом, сканирование костей может иметь ограниченную ценность для применения с точки зрения осложнений у пациентов после несцементированного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Значимость сканирования костей несцементированных протезов для оценки стабильности протеза сомнительна. После несъемного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов даже при отсутствии осложнений может наблюдаться повышенное поглощение лейкоцитов, меченных индием 111, в тазобедренном суставе. Исследования показали, что при визуализации лейкоцитов, меченных индием 111, через два года после операции повышенное поглощение в дистальном отделе бедренной кости или бедре наблюдается у 50-80% пациентов. Таким образом, использование визуализации с мечеными лейкоцитами для контроля развития послеоперационных осложнений не очень надежно. Рефлекторная симпатическая дистрофия и ее лечение Рефлекторная симпатическая дистрофия (РСД) должна рассматриваться у пациентов с необычными или необъяснимыми болями в нижних конечностях после тотальной операции на тазобедренном суставе. Рефлекторная симпатическая дистрофия может быть вызвана любой травмой, и ее частота, тяжесть и течение не всегда коррелируют с тяжестью травмы или размером операции. Ранее синдром был известен под разными названиями, и в настоящее время точное профессиональное название — комплексный региональный болевой синдром (КРБС) I типа. Термин «рефлекторная симпатическая дистрофия» используется уже много лет, но до сих пор он широко распространен как наиболее общепринятый. Однако общепринятой терминологией все же является рефлекторная симпатическая дистрофия (РСД). Рефлекторная симпатическая дистрофия — это группа клинических проявлений, характеризующихся болями в конечностях, отеками, тугоподвижностью, изменением цвета кожи, гипергидрозом и остеопорозом, обусловленных нарушениями и длительными реакциями симпатической нервной системы. Этиология рефлекторной симпатической дистрофии изучена недостаточно хорошо. Существует несколько теорий, в том числе эффект короткого замыкания в зоне повреждения, при котором эфферентное симпатическое возбуждение стимулирует сенсорные афферентные волокна, периартериит в поврежденном сегменте нерва, нарушение обратной связи в контактном центре спинного мозга. Клинические проявления Рефлекторная симпатическая дистрофия — это сильная жгучая боль, которая часто описывается как сопровождающаяся нестерпимой пульсирующей, ножеподобной, дергающей или сдавливающей болью. Пациенты могут испытывать боль сразу после операции или в течение нескольких недель после нее. Боль, как правило, не ограничивается дерматомным распределением конкретного нерва и может усиливаться под воздействием эмоциональных стимулов (например, шока, гнева) или изменений в окружающей обстановке, чаще всего у пациентов с тяжелой рефлекторной симпатической дистрофией. Также могут наблюдаться странные формы поведения для облегчения боли, например, некоторые пациенты любят обматывать пораженную конечность мокрым полотенцем для облегчения боли. Они не любят, когда врач осматривает локализованную область боли. Некоторые пациенты не хотят укрываться во время сна, поскольку простыня также вызывает усиление боли. Во многих случаях легкое прикосновение, тепло или легкое движение туловища и конечностей могут усилить существующую боль. Часто боль бывает сильной, жгучей, рвущей, усиливающейся без пускового механизма и не снимающейся отдыхом. Боль часто начинается с дистального конца конечности и со временем прогрессирует в проксимальном направлении. Для нее характерны аномальная ноцицепция, ноцицептивная гиперчувствительность, сенсорная гиперчувствительность, наличие аномальной вазодилатации и потоотделения. На ранних стадиях часто наблюдается выраженная вазомоторная нестабильность и боль, обусловленная симпатической гиперчувствительностью. Для этой стадии характерны отеки, застойные явления, повышение температуры, обильное потоотделение, ригидность. Часто наблюдается гиперемия, жжение или охлаждение, бледность и боль в конечностях. Типичный пациент с ранней рефлекторной симпатической дистрофией имеет боли в конечностях, но при клиническом осмотре не обнаруживает других отклонений. Часто наблюдается цветовая асимметрия, температурная асимметрия или и то, и другое на обеих конечностях. Ноцицептивная гиперчувствительность позволяет пациенту испытывать боль даже от очень легкого прикосновения. Часто пациент не желает укрываться во время сна, поскольку укрытие вызывает дискомфорт на коже пораженной стороны. Болевые симптомы и признаки не совпадают с зоной распространения периферического нерва. Позже конечность становится бледной и сухой, повышается ее ригидность, а также появляются трофические изменения кожи. Пациент может чувствовать себя более комфортно в состоянии покоя, но при необходимости движения боль сохраняется. На поздних стадиях это может привести к тяжелой инвалидизации конечности: слабость, скованность, похолодание, атрофия мышц и дистрофия кожи становятся очевидными и могут сохраняться в течение нескольких месяцев или многих лет. Степень выраженности боли непостоянна. Возникают проявления остеопороза. Удовлетворительного лечения рефлекторной симпатической дистрофии не существует. Широко рекомендуемым методом лечения является ранняя симпатическая блокада с помощью физиотерапии или пероральных препаратов. Если симпатическая блокада эффективна, то ее можно продолжать до тех пор, пока симптомы пациента не пройдут, обычно не более 2 недель за один раз. Для пациентов с легкими симптомами, которые хорошо переносят и реагируют на легкие активные и поддерживающие активность мероприятия, в качестве первого шага может быть использована физиотерапия, при этом у некоторых пациентов также может наблюдаться облегчение боли. Раннее выявление и лечение могут повлиять на прогноз. Симпатэктомия может быть выполнена пациентам, не отвечающим на консервативное лечение. Показаниями к симпатэктомии являются: временное облегчение симптомов при локальной симпатической блокаде, но отсутствие длительного эффекта. Преганглионарная симпатэктомия, при которой удаляется симпатический ганглий и симпатическая цепочка, обычно облегчает боль при рефлекторной симпатической дистрофии. IV.ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторные тесты помогают в диагностике инфекции, но не подтверждают диагноз. При наличии глубокой инфекции количество лейкоцитов в периферической крови пациента часто бывает нормальным, но часто повышается уровень оседания крови и С-реактивного белка. В норме у большинства пациентов с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава через 6 месяцев после операции уровень оседания крови возвращается к 20 мм/час. Единичные или преходящие повышения скорости оседания крови не имеют четкого значения и обычно обусловлены другими факторами, поэтому их следует проверять несколько раз или через регулярные промежутки времени. Малотоксичные инфекции являются частой причиной боли после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Если после тщательного обследования причину боли установить не удается, под флюороскопическим наведением выполняется диагностическая пункция тазобедренного сустава с взятием мазка и культуры пункционной жидкости. Наиболее эффективным методом диагностики инфекции после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава является артроцентез, при этом следует обратить внимание на количество лейкоцитов в пункционной жидкости. Если количество лейкоцитов превышает 25 000/мм3 и преобладают полиморфноядерные клетки, то вероятна инфекция протеза. Полезно окрашивание по Граму, и если присутствует достаточное количество бактерий, то окрашивание по Граму может подтвердить вид бактерий. Если к моменту ревизионной операции инфекция все еще подозревается, необходимо выполнить интраоперационные замороженные срезы. Наличие более l0 лейкоцитов на одном высокоэнергетическом снимке убедительно свидетельствует о возможности острой инфекции. Если замороженные срезы в сочетании с интраоперационными результатами указывают на наличие инфекции, целесообразно интраоперационно взять несколько культур мягких тканей, а также большое количество тканей для гистологического исследования и не устанавливать новый протез до тех пор, пока состояние пациента не будет определено. Целесообразно брать образцы тканей из нескольких мест для бактериальных посевов; если в посевах обнаруживаются обычные примеси, то труднее определить, можно ли диагностировать инфекцию; если в бактериальных посевах обнаруживается только один штамм, то остается неясным, действительно ли бедро инфицировано. Повышение щелочной фосфатазы (ЩФ) указывает на наличие активной гетеротопической оссификации, а положительные результаты тестов на опухолевые маркеры могут свидетельствовать о наличии первичной или метастатической опухоли, вызывающей боль. V. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕВОГО ИСКУССТВЕННОГО ОБЩЕГО БЕДРА После получения подробной информации о пациенте с болезненным искусственным общим бедром основным вопросом является лечение болезненного общего бедра или сопутствующих болевых синдромов. В анамнезе пациента необходимо отметить следующие моменты: время и характер боли, локализация боли, длительность боли, обстоятельства, при которых боль усиливается или ослабевает, наличие или отсутствие иррадиирующей боли, соответствующие патологические находки и, самое главное, выраженность боли. Все это очень помогает в дифференциальной диагностике боли. Ключом к лечению боли является четкая диагностика и лечение причины боли. У пациентов, у которых нет очевидных специфических результатов исследований, обычно назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Рекомендуется следовать разработанной Всемирной организацией здравоохранения «лестнице боли», которая начинается со слабых обезболивающих средств и переходит к более сильным, если они неэффективны. Слабую или умеренную боль можно купировать с помощью НПВС, аспирина или ацетаминофена самостоятельно или в сочетании с другими дополнительными препаратами. Если при их использовании не наступает явного облегчения боли, можно добавить слабые морфиновые анальгетики, а при их неэффективности — сильные морфиновые анальгетики. Некоторые авторы также выступают за локальное внутрисуставное введение бупивакаина при болезненном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Пациенты с внутрисуставными инфекциями должны получать противовоспалительную терапию, дебридмент поражения и внутрисуставное орошение высокими дозами физраствора, содержащего антибиотики. При необходимости протез следует удалить, а сустав оставить открытым или заполнить его костным цементом, содержащим антибиотики. После устранения инфекции проводится артропластика второго этапа (обычно это занимает около 3-6 месяцев). При болях, вызванных расшатыванием протеза, необходимо выполнить тотальную ревизионную операцию на тазобедренном суставе.