Некоторые осложнения искусственного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава специфичны для данной операции, другие возникают после серьезных хирургических вмешательств у любого пожилого человека. Парез нерва, отек сустава с накоплением крови, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии возникают в ранние сроки после операции. Расшатывание протеза, перелом протеза и остеолиз — это поздние осложнения, которые обычно возникают через несколько лет после успешной первичной операции. Инфекции, вывихи и переломы вокруг протеза могут возникать как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, а также в другие сроки, в зависимости от ситуации. Повреждения нервов Повреждения седалищного, бедренного и малоберцового нервов могут возникать в результате прямой травмы инструментами во время операции, тракции нижней конечности, сдавления инструментами для ретракции мягких тканей, репозиции оперированной конечности, удлинения конечности после операции, а также в результате термического прижигания или компрессии костного цемента. По имеющимся данным, частота повреждения нервов при первом эндопротезировании тазобедренного сустава составляет примерно 0,7-3,5%. По данным Amstutz, частота повреждения нервов при ревизионной операции возрастает до 7,5%. Повреждения седалищного и общего малоберцового нервов следует лечить с иммобилизацией стопы и дорсифлексией голеностопного сустава для предотвращения развития фиксированной подковообразной деформации стопы. Хотя полное неврологическое восстановление происходит редко, у большинства пациентов восстанавливаются некоторые функции. Сохранение двигательной функции с частичным восстановлением во время госпитализации свидетельствует о хорошем прогнозе и редко требует обследования седалищного нерва. При отсутствии восстановления через 6 недель или при подозрении на компрессию седалищного нерва цементом или винтами через вертлужную впадину может быть рассмотрен вопрос об эксплоративной операции на нерве. Компьютерная томография вертлужной впадины может помочь показать локализацию травмы нерва, которая ее вызвала. 2. Лечение повреждения бедренного нерва Повреждение бедренного нерва встречается относительно редко и может быть легко пропущено в раннем послеоперационном периоде. Бедренный нерв расположен кпереди от капсулы сустава и отделен от нее только подвздошной мышцей и сухожилием. Он может быть поврежден ретрактором, установленным перед подвздошной мышцей, или при резекции передней суставной капсулы переднего отдела тазобедренного сустава, или при ретракции бедренной кости для запиливания вертлужной впадины. Кроме того, тянущий паралич бедренного нерва может возникнуть после коррекции выраженной сгибательной контрактуры бедра. Прогноз восстановления после повреждения бедренного нерва относительно благоприятный по сравнению с седалищным нервом. Однако в том случае, если бедренный нерв попадает в выступающий костный цемент и сдавливается им, то прогноз плохой. Если четырехглавая мышца слаба, то для защиты колена и предотвращения слабости колена и падений при ходьбе можно носить коленный бандаж. Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии (I) Клинические проявления Искусственное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава может вызвать повреждение вен, замедление венозного кровотока и гиперкоагуляцию крови, что делает пациента склонным к тромбообразованию и приводит к высокой частоте тромбоза глубоких вен, если не принять эффективных профилактических мер. Отечественный профессор Лв Хоушань и др. впервые сообщили в 1997 г., что частота ТГВ в группе без профилактики после искусственного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава составила около 40%, а частота проксимального тромбоза глубоких вен — 17%. Yu Nansheng et al. сообщили, что после проведения антикоагуляционной профилактики после эндопротезирования тазобедренного сустава в период с 2001 по 2005 гг. частота тромбозов все еще достигала 20,6%. Пятьдесят-восемьдесят процентов пациентов с тромбозом глубоких вен могут не иметь никаких клинических симптомов и проявлений, однако он наносит большой вред, так как может осложниться фатальной эмболией легочной артерии, а также длительной недостаточностью глубоких вен нижних конечностей. Своевременное выявление и лечение зависят от раннего обнаружения и правильной диагностики состояния заболевания. Тромбоз глубоких вен обычно начинается остро, с отека, твердости и боли в пораженной конечности, которая усиливается при нагрузке, боли при надавливании на место тромба, по ходу сосудов обнаруживаются стрии, дистальный отдел конечности или вся конечность в месте тромба отечна, кожа имеет сине-фиолетовый цвет, температура кожи снижена, пульсация дорсальной и задней большеберцовой артерий ослаблена или исчезла, может даже возникнуть венозная гангрена. При распространении тромба на нижнюю полую вену может возникнуть выраженный отек обеих нижних конечностей, ягодиц, нижней части живота и наружных половых органов. (При наличии тромба в мышечном венозном сплетении голени положительными являются признаки Хомана (тест на разгибание прямой ноги и лодыжки) и Нейхофа (тест на сжатие гастрокнемической мышцы). К дополнительным исследованиям при ТГВ относятся компрессионная ультрасонография, цветная допплерография, радионуклидная ангиография, венография со спиральной компьютерной томографией, рентгеноскопия с венографией, определение D-димера в крови. Венография является «золотым стандартом» диагностики, но она инвазивна и дорогостояща. Спиральная КТ-венография — новый метод диагностики, разработанный в последние годы, позволяющий одновременно исследовать глубокие вены брюшной полости, таза и нижних конечностей. Дислокация ТГВ проходит через камеру правого предсердия и приводит к эмболизации соответствующего диаметра ветвей легочной артерии. Тромбоэмболия легочной артерии может протекать симптоматически или бессимптомно, а в ряде случаев может прогрессировать до фатальной тромбоэмболии легочной артерии. Наиболее частым симптомом тромбоэмболии легочной артерии является плевритическая боль в грудной клетке, которая часто возникает внезапно и быстро при прогрессировании дыхательной функции из-за обструкции ветвей легочной артерии и недостаточного кровоснабжения легких, в результате чего нарушается соотношение вентиляции и кровоснабжения, что может привести к обмороку и даже шоку. На рентгенограммах грудной клетки обычно отмечается неравномерное распределение текстуры в обоих легких, выбухание сегментов легочной артерии, инфаркты легких, увеличение правого предсердия, плевральные экссудаты, однако они не являются специфичными для тромбоэмболии легочной артерии. Анализ газов крови часто показывает гипоксемию, а на электрокардиограмме может быть выявлена перегрузка правого желудочка, т.е. инвертированные Q-волны во всех трех отведениях. Радионуклидное сканирование легких показывает нарушение соотношения вентиляции и кровотока в легких. Спиральная компьютерная томография легочной артериографии обладает очень высокой чувствительностью и специфичностью 95% и в последнее время стала первым методом клинического скрининга острой тромбоэмболии легочной артерии. Кроме того, проводятся легочная ангиография, эхокардиография и определение D-димера в плазме крови. (C) Обычные профилактические меры 1. Основные меры профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии включают избежание травмы вен во время операции, поощрение пациентов к началу активной деятельности стоп и пальцев ног как можно скорее после операции, выполнение более глубоких дыхательных и кашлевых движений для улучшения вентиляции легких, а также как можно более раннее покидание кровати. К механическим профилактическим мерам относятся: насос для плантарных вен, компрессионное устройство с прерывистым надуванием и чулки с пошаговой компрессией. По данным клинических исследований, эффективность противоотечных препаратов выше, чем эффективность нефармакологической профилактики, поэтому самостоятельная нефармакологическая профилактика не рекомендуется. 3. В настоящее время в клинической практике широко используются три метода фармакологической профилактики: (1) За 12 часов до операции или через 12-24 часа после операции (через 2-4 часа после удаления эпидурального катетера) начинают проводить подкожное введение обычной дозы низкомолекулярного гепарина, или через 4-6 часов после операции начинают вводить обычную дозу в половину следующей дозы, которую увеличивают до обычной дозы. (2) Пентозан натрия 2,5 мг, начиная через 6-8 часов после операции. (3) Антагонист витамина К, такой как варфарин, антикоагулянт бикумаринового типа, следует применять до или в ночь после операции, дозу препарата необходимо контролировать, чтобы поддерживать международное стандартизированное отношение протромбинового времени на уровне 2,0-2,5, и не превышать 3,0. Если у пациента после операции развивается ТГВ, необходимо немедленно обратиться в соответствующие отделения, своевременно назначить терапевтические дозы антикоагулянтов и принять меры для предотвращения развития ПТЭ вследствие смещения тромба Инфекции (i) Этиология Послеоперационные инфекции при протезировании суставов, как правило, имеют катастрофический характер. Отчасти причина более высокой частоты инфекций и сложности их устранения у пациентов с металлическими имплантатами может быть связана с размножением бактерий в биопленке на поверхности биоматериала. Эта биопленка закрепляется на поверхности металла, блокируя защитную систему организма и антибиотики, которые не всегда легко убивают эти бактерии, поэтому при тяжелых инфекциях иногда приходится удалять протез, чтобы полностью удалить инфицированные очаги. (ii) Профилактика Для предотвращения инфекции необходимы строгое выполнение хирургических операций и соблюдение условий операционной. Для подготовки простыни рекомендуется использовать непромокаемые хирургические халаты и лечебные полотенца, а также двойные перчатки. Особенно важно аккуратное пережатие тканей во время операции для минимизации мертвого пространства и уменьшения образования гематомы. Воздушно-капельный перенос бактерий дополнительно снижается за счет ограничения хождения по операционной, применения кабин с ламинарным потоком, а также ношения хирургом закрытого вентилируемого хирургического халата. Еще одним важным фактором снижения периоперационных инфекций является рутинное предоперационное профилактическое применение антибиотиков. Как правило, цефалоспориновый антибиотик второго поколения, например цефуроксим, следует вводить за полчаса до разреза кожи. Большинство послеоперационных инфекций при артропластике вызывается грамположительными кокками, в частности Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis, и хотя частота инфекций, вызываемых этими бактериями, остается более или менее стабильной, они становятся все более вирулентными. Резистентность к метициллину стала очень распространенной во многих медицинских центрах. Способность стафилококков синтезировать полигликопротеиновые комплексы сегодня считается маркером высокой вирулентности. Однако общая частота инфекций не настолько высока, чтобы оправдать рутинное профилактическое применение антибиотиков, кроме цефалоспоринов и полусинтетических пенициллинов. Грамотрицательные инфекции обычно ассоциируются с гематогенными инфекциями, особенно происходящими из мочевыводящих путей. Смешанные инфекции обычно проявляются в виде множественных инфекций после вскрытия синусовых путей. Необъяснимый озноб, высокая температура (более 38,5°С в течение трех дней подряд), локальное покраснение, отек, боль и нежность раны, а также повышение местной температуры кожи в раннем послеоперационном периоде должны насторожить и предупредить о возможности послеоперационной инфекции. (C) Лечение Принципы лечения ранней послеоперационной инфекции: взять образцы для бактериального посева и теста на чувствительность к антибиотикам, чтобы скорректировать применение антибиотиков; если инфекция только поверхностная, избегать пункции суставов, чтобы избежать заражения глубоких суставов, и проводить ее как можно раньше в операционной в строгих асептических условиях, слой за слоем прощупывая и очищая инфицированные некротические ткани; если инфекция действительно поверхностная, можно использовать большое количество физраствора, содержащего антибиотики, чтобы тщательно промыть рану антибиотиками, и обработать ее антибиотиками. Если инфекция действительно поверхностная, рану можно тщательно промыть большим количеством физиологического раствора, содержащего антибиотики, установить дренаж с отрицательным давлением и наложить на рану прерывистые рыхлые швы. Если инфекция распространилась на полость сустава, рану следует тщательно оросить антибиотикосодержащим физраствором, удалить все некротические, грануляционные ткани, вывихнуть сустав для более тщательной дебридментации, удалить его вкладыш для удаления грануляционной ткани с поверхности, и даже, в некоторых случаях, заменить полиэтиленовый вкладыш вертлужной впадины, а также искусственную головку бедренной кости на бедренной ножке, будь она керамической или металлической. Стабильность протеза должна быть тщательно проверена, и только те протезы, которые не имеют признаков расшатывания, должны оставаться на месте, с повторным забором жидких тканей на культуру и патологию. Для поддержания высокой местной концентрации антибиотиков в рану могут быть помещены антибиотические бусы. Однако бусины с антибиотиками не следует оставлять в ране более чем на 2 недели, иначе их будет трудно удалить из-за разрастания фиброзной ткани. Кроме того, подходящий антибиотик определяется на основании бактериальных посевов и тестов на чувствительность к препаратам. Внутривенное введение препаратов осуществляется в течение 4-6 недель, в зависимости от степени заживления раны. После этого, если сохраняются клинические показания, антибиотик может быть заменен на пероральный. Необходимо проявлять бдительность в отношении прогноза развития заболевания, поскольку даже при раннем распознавании инфекции и немедленном начале соответствующего лечения возбудитель оказывается чувствительным к выбранному антибиотику, и инфекцию все еще часто трудно контролировать и полностью очистить. В этом случае неизбежно дренирование сустава и удаление протеза и костного цемента.