Лимфатический отек верхних конечностей является распространенным осложнением операции по иссечению подмышечных лимфатических узлов и лучевой терапии на подмышечную область. В последние годы частота возникновения умеренного и тяжелого лимфатического отека верхних конечностей после иссечения подмышечных лимфатических узлов не превышает 5%. Степень лимфатического отека зависит от индивидуальных факторов. У некоторых пациентов ветви лимфатической коммуникации в верхних конечностях развиты слабо и они склонны к лимфатическому отеку. Частота возникновения послеоперационного лимфатического отека высока у пожилых и тучных пациенток с раком молочной железы.
1. клинические проявления
Лимфатический отек верхней конечности пораженной стороны при раке молочной железы может возникнуть в любое время после операции, либо сразу после операции, либо спустя 30 лет. Острый лимфатический отек характеризуется утолщением пораженной верхней конечности, которое можно определить визуально, если окружность верхней конечности увеличивается более чем на 50px. При хроническом лимфатическом отеке наблюдается резиновая припухлость верхней части руки. Лимфатический отек может вызвать боль, деформацию конечности и дисфункцию пораженной верхней конечности, а также может сопровождаться инфекцией, которая, в свою очередь, может вызвать склероз и закупорку лимфатических просветов и усугубить отек. Международное лимфатическое общество классифицирует его на три стадии.
Стадия I: земная конечность опущена, отек исчезает при поднятии конечности.
II стадия: невогнутый отек с умеренным фиброзом тканей верхней конечности, отек не исчезает при поднятии конечности.
III стадия: слоновость, хрящеподобная твердость верхней конечности, экзофитная папиллома кожи.
Существует три степени отека, в зависимости от степени и выраженности отека.
Степень I: увеличение объема верхней части плеча на <10%, обычно не очевидное, не легко обнаруживаемое невооруженным глазом, в основном происходит в проксимально-медиальном и заднем аспекте верхней части плеча. Степень II: Увеличение объема верхней части руки составляет 10%-80%, отек очевиден, но обычно не влияет на движение верхней конечности. Степень III (тяжелая): объем верхней части руки увеличивается на >80%, отек значительный, поражение обширное и может затрагивать всю верхнюю конечность, наблюдается серьезное нарушение движения верхней конечности.
2. Причины
(1) Операция по иссечению подмышечных лимфатических узлов удаляет подмышечные лимфатические узлы, а также перерезает и перевязывает лимфатические сосуды, тем самым блокируя обратный путь лимфатической жидкости и вызывая препятствие возврата лимфатической жидкости в верхнюю конечность. В интерстициальном пространстве задерживается большое количество содержащей белки лимфатической жидкости, что вызывает отек соответствующих тканей, а со временем утолщение кожи и подкожной клетчатки, отек и разрастание фиброзной ткани. Послеоперационное скопление жидкости в подмышечной впадине, инфекция и рубцовая контрактура также затрудняют лимфатический и венозный возврат к верхним конечностям.
(2) Радиотерапия подмышечной области при раке молочной железы может вызвать венозную окклюзию и разрушение лимфатических сосудов в поле облучения, а также сдавливание вен и лимфатических сосудов из-за местного мышечного фиброза, что влияет на лимфоток в верхних конечностях.
3. Профилактика
(1) При выполнении иссечения подмышечных лимфатических узлов операция должна быть стандартизирована, чтобы не повредить подмышечный венозный ствол и не выполнить чрезмерное иссечение.
(2) Избегать чрезмерной физической работы, травм и венепункции пораженной конечности после операции и предотвратить инфекцию.
(3) Для пациентов с раком молочной железы без метастазов в подмышечной впадине можно удалить самый ранний подмышечный лимфатический узел, в котором могут быть метастазы, и отправить его на патологическое исследование (т.е. биопсию подмышечного лимфатического узла), чтобы определить состояние подмышечных лимфатических узлов пациента. Техника требует высокой степени точности и должна выполняться по усмотрению медицинского учреждения, где она проводится, в зависимости от имеющегося оборудования и технических условий.
4. Лечение
Легкий послеоперационный лимфатический отек верхней конечности может пройти в течение нескольких месяцев. Сильный отек верхней конечности трудно восстановить самостоятельно, а эффект от различных нехирургических и хирургических методов лечения ограничен.
(1) Местный массаж с возвышением пораженной конечности: во время ночного отдыха локоть можно подложить так, чтобы плечо было выше уровня грудной стенки. Во время местного массажа пациент приподнимает пораженную конечность, а массажист дважды зажимает конечность в кольцо, постоянно сжимая и надавливая с определенным давлением от дистального конца к проксимальной стороне, многократно надавливая сверху вниз в течение 10-15 минут каждый раз, несколько раз в день, чтобы способствовать рефлюксу.
(2) Используйте эластичный бинт для компрессии верхней конечности, чтобы уменьшить отек, если это необходимо, или сочетайте с массажем и используйте эластичный бинт сразу после массажа. В некоторых больничных реабилитационных клиниках для стимулирования рефлюкса вместо ручного массажа используются насосы давления. На отечную конечность надевается надувная манжета, которая периодически надувается, чтобы способствовать центростремительному оттоку отечной жидкости. Насосы воздушного давления подходят для ранних стадий лимфатического отека и менее эффективны у тех, кто имеет значительный подкожный фиброз.
(3) Диета должна контролировать потребление соли.
(4) Закрытие ганглиев для снятия спазма сосудов и лимфатических сосудов и улучшения кровообращения.
(5) Хирургическое лечение: целью является снижение нагрузки на лимфатическую систему (удаление отечно-гиперпластических поражений) или улучшение транзитной способности лимфатической системы (содействие лимфатическому рефлюксу и реконструкция лимфатических каналов), в литературе сообщается о некоторых исследованиях, в которых были достигнуты лучшие результаты.
Лечение послеоперационного отека верхних конечностей при раке молочной железы является актуальной темой исследований в Китае и за рубежом, как для уменьшения накопления лимфатической жидкости, так и для улучшения возврата лимфы, чтобы добиться длительной ремиссии и избежать рецидива.