Лимфатический отек верхней конечности — распространенное осложнение после операции по поводу рака молочной железы, которое может привести к дисфункции верхней конечности и психическому напряжению пациентов. В легких случаях он снимается при налаживании коллатерального кровообращения, а в тяжелых случаях может ухудшить качество послеоперационной жизни и даже привести к невозможности нормально жить и работать. Клиническое лечение сложное, и его можно разделить на консервативное и хирургическое. Оба метода направлены на улучшение баланса между выработкой и рефлюксом лимфы, а также на уменьшение окружности верхней конечности. Механизм лимфатического отека верхней конечности после операции по поводу рака молочной железы (1) Операция по иссечению подмышечных лимфатических узлов Лимфатический отек верхней конечности после операции по поводу рака молочной железы в основном вызван обструкцией лимфатического рефлюкса, и его возможный механизм следующий: поскольку иссечение подмышечных лимфатических узлов перекрывает лимфатический рефлюкс в верхней конечности и изменяет гемодинамику подмышечной вены, лимфа в верхней конечности не может дренироваться адекватно, в результате концентрация белка в лимфатической жидкости верхней конечности увеличивается, давление фильтрации увеличивается, из-за снижения белка плазмы концентрация белка в лимфатической жидкости верхней конечности увеличивается, давление фильтрации увеличивается, а белок плазмы снижается. Из-за снижения белка плазмы снижается осмотическое давление жидкости, одновременно повышается осмотическое давление капилляров, поэтому могут возникать отеки верхних конечностей различной степени выраженности, а затем фиброз и воспаление тканей верхних конечностей с развитием лимфоэдемы. Послеоперационный лимфатический отек при раке молочной железы связан с количеством положительных лимфоидных клеток, возрастом, предоперационным индексом массы тела, инфицированием разреза и окружностью руки, а послеоперационный лимфатический отек при раке молочной железы связан с количеством положительных лимфоидных клеток, но не с другими. Поэтому считается, что при раке молочной железы развивается лимфатическое метастазирование, изменяется лимфатическая сеть, происходит перестройка и пролиферация лимфатической сети. (2) Послеоперационная инфекция: бактериальная инвазия вызывает лимфангит, который неизбежно приводит к повреждению и закупорке лимфатических сосудов, в результате чего развивается лимфатический отек. (3) Послеоперационная лучевая терапия Лучевая терапия может вызвать расширение и отек лимфатических сосудов, затем гиперплазию соединительной ткани, инфильтрацию воспалительными клетками, фиброз лимфатических сосудов и обструкцию лимфатического рефлюкса, что приводит к лимфатическому отеку. (4) Функциональные упражнения Ранняя функциональная реабилитация верхних конечностей после операции может способствовать возврату и циркуляции крови и лимфы в верхних конечностях. Напротив, регенерация лимфатических сосудов будет замедлена, а продолжительность отека увеличится. Лимфатический отек верхних конечностей подразделяется на три степени в зависимости от его выраженности: 1.Умеренный отек: окружность пораженной стороны верхней конечности менее чем на 3 см больше окружности здоровой стороны, в основном ограничивается проксимальной частью верхней руки, и часто возникает в течение короткого периода времени после операции. 2. Умеренный отек: окружность пораженной верхней конечности на 3-6 см толще, чем на здоровой стороне, отек охватывает всю верхнюю конечность, включая предплечье и тыльную сторону кисти. Тяжелый отек: окружность верхней конечности на пораженной стороне более чем на 6 см толще, чем на здоровой стороне, кожа твердая и жесткая, отек затрагивает всю верхнюю конечность, включая пальцы, так что деятельность всей верхней части руки и плечевого сустава пациента серьезно ограничена. Профилактика лимфатического отека верхней конечности после операции по поводу рака молочной железы Раннее выявление и раннее лечение рака молочной железы, составление разумного хирургического плана перед операцией и попытка сохранить молочную железу, если она может быть сохранена; выполнение операции по удалению дозорного лимфатического узла или другой модифицированной радикальной операции, и попытка избежать радикальной операции по удалению большой и малой грудных мышц; внимание к защите подмышечной сосудистой оболочки во время операции; профилактика и контроль инфекций после операции, и предотвращение накопления подмышечной жидкости, сохранение дренажа без препятствий, и поддержание умеренного давления на разрез. Поддерживать разрез под давлением для предотвращения некроза больших кожных лоскутов; выбрать подходящий режим и дозу лучевой терапии для предотвращения дерматита; запретить переливание крови и жидкости в пораженную верхнюю конечность; правильно выполнять физические упражнения после операции и избегать травм пораженной верхней конечности; своевременно проводить противовоспалительное и симптоматическое лечение в случае острого лимфангита. Послеоперационные пациенты с высокими факторами риска должны регулярно обследоваться. Лечение лимфатического отека верхней конечности после операции по поводу рака молочной железы I. Консервативное лечение: 1. Физиотерапия Приподнять пораженную конечность, приподнять пораженную конечность с помощью подушки, сделать локтевой сустав выше плеча, запястье выше локтевого сустава, наклон 30 градусов, и начать использовать ее сразу после операции, не менее 10 часов в день. Эффективно поднимать пораженную верхнюю конечность выше уровня сердца, кровь легко перетекает из высокого места в низкое, что может эффективно способствовать лимфатическому рефлюксу и венозному рефлюксу, метод удобен и прост в применении, хорошо поддается воздействию пациента. Функциональные упражнения Правильное выполнение упражнений в послеоперационном периоде способствует формированию коллатеральных лимфатических сосудов и может заменить некоторые сосуды, поврежденные во время операции. Занятия можно начинать в первый послеоперационный день, при этом основное внимание следует уделять движениям пораженной стороны локтя, запястья и кисти, сгибанию и разгибанию локтя, глубокому дыханию для стимуляции оттока лимфы, а также пожиманию плечами и другим активным движениям во второй послеоперационный день. Избегайте чрезмерного давления на трубопровод и место разреза, не переусердствуйте с активностью, чтобы избежать усталости. Через 7~10 дней после экстубации можно начинать выполнять движения под углом более 90 градусов, включая движения лопаткой и плечом в различных направлениях. Важно выполнять упражнения дважды в день и выполнять умеренный объем повседневной деятельности. Центростремительный массаж Сначала необходимо провести массаж нормально функционирующих лимфатических сосудов вблизи лимфоэдематозной конечности для улучшения лимфооттока, а затем многократно провести массаж отечной конечности в центростремительном направлении от дистального к проксимальному. При этом следует соблюдать осторожность, так как чрезмерный массаж может усугубить лимфатический отек. Наиболее распространенным и эффективным методом является помповая терапия. На отечную конечность накладывается надувная манжета, которая периодически надувается, обеспечивая центростремительный отток отечной жидкости. Этот метод позволяет уменьшить объем конечности на 30-47%. Необходимо постоянное применение, иначе отек конечности будет быстро накапливаться вновь. Для поддержания эффективности лечения между процедурами можно использовать эластичные перчатки и манжеты. Этот метод наиболее эффективен на ранних стадиях лимфатического отека, до появления значительного подкожного фиброза. Микроволновая физиотерапия Микроволновая терапия используется для достижения лучших результатов и является одним из эффективных методов консервативного лечения лимфатических отеков. Фармакотерапия Аналоги кумарина, B-гептаподофиллозид натрия, фенилпиразон и др. Хирургия После операции в течение длительного периода времени (обычно 2 года) стойкий лимфатический отек верхней конечности трудно поддается восстановлению путем компенсации, при таком обструктивном лимфатическом отеке верхней конечности консервативное лечение не дает удовлетворительных результатов, возникает необходимость хирургического лечения, целью которого является снижение нагрузки на лимфатическую систему или (и) улучшение транспортной способности лимфатической системы (включая содействие лимфатическому рефлюксу или реконструкцию лимфатических каналов). 1. удаляются пораженные ткани, тем самым снижается нагрузка на лимфатическую систему. В настоящее время эта операция применяется редко. Хирургическое иссечение пораженных тканей, пересадка кожи или отсос под отрицательным давлением позволяют удалить лимфу и гиперпластическую жировую ткань в подкожных тканях, эффективно уменьшить отек конечности, улучшить внешний вид, достичь цели уменьшения окружности и инфекции. Первый метод применяется в основном при упорных отеках верхних конечностей, но имеет такие недостатки, как большая травматичность, очевидный рубец, плохое заживление раны, легкая лимфатическая утечка и рецидив; второй метод применяется в основном при липоэдеме на стадии лимфоэдемы, и последний эффект не является идеальным для уменьшения фиброзной конечности при лимфоэдеме, но лечение лимфоэдемы отсосом отрицательного давления имеет характеристики малого разреза, малой травматичности, безопасности и эффективности, и может быть повторено много раз для пациентов с серьезными рецидивами. Однако лечение лимфатического отека с помощью отсоса под отрицательным давлением характеризуется небольшим разрезом, малой травматичностью, безопасностью и эффективностью и может многократно повторяться для пациентов с серьезными рецидивами. Поэтому последний способ лечения послеоперационного лимфатического отека верхних конечностей при раке молочной железы по-прежнему применяется, но он не может решить проблему обструктивного лимфатического отека верхних конечностей, вызванного опухолью. 2.Дренаж лимфатического отека с помощью миокутанного лоскута осуществляется через богатые капилляры миокутанного лоскута для всасывания лимфатической жидкости, переполненной в операционной области, обратно в циркуляцию организма и небольшого количества лимфатической жидкости через лимфатический рефлюкс миокутанного лоскута, не связанный с перерождением лимфатических сосудов. Для лечения лимфедемы верхней конечности после операции по поводу рака молочной железы применяется дренаж с помощью педикулярного лоскута на миокутанном лоскуте latissimus dorsi. Аналогичным образом используется и дренаж фасциальной полоски. В основном закапывают подкожный дренаж, пытаясь отвести лимфу из поверхностной фасции в глубокую фасцию, через глубокую фасцию обратно, чтобы создать функциональный лимфатический дренаж, применяют метод имплантации шелковой нити, резиновой трубки, пластиковой, силиконовой трубки, а также лоскута кожной ткани, закапываемого под глубокую фасцию, и т.д., но эффект не точен. 3, реконструкция лимфатических сосудов (узлов) прямым анастомозом Помимо анастомоза лимфатических вен, анастомоза вен лимфатических узлов, анастомоза сборных лимфатических узлов и кластерного лимфатического анастомоза, существуют также трансплантаты лимфатических сосудов и вен, соединяющие обе стороны лимфатических сосудов, и другие хирургические методы. В настоящее время сравнительно чаще выполняется лимфатический венозный анастомоз и собирательный лимфатический венозный анастомоз, и его ближайший терапевтический эффект несомненен. Успех операции заключается в выборе нормальных и функциональных лимфатических сосудов и техники анастомоза, только нормальные лимфатические сосуды и множественные анастомозы позволяют восстановить лимфатическое русло, наладить эффективный дренаж и уменьшить лимфедему верхних конечностей после операции по поводу рака молочной железы. Восполнение дефекта лимфатических сосудов лимфатическими сосудами является наиболее физиологичным хирургическим методом восстановления лимфатического баланса, на который не влияет разница венозного давления, а лимфатические сосуды после трансплантации сохраняют функцию самостоятельного сокращения. Успех операции зависит от предоперационной оценки дефектов лимфатических сосудов, знания функции лимфатических сосудов в донорской области и квалифицированной микрохирургической техники. Однако из-за ограниченности источника лимфатических сосудов для трансплантации, а лимфатические сосуды для трансплантации должны иметь не только значительный калибр, но и определенную длину, идеальным источником являются поверхностные лимфатические сосуды нижних конечностей, и до сих пор обсуждается вопрос, не вызовет ли удаление лимфатических сосудов со здоровой стороны вторичное нарушение лимфатического рефлюкса в здоровых конечностях. 5. другие. Трансплантация лимфатических узлов, комбинированное лечение с использованием нескольких методик и т.д. Лечение лимфатического отека верхних конечностей после рака молочной железы все еще находится на стадии исследования. Консервативное лечение может улучшить симптомы, но не излечить. Роль лекарственных препаратов и хирургического вмешательства до сих пор не определена. Послеоперационный лимфатический отек верхней конечности при раке молочной железы серьезно угрожает физическому и психическому здоровью и качеству жизни пациенток. Физиотерапия, такая как массаж, нагнетание давления и микроволновая печь, эффективна при отеках легкой и средней степени, но легко повторяется; медикаментозная терапия неэффективна; для тяжелых пациентов может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства. Хотя существуют различные хирургические методы, и при этом достигается лучший терапевтический эффект, но трудно решить проблему с корнем, эффект трудно поддерживать, часто повторяется и существуют большие индивидуальные различия. После образования отека его трудно вылечить, поэтому основное внимание должно быть уделено профилактике. С углублением исследований, разработкой соответствующих биологических препаратов, снижением нагрузки на лимфатическую систему, стимулированием регенерации лимфатических сосудов, реконструкцией лимфатической сети и развитием микрохирургии становится возможной реконструкция лимфатических каналов и лимфатических к лимфатическим, лимфатических к венозным и венозных к венозным. Все это может облегчить лимфатический отек верхней конечности после операции по поводу рака молочной железы и улучшить качество жизни пациентов.