Еще в начале нашего столетия лапароскопия использовалась в клинической практике для диагностики заболеваний органов брюшной полости, пока в 1960-х годах она не стала широко применяться для диагностики заболеваний печени, характера асцита и метастатических опухолей брюшины, а в 1972 г. Meyer Burg применил лапароскопию для диагностики заболеваний поджелудочной железы [1]. Роль лапароскопии в диагностике заболеваний поджелудочной железы была ограничена из-за нехватки диагностического инструментария. С момента первой в мире лапароскопической холецистэктомии в 1987 году лапароскопия сделала революционный шаг от диагностики к лечению, получив все более широкий спектр клинических применений. С постоянным развитием лапароскопических хирургических методик и инструментов, особенно с применением лапароскопического ультразвука, лапароскопия постепенно применяется для диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы. Лапароскопическая диагностика заболеваний поджелудочной железы I. Предоперационная подготовка: такая же, как и при кесаревом сечении. Предоперационное голодание в течение 12 часов, подготовка кожи, предоперационная плановая рентгенография грудной клетки и ЭКГ, чистая клизма, установка желудочного зонда, введение седативных препаратов и атропина, при этом строго соблюдаются противопоказания к лапароскопии. II. Инструменты: В дополнение ко всем обычным инструментам особенно важны следующие инструменты (i) Лапароскоп с обзором 30° или 45°. (B) Лапароскопический ультразвуковой датчик (7,5 МГц, линейная решетка): используется для диагностики поверхностных и интерстициальных опухолей поджелудочной железы и внутрипеченочных метастазов, сосудистой инфильтрации, лимфатических метастазов и т.д.. (С) Биопсийные щипцы и пункционная игла: биопсия первичных очагов или предполагаемых метастатических очагов под прямым зрением или под ультразвуковым наведением для уточнения патологии. (ii) Положение: преимущественно лежа, поворачивайте операционный стол, чтобы видеть всю картину печени и селезенки. Если у пациента имеется асцит, асцит аспирируется и заполняется равным количеством газа. Анестезия: в основном используется общая анестезия. В настоящее время имеются зарубежные сообщения о проведении лапароскопических исследований с использованием NO вместо CO2 пневмоперитонеума под местной анестезией, большинство диагностических лапароскопических исследований проводилось под седацией и местной анестезией в Московском и Тбилисском онкологических центрах, общая анестезия используется в основном для детской диагностической лапароскопии и большинства лапароскопических операций [2]. По сравнению с общей анестезией местная анестезия имеет следующие преимущества: избежание осложнений, которые могут возникнуть при общей анестезии, возможность поддерживать контакт с пациентом во время операции, меньшая травматичность, благоприятствование скорейшему выздоровлению пациента. V. Основные этапы операции: субумбиликальная пункция иглой Вересса, введение газа 3-4 л, давление 2 Кпа (15 мм рт.ст.) или около того. Под пупком и по левой и правой средней ключичной линии и пересечению реберных краев проделываются отверстия, устанавливаются 10-мм троакары и различные операционные инструменты, в гастроколической связке электрокаутером проделывается небольшое отверстие, устанавливается 30° или 45° лапароскопический объектив, в малой сальниковой полости можно увидеть поджелудочную железу. Некоторые люди также помещают объектив через небольшое сальниковое отверстие, можно четко увидеть тело поджелудочной железы и хвост поджелудочной железы, головку поджелудочной железы нелегко увидеть, можно обнаружить с помощью зонда-штанги, при обнаружении подозрительных образований можно пальпировать с помощью зонда-штанги, под прямым зрением тонкоигольной пункции, отсасывания цитологического исследования, в нашей стране Чжан Цзинькунь и др. с помощью этого метода исследования 12 случаев, есть 10 случаев успеха, из которых головка поджелудочной железы рак в 1 случае, тело поджелудочной железы 1 случай карциномы, хронический панкреатит в 4 случаях, случай ограниченных кист, нормальная поджелудочная железа в 3 случаях [3]. После визуальной диагностики поражения его можно пальпировать пальцем через 1-2 см миниразрез в полости поджелудочной железы для оценки размеров, текстуры и активности поражения. Затем на предмет метастазирования исследуются соседние органы: толстая кишка, двенадцатиперстная кишка, печень, селезенка, желудок, воротная вена, корни верхних и нижних брыжеечных сосудов, брюшная полость и дальний таз, для уточнения диагноза часто дополняется интраоперационное УЗИ, а весь процесс исследования может быть записан на видео. После лапароскопии пациенты должны быть госпитализированы на 48 часов для наблюдения. В первые 4 часа осмотр каждые 1/2 часа, наблюдение за разрезом 2-3 дня, через 5 дней после снятия швов. Если выполняется биопсия тканей печени или поджелудочной железы, то необходимо наблюдать за пациентом на предмет кровотечения, утечки желчи или поджелудочной железы. Лапароскопическое исследование имеет следующие преимущества перед открытым: хороший визуальный эффект, возможность получения той же или даже большей информации, меньшая болезненность, меньшие затраты, небольшие рубцы, меньший операционный риск. Недостатки: лапароскопия — это двухмерная визуализация, при которой видна только поверхность органа, а более глубокие структуры не могут быть прощупаны. Поэтому, хотя она и позволяет снизить частоту и опасность кесарева сечения, но не может полностью заменить его. По сравнению с КТ, УЗИ, МРТ и т.д., лапароскопия обладает хорошей визуализацией за счет высококачественной системы источников света, камерно-видео- и телевизионной системы, что позволяет непосредственно визуализировать повреждения размером менее 1 мм на поверхности печени-поджелудочной железы и брюшной полости, такие мелкие повреждения не могут быть выявлены ни одним из визуализирующих тестов. По данным некоторых проспективных исследований, чувствительность таких методов, как УС, КТ и МРТ, для диагностики внутрибрюшных метастатических опухолей составляет всего 79-80%, а недостатком этих исследований является наличие ложноположительных результатов. При УС и КТ частота ложноположительных результатов составляет 20%, а при ядерном сканировании — более 30%. В 10-25% случаев результаты УЗИ и КТ оказываются неудовлетворительными из-за интерференции кишечного газа. Метастатическое поражение паренхиматозных органов размером менее 1 см может быть пропущено как при УС, так и при КТ или ядерном сканировании. Диагностическая чувствительность крайне низка для небольших опухолей, особенно расположенных на поверхности брюшины. Лапароскопия же позволяет выявить внутрибрюшинные метастазы в 96% случаев и дополняет такие методы визуализации, как КТ и УЗИ. При лапароскопии можно увидеть даже 1-мм узел внутрибрюшинной имплантации и выполнить биопсию ткани, что делает диагностическую положительность и специфичность 100%. Однако УЗИ более чувствительно, чем лапароскопия, для определения полного объема печеночных метастазов, поэтому диагностическая точность может быть повышена при сочетании этих двух методов [4]. Нередко метастазы в печени предполагаются с помощью УЗИ и КТ и могут быть дополнительно выявлены при лапароскопии. Как видно, лапароскопия как метод диагностики имеет свои уникальные преимущества и недостатки и не может полностью заменить другие методы, а скорее может стать их дополнением. В то же время в процессе лапароскопии интеграция других диагностических методик может значительно повысить корректность диагностики заболеваний поджелудочной железы. (i) Комбинированное применение с лапароскопическим ультразвуком Лапароскопическое ультразвуковое исследование (ЛУЗИ), по сравнению с традиционным ультразвуковым исследованием (УЗИ) и эндоскопическим УЗИ (ЭУЗИ), позволяет не только обнаруживать опухоли размером менее 1 см в мишени под прямым углом зрения, но и глубоко исследовать взаимосвязь между опухолью и прилегающими лимфатическими узлами, кровеносными сосудами и окружающими органами под прямым углом зрения. По данным Champault G, при обследовании пациентов с раком поджелудочной железы с помощью УЗИ, ЭУС, КТ и ЛУС ЛУС позволяет выявить около 15-30% микроскопических метастатических очагов, которые не могут быть обнаружены другими методами диагностики, что может изменить план лечения этой группы пациентов [5]. Таким образом, ЛУЗ имеет свои уникальные преимущества перед другими ультразвуковыми методами: четкая мишень обнаружения и широкий диапазон движения. Она компенсирует недостаток тактильных ощущений лапароскопии, которая не может выявить интерстициальные поражения поджелудочной железы, метастазы в печени и сосудистую инфильтрацию, в то время как лапароскопия компенсирует недостатки УЗИ, т.е. позволяет точно обнаружить метастатические очаги на поверхности печени, в отдаленных участках брюшины и даже на глубине 1-2 мм в малом тазу под прямым зрением. (ii) Промывание брюшной полости При лапароскопическом исследовании в подпеченочное пространство вводится 0,9% НС в объеме 100 мл, живот пациента встряхивается, операционный стол наклоняется таким образом, чтобы жидкость полностью контактировала с окружающими тканями, жидкость аспирируется под прямым углом зрения, а образцы центрифугируются для цитологического исследования. Причина, по которой пациенты с раком поджелудочной железы имеют плохой прогноз и долгосрочная выживаемость составляет <1%, связана с тем, что при опухолях поджелудочной железы раковые клетки на ранних стадиях высеваются в брюшную полость для посева. Положительное цитологическое исследование: предполагает необходимость проведения внутрибрюшинной химиотерапии на ранней стадии, что дает основание для определения возможности хирургического лечения, а также предполагает плохой прогноз и низкую долгосрочную выживаемость пациента. (iii) Пункция Под прямым контролем лапароскопии можно выполнить точную биопсию первичного поражения поджелудочной железы и окружающих предполагаемых метастатических очагов. Однако следует отметить, что мы не являемся сторонниками биопсии первичных очагов, когда метастатические очаги не обнаружены, но предполагается, что это рак поджелудочной железы. Во многих исследованиях было показано, что биопсия раковых тканей увеличивает вероятность отслойки раковых клеток, имплантации в брюшную полость и метастазирования из открытого участка, тем самым лишая шансов на операцию эту часть пациентов, которые могли бы быть пролечены хирургически. Если во время операции была ошибочно проведена биопсия раковой опухоли, то после операции можно добавить лучевую терапию брюшной полости, чтобы снизить вероятность метастазирования. Для тех, у кого четко диагностирован первичный рак, а в окружающих тканях обнаружены подозрительные метастатические очаги, можно использовать биопсию для уточнения патологии, что даст надежную основу для решения вопроса о возможности или невозможности проведения операции. В настоящее время большинство заболеваний поджелудочной железы можно четко диагностировать с помощью общих рутинных методов. Лапароскопия в основном используется для предоперационной стадиальной оценки рака поджелудочной железы, т.е. разделяется на 2 стадии: подлежащие хирургической резекции и не подлежащие хирургической резекции. Для уточнения стадии опухоли при интраоперационном исследовании в качестве признаков, указывающих на невозможность резекции, обычно принимают следующие показатели: 1. поражение ≥5 см 2. метастазы в печень, брюшину и т.д. 3. инфильтрация рака в окружающие ткани (двенадцатиперстную кишку, желудок, общий желчный проток, заднюю брюшину, брыжеечные артерии) 4. инфильтрация и инкапсуляция крупных сосудов (например, воротной вены, печеночной артерии, нижней полой вены). Для таких пациентов, которым невозможно выполнить резекцию раковой опухоли, возможно лапароскопическое лечение с использованием внутренних отведений или паллиативных методов, о которых будет рассказано далее. Хорошо известно, что рак поджелудочной железы имеет один из худших прогнозов среди всех злокачественных опухолей; на момент постановки диагноза 45% раков имеют отдаленные метастазы, 40% раков распространяются местно и являются неоперабельными, и только 15% раков являются резектабельными [6]. В прошлом для оценки этого рака использовались компьютерная томография, ультразвуковое исследование и ангиография, однако их достоверность была весьма ограничена, а наивысшая диагностическая частота тонкослойной и расширенной компьютерной томографии, по данным Fuhrman M et al. составила всего 88% [7], что затрудняло выявление небольших опухолей на поверхности печени и брюшины, тогда как лапароскопия не только обнаруживала метастатические очаги размером 1-2 мм на поверхности печени и брюшины, но и выявляла метастазы в глубине таза, которые не могли быть обнаружены даже при обычном кесаревом сечении [8]. Лапароскопия позволяет не только найти метастатические очаги размером 1-2 мм на поверхности печени и брюшины, но и обнаружить метастатические очаги в глубине таза, которые не могут быть обнаружены даже при обычном иссечении. По статистике, 27% рака головки поджелудочной железы и 65% рака тела и хвоста поджелудочной железы имеют метастазы на поверхности брюшины и печени. Поэтому правильное стадирование рака поджелудочной железы с помощью лапароскопии позволяет изменить первоначальный план лечения, избежать ненужного кесарева сечения, уменьшить хирургический риск и послеоперационные осложнения, а также быстрое размножение опухолевых клеток из-за подавления иммунной системы вследствие травмы, что очень важно для некоторых пациентов, особенно тех, кто не может выполнить панкреатикодуоденэктомию и тех, кому не требуется операция на поджелудочной железе. Для некоторых пациентов, особенно для тех, кто не может подвергнуться панкреатикодуоденэктомии, и тех, кому не требуется шунтирующая операция, это может уменьшить боль и улучшить качество жизни. В настоящее время для стадирования рака поджелудочной железы обычно сочетают лапароскопию и ЛУС, и в большом количестве литературы сообщается, что это лучший способ уточнить, можно ли радикально оперировать рак поджелудочной железы. Среди 90 пациентов, о которых сообщил Emery: опухоль была сначала стадирована с помощью лапароскопии, и в 36 случаях можно было выполнить резекцию опухоли, в 41 случае нельзя было выполнить резекцию опухоли и в 13 случаях было трудно судить. Из этих 41 нерезектабельного рака 10 пациентов имели метастазы в печень, 15 - инфильтрацию сосудов, 9 - внепеченочные метастазы в брюшину и 7 - метастазы в забрюшинные или илеарные лимфатические узлы. В дальнейшем пациентам было выполнено повторное ЛУЗИ, которое подтвердило правильный диагноз 36 резектабельных и 4 нерезектабельных опухолей, соответственно, при лапароскопии. Что касается 13 трудноизлечимых опухолей, то 8 из них оказались нерезектабельными, включая 3 случая обширного метастазирования в воротную вену, 3 случая обширного метастазирования в верхние брыжеечные сосуды, 1 случай дистального метастазирования в брюшную полость и забрюшинное пространство и 1 случай метастазирования в печеночную артерию, и только 5 случаев можно было подвергнуть хирургической резекции. При иссечении вновь выяснилось, что 4 из 5 случаев были резектабельны, а в 1 случае имела место инфильтрация брюшного артериального сплетения [8]. Как видно, сочетанное применение ЛУС значительно повышает частоту подтверждающей диагностики при стадировании опухоли с помощью лапароскопии, особенно при инфильтрации кровеносных сосудов и внутрипеченочных метастазах. Данное исследование показало, что их совместное применение может привести к диагностической чувствительности 100%, специфичности 98% и правильности 95%, что является значительным улучшением по сравнению с исходным максимальным диагностическим показателем КТ, составляющим 88%. В заключение хотелось бы отметить, что лапароскопия как метод диагностики имеет свои преимущества - хороший широкий визуальный эффект, а также свои недостатки - отсутствие тактильных ощущений. Комбинация с другими методиками хотя и может компенсировать взаимные недостатки, но привносит и ряд новых проблем, таких как: постпункционная имплантация в брюшную полость и перенос места вскрытия. Поэтому существуют и возражения против использования лапароскопии для рутинной предоперационной оценки пациентов с раком поджелудочной железы. В настоящее время мы по-прежнему считаем, что КТ и УЗИ должны быть первым методом диагностики, дополняемым лапароскопией и другими методиками, однако следует отметить, что лапароскопия, дополненная другими методиками, не может сравниться с КТ и УЗИ в плане правильной оценки возможности или невозможности резекции поджелудочной железы. В современных условиях быстро меняющихся технологий появление новой техники всегда имеет свои плюсы и минусы. Лапароскопия в диагностике заболеваний, особенно поджелудочной железы, в нашей стране пока находится в зачаточном состоянии, и на пути ее развития существует множество проблем, которые стоит изучать и исследовать совместно. Лапароскопическое лечение заболеваний поджелудочной железы С момента первого успешного применения лапароскопической технологии для удаления первого случая желчного пузыря, выполненного Mouret во Франции в 1987 году, лапароскопия стала быстро распространяться на различные операции в общей хирургии. За последние 10 лет все виды операций, особенно лапароскопическая холецистэктомия, получили большое развитие в Китае, в то время как операции на поджелудочной железе практически не выполнялись из-за технических трудностей. В настоящее время лапароскопическая хирургия поджелудочной железы включает в себя в основном следующие операции: панкреатэктомия, резекция опухоли островковых клеток, гастроеюностомия желчного пузыря, внутреннее дренирование псевдокисты, некротизирующий панкреатит, удаление некротических тканей плюс дренирование брюшной полости. Краткое описание: I. Инструменты: ниже перечислены основные операционные инструменты Лапароскоп с углом обзора 45°, лапароскопический ультразвуковой клипсатор (опция), неинвазивные захватывающие щипцы, зубчатые захватывающие щипцы, щипцы для удержания игл, изогнутые щипцы, изогнутые щипцы, электрокоагуляционные прямые гемостатические щипцы, наложение зажимов, устройство для перевязки in vivo и ex vivo, лигирующий пропеллер, Endo-GIA (30 мм), лапароскопический ультразвуковой прибор (опция), эндокистозный мешок. Конкретные инструменты могут отличаться в зависимости от индивидуальных особенностей. Большинство имеющихся в настоящее время камерных устройств достаточно для проведения процедуры, однако 3-CCD-камера обеспечила бы лучшую визуализацию. Рекомендуется использовать лапароскоп с углом обзора 45°, однако операция может быть выполнена и при угле обзора 30°, а угол обзора 0°, который более параллелен поджелудочной железе, не в полной мере отвечает хирургическим потребностям. Лапароскопическое ультразвуковое оборудование, хотя и является дорогостоящим, позволяет выявить небольшие опухоли в теле поджелудочной железы и обеспечить хорошее позиционирование для операции. Кроме того, применение ультразвукового ножа позволяет точно разрезать ткани с хорошей коагуляцией, уменьшить ожоги и спайки с тканями, меньше дымить и меньше палить струпья, так что во время операции сохраняется ясное видение. Отбор пациентов: Объектами хирургического вмешательства в основном являются доброкачественная кистозная дегенерация хвоста поджелудочной железы и дистального отдела тела поджелудочной железы. Решающее значение имеет предоперационная оценка доброкачественного и злокачественного характера опухоли. Как правило, КТ и УЗИ позволяют поставить правильный диагноз, а ангиографию перед операцией обычно не выполняют. В некоторых случаях при интраоперационном подозрении на злокачественность опухоли следует немедленно перевести ее на открытую брюшную полость. На сегодняшний день в литературе нет данных в пользу лапароскопических операций у пациентов с раком поджелудочной железы. Кроме того, эндокринные опухоли поджелудочной железы, т.е. APUD-опухоли, большинство из которых являются островково-клеточными, в 80% случаев доброкачественными, а в 60-70% - солитарными, не представляют сложности для диагностики, но относительно трудно локализуются. С помощью ангиографии удается локализовать только 35-75% таких опухолей. Если ангиография не помогает, можно взять кровь из селезеночной, воротной, верхней брыжеечной вен и т.д. и измерить концентрацию гормонов в каждой вене, чтобы четко определить локализацию опухоли. Предоперационная компьютерная томография, ультразвуковое исследование менее полезны для локализации опухоли и, как правило, могут показать только опухоли размером более 1 см. Если лапароскопическое ультразвуковое исследование может быть использовано для интраоперационного исследования, то найти эти небольшие опухоли будет очень легко. Даже если ангиография чистая, ультразвук должен быть использован для повторной локализации опухоли, в конце концов, это важно для направления лечения. Оператор должен иметь опыт традиционной открытой хирургии поджелудочной железы, хорошо знать анатомию поджелудочной железы, иметь многолетний опыт лапароскопических операций, уметь выполнять лапароскопическую холецистэктомию, уметь использовать обе руки для манипуляций с инструментами, чтобы удовлетворить потребность в наложении интраоперационных швов и узлов, а также быть знакомым с использованием лапароскопов с углом обзора 30° или 45°. По возможности для руководства первой операцией следует пригласить хирурга, имеющего опыт лапароскопической хирургии поджелудочной железы. Пациента укладывают в модифицированное литотомическое положение, как показано на рис. 1. Хирург располагается между ног, держатель зеркала и монитор находятся с правой стороны операционного стола, а первый ассистент и медсестра для мытья рук - с левой стороны операционного стола. Операционный стол был установлен в положение 20° по Тренленбургу. На заднюю поверхность левого плеча пациента был положен мешочек с песком, чтобы приподнять левую часть грудной клетки примерно на 20°. V. Хирургическая операция: (A) Лапароскопическая панкреатэктомия, в основном подразделяется на три вида: 1, резекция хвоста тела поджелудочной железы, спленэктомия, 2, сохранение селезенки при резекции хвоста тела поджелудочной железы, 3, дуоденэктомия головки поджелудочной железы. 1, резекция хвоста тела поджелудочной железы, спленэктомия: обычная субумбиликальная пункция иглой Вересса для формирования пневмоперитонеума, установка троакаров (10 мм) и лапароскопия под углом 45°. Остальные четыре троакара (10 мм) вводились под прямым зрением. При двуручной операции перед разделением тканей полностью исследовали брюшную полость. Также оценивалось прилегание селезенки, желудка и толстой кишки. Гастроколическая связка вскрывалась для доступа в малую сальниковую полость, и кровотечение, если оно возникало, останавливалось электрокаутером или титановыми зажимами. При обнаружении интраоперационных спаек желудка или толстой кишки, свидетельствующих о возможном злокачественном поражении, лапаротомия должна быть промежуточной. При отсутствии инфильтрации окружающих тканей спайками операция может быть продолжена. Брюшину у нижнего края поджелудочной железы вскрывают электрокоагуляционными ножницами, обнажая поджелудочную железу. Селезеночная артерия расположена у верхней границы поджелудочной железы, и извилистая селезеночная артерия может быть обнаружена только после полного разделения брюшины. Селезеночная артерия рассекается двухканальным зажимом с помощью аппликатора, и тупое рассечение брюшины от поджелудочной железы и опухоли продолжается до селезенки, где спленогастральная связка и спленодиафрагмальная связка рассекаются соответственно электрокоагуляционным крючком. Поджелудочная железа аккуратно приподнимается любым тупым инструментом, и в нее вводится Endo-GIA (30 мм). Поджелудочная железа зажимается по краю опухоли и в месте предварительного рассечения селезеночной артерии. В зависимости от размеров поджелудочной железы ее рассечение может производиться несколькими зажимами, а перипанкреатические ткани с плохим кровоснабжением могут быть удалены с периферии поджелудочной железы. После рассечения поджелудочной железы выделяют селезеночно-желудочную связку, сосуды которой рассекают узлом, зажимом, Endo-GIA или ультразвуковым ножом, в зависимости от ситуации, и продолжают до диафрагмы, включая короткую желудочную артерию. Остатки спленогастральной связки можно разделить с помощью электрокоагуляции или зажима, полностью освободить селезенку и дистальный отдел поджелудочной железы. На наружную поверхность мешка накладывается твердый внутренний пакет, на который наносится водорастворимая смазка для облегчения извлечения образца. Образец аккуратно помещается во внутренний пакет, разминается, затем затягивается лента, и образец извлекается из левой эпигастральной области. Наконец, брюшная полость промывается физраствором, а в культю поджелудочной железы устанавливается дренаж для закрытия оконной области. Дистальная панкреатэктомия с сохранением селезенки: этапы вхождения в малый сальник те же, что и ранее, а процесс выделения поджелудочной железы несколько отличается. Сохранение селезенки целесообразно в основном при эндокринных опухолях и доброкачественных цистаденомах. При опухолях островковых клеток ключевое значение имеет предоперационная локализация. Если предоперационная локализация затруднена, то для поиска таких небольших опухолей можно использовать интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое исследование. Если опухоль легко увидеть и условия позволяют, то для ее удаления можно сохранить поджелудочную железу. После четкого позиционирования ее можно оперировать обеими руками, отделяя опухоль электрокоагуляционными ножницами, накладывая матрацный шов тонкой шелковой нитью вдоль бокового разреза, а затем прерывистый шов, и, наконец, помещая брюшную дренажную трубку в ложе поджелудочной железы. 3, Панкреатикодуоденэктомия: рабочей группой [9] было описано три случая лапароскопической панкреатикодуоденэктомии с сохранением пилоруса (по одному случаю хронического панкреатита, юкстапетальной опухоли и рака поджелудочной железы). Реконструкция пищеварительного тракта выполняется открытым способом, включая анастомозирование желчевыводящих путей, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Хотя это технически возможно, но не отражает преимуществ лапароскопической хирургии, а пребывание в стационаре достаточно длительное из-за подтекания поджелудочной железы и замедленного опорожнения желудка. Этот аспект хирургии все еще находится в экспериментальной фазе, и сообщения о длительном наблюдении отсутствуют. (ii) Резекция опухоли островковых клеток: Специфика операции такая же, как и при дистальной панкреатэктомии с сохранением селезенки, и здесь не будет повторяться. (C) билиодигестивный и гастроеюнальный анастомоз: в основном используется для паллиативной хирургии больных раком поджелудочной железы, которым не может быть выполнена резекция; для таких пациентов следует выбирать наименьшую травму, наименьшие осложнения и наиболее значимую для пациента операцию. Под общей анестезией в положении лежа выполнена субумбильная пункция для формирования пневмоперитонеума, раздельно установлены троакары, как показано на рис. 1. Пункция желчного пузыря, забор около 50 мл желчи и введение контрастного вещества, после подтверждения холангиографией вскрытия кистозного протока выбираются подходящие билиоэнтерические и гастроеюностомические анастомозы, после рассечения накладываются 30 мм Endo-GIA и 60 мм Endo-GIA (или 30 мм′2), культи сшиваются швом 3/0. M Rhodes et al. успешно использовали этот метод у 10 пациентов. Средняя послеоперационная выживаемость составила 201 день, что выше, чем средняя выживаемость в 150 дней при предыдущих открытых операциях [10]. (iv) Внутреннее дренирование псевдокист: При псевдокистах предпочтение следует отдавать внутреннему дренированию. В зарубежных странах имеется много сообщений о лапароскопической гастростомии при кистах. Процедура операции аналогична лапаротомии: после формирования пневмоперитонеума троакарная игла (12 мм) с газовым мешком вводится в полость желудка в области кардии или соответствующей части дна желудка, после промывания газового мешка троакарная игла выводится, чтобы стенка желудка приблизилась к брюшной стенке и полностью обнажила полость желудка. Одновременно через желудочный зонд нагнетался воздух, и лапароскопическая головка помещалась в полость желудка, в результате чего выявлялось выраженное образование в задней стенке желудка. С помощью лапароскопического УЗИ было найдено оптимальное место для дренирования, киста была пунктирована, отверстие расширено с помощью электрокоагуляционного крючка и закрыто с помощью Endo-GIA. Наконец, киста была удалена, а разрез на стенке желудка снова закрыт с помощью Endo-GIA. (v) Дренирование острого некротизирующего панкреатита с удалением некротических тканей: для выполнения процедуры обычно используют три троакара (10 мм), после формирования пневмоперитонеума вскрывают гастроколическую связку и видят поджелудочную железу с гематохезией, субперитонеальным кровотечением или очагами серо-черного некроза. После забора экссудата для клеточной культуры разрезают брюшину у нижней границы поджелудочной железы и латеральную брюшину нисходящей части двенадцатиперстной кишки, удаляют захватными щипцами все некротические ткани и фибриновые псевдомембраны, которые можно отслоить. Повторно орошают брюшную полость и внепанкреатическое пространство до чистоты, затем устанавливают 2-3 однопросветные или двухпросветные трубки для дренажа в соответствующее ложе поджелудочной железы, как показано на рис. 6. Этот метод отличается хорошим полем зрения, меньшим кровотечением и повреждением поджелудочной железы, меньшим количеством послеоперационных осложнений по сравнению с открытой лапаротомией, однако он технически сложен, особенно для человека, которому необходимо выполнить "тройной свищ", и при неправильном расположении дренажной трубки может вызвать распространение инфекции в брюшную полость. Если дренажная трубка установлена неправильно, это может привести к распространению инфекции в брюшной полости. Поэтому необходимо строго соблюдать показания к операции и оперировать с осторожностью. Таким образом, лапароскопические технологии находят все большее применение в диагностике и лечении различных заболеваний поджелудочной железы. Из-за сложности операции и высоких технических требований она мало выполняется в нашей стране, в то время как в зарубежных странах она получила большое развитие в силу своей ранней разработки. У нас есть основания полагать, что с постоянным развитием различных лапароскопических операций в Китае, накоплением и совершенствованием технического опыта хирургов наши специалисты по лапароскопии смогут создать более широкое и лучшее будущее в области лапароскопической диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы своими собственными мудрыми и умелыми руками.