МЕТОДЫ: Ретроспективно проанализированы клинические данные 69 пациентов, перенесших резекцию хвоста тела поджелудочной железы в нашем отделении с мая 2011 г. по март 2014 г. 35 пациентам после прерывистого ушивания культи поджелудочной железы шелковыми нитями была создана поперечная толстокишечно-брыжеечная аваскулярная зона вокруг культи поджелудочной железы и наложены швы, что составило улучшенную группу, а 34 пациентам контрольной группы после прерывистого ушивания культи поджелудочной железы шелковыми нитями не проводили никаких других операций. Результаты: среднее время хирургической операции по обработке культи поджелудочной железы составило 15,2 ± 2,1 мин в улучшенной группе и 13,2 ± 3,2 мин в контрольной группе, разница между ними не была статистически значимой (p = 0,018); в улучшенной группе возникло 0 панкреатических свищей, в контрольной группе — 9, разница между ними была статистически значимой (p = 0,002); среднее время установки дренажа в культю поджелудочной железы в улучшенной группе после операции составило 6,1 ± 2,2 дня, а в контрольной группе — 16,6 ± 3,5 дня, и разница была статистически значимой (p=0,000); среднее время пребывания в стационаре после операции составило 12,5 ± 2,5 дня в усовершенствованной группе, а в контрольной группе — 21,5 ± 3,5 дня, и разница была статистически значимой (p=0,000) ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Брыжеечное обертывание аваскулярной зоны поперечной ободочной кишки и шовное лигирование культи поджелудочной железы является эффективным в предотвращения подтекания культи поджелудочной железы после резекции хвоста тела поджелудочной железы, сокращения сроков госпитализации и уменьшения болевого синдрома у пациентов. Ключевые слова: панкреатэктомия; панкреатический свищ; обработка культи; поперечный мезоколон Клиническое исследование профилактики панкреатического свища после дистальной панкреатэктомии путем укутывания и ушивания культи поджелудочной железы ( Wang Gang-cheng, HAN Guang-sen, Cheng Yong , Liu yingjun, , Xu Yongchao, Xie Jian-guo. Отделение общей хирургии, Аффилированная опухолевая больница Чжэнчжоуского университета (Henan Tumor Hospital), Чжэнчжоу 450008, P.R.China [реферат]. Цель исследования — изучить новый метод профилактики панкреатических свищей после дистальной панкреатэктомии. Методы Обследовано 69 пациентов, перенесших дистальную панкреатэктомию. перенесших дистальную панкреатэктомию в период с мая 2011 г. по март 2013 г., были распределены на 2 группы в соответствии с различными методами закрытия остатков, а именно модифицированная группа (35 пациентов), у которых остатки поджелудочной железы были обернуты и сшиты с поперечной мезоколон, и контрольная группа (34 пациента), у которых Сравнивали терапевтический эффект двух подходов. Результаты Было 9 пациентов с панкреатическим свищом В контрольной группе было 9 пациентов с панкреатическим свищом, в модифицированной группе — ни одного, статистическая разница между двумя группами была значительной. В модифицированной группе среднее время закрытия ремнабора составило 15,2±2,1 мин, среднее время удержания дренажной трубки у культи поджелудочной железы — 6,1±2,2 дня, среднее время пребывания в стационаре — 6,1±2,2 дня, среднее время пребывания в стационаре — 6,1±2,2 дня. Среднее время закрытия ремнабора составило 15,2±2,1 мин, среднее время удержания дренажной трубки у культи поджелудочной железы — 6,1±2,2 дня, среднее время пребывания в стационаре — 12,5±2,5 дня. В контрольной группе эти три параметра составили 13,2±3,2 мин, 16,6±3,5 дня и 21,5±3,5 дня. В контрольной группе три параметра составили 13,2±3,2 мин, 16,6±3,5 дня и 21,5±3,5 дня. Существенной разницы между двумя группами по трем показателям не было. Заключение Это эффективный метод профилактики панкреатического свища после дистальной панкреатэктомии, позволяющий сократить время пребывания в стационаре и облегчить страдания пациентов. Панкреатэктомия; панкреатический свищ; закрытие ремнанта; поперечный мезоколон Резекция хвоста поджелудочной железы часто является частью операции по удалению опухоли левой верхней части живота, послеоперационное подтекание культи поджелудочной железы, подтекание синусоидального удлинения поджелудочной железы является основной проблемой, беспокоящей хирургов, в ответ на эти проблемы отечественные и зарубежные Ученые используют ручной интенсивный шов, закрытие окклюдером, закрытие биожелатином и другие методы, однако частота подтекания культи железы остается высокой [1-4]. В нашем отделении с мая 2011 г. по март 2014 г. использование поперечной толстокишечной аваскулярной зоны брыжейки для обертывания и ушивания культи поджелудочной железы позволяет эффективно предотвратить подтекание культи поджелудочной железы после резекции хвоста тела поджелудочной железы, а клинический эффект является несомненным, о чем в настоящее время сообщается как Aman拢 1 Материалы и методы 1.1 Общая информация: в нашей группе было 69 пациентов, предоперационное обследование всех пациентов показало отсутствие метастазов в отдаленные органы, среди них в 36 случаях карцинома тела кардии-желудка была обнаружена при интраоперационном зондировании опухоли, инвазирующей хвост тела поджелудочной железы или селезеночное хилум. В 9 случаях опухоль была тесно связана с телом поджелудочной железы — селезенкой, и была выполнена резекция левого гемиколона + тела поджелудочной железы — селезенки; в 13 случаях цистаденокарциномы поджелудочной железы была выполнена резекция тела поджелудочной железы — селезенки. После резекции тела поджелудочной железы с каудальной селезенкой культи поджелудочной железы были разделены на модифицированную и контрольную группы в зависимости от наличия или отсутствия в культях поджелудочной железы брыжейки поперечной ободочной кишки. В модифицированной группе культя поджелудочной железы укладывалась в брыжейку поперечной ободочной кишки, из них 21 случай — мужчины и 14 случаев — женщины, возраст от 35 до 82 лет, средний возраст — 61,3 года. В 16 случаях была выполнена тотальная спленэктомия желудка + хвоста поджелудочной железы, в 5 случаях — спленэктомия левой гемиколоны + хвоста поджелудочной железы, в 8 случаях — частичная спленэктомия желудка + хвоста поджелудочной железы и в 6 случаях — хвоста поджелудочной железы + спленэктомия. В контрольной группе культя поджелудочной железы обрабатывалась в плановом порядке без подшивания культи поджелудочной железы к брыжейке поперечной ободочной кишки, из них 19 мужчин и 15 женщин, возраст от 37 до 79 лет, средний возраст 58,6 лет. В 13 случаях была выполнена тотальная спленэктомия желудка + хвоста поджелудочной железы, в 8 случаях — спленэктомия левой гемиколоны + хвоста поджелудочной железы, в 6 случаях — частичная спленэктомия желудка + хвоста поджелудочной железы и в 7 случаях — хвоста поджелудочной железы + спленэктомия. Всем пациентам в течение недели после операции проводилась плановая терапия ингибитором роста с непрерывным введением 6 мг в сутки. Всем пациентам была выполнена резекция хвоста поджелудочной железы, в предоперационном анамнезе отсутствовал панкреатит, поджелудочная железа была мягкой, не было расширения панкреатических протоков, панкреатические протоки культи поджелудочной железы не лигировались, хирургические операции выполнялись одной и той же группой врачей. χ2=6,775 Таблица 1.1 Сравнение основных данных пациентов 1.2 Методы хирургического лечения: Модифицированная группа: после спленэктомии хвоста поджелудочной железы с шовной перевязкой селезеночных артерий в модифицированной группе применялись шелковые нити размера «7» (или «7»), которые использовались для перевязки селезеночных артерий. В модифицированной группе после спленэктомии хвоста поджелудочной железы шелковой нитью «№7» (или рассасывающейся нитью с 2 нулями) продольно прерывисто сшивали культю поджелудочной железы, расстояние между краями иглы (отверстие иглы от сломанного края поджелудочной железы) около 1,0 см, расстояние между иглами около 5 мм, завязывали 3 скользких узла, насколько возможно, и затем постепенно затягивали, не слишком сильно, чтобы не рассечь ткани поджелудочной железы. После завершения шва ближайшую поперечную ободочную кишку без крупных кровеносных сосудов в брыжейке укрывают обернутой культей поджелудочной железы, при этом используют шелковую нить «7» (или 2 нуля рассасывающейся нити), прерывистый продольный шов культи поджелудочной железы, расстояние между краями иглы около 1,5 см, расстояние между иглами около 3-5 мм. поджелудочную железу с двух краев поперечно прошивают иглой и узлом, затем на противоположную сторону поджелудочной железы, затем завязывают вокруг культи поджелудочной железы на противоположной стороне. Вблизи культи поджелудочной железы были установлены две дренажные трубки, как показано на рис. 1 и 2. Рис. 1 Культя поджелудочной железы после наложения швов Рис. 2 Обертывание культи поджелудочной железы вокруг брыжейки Контрольная группа: согласно традиционной методике, после спленэктомии хвоста поджелудочной железы и перевязки селезеночной артерии культя поджелудочной железы обрабатывалась так же, как и в модифицированной группе, до обертывания культи поджелудочной железы вокруг брыжейки. Другой специальной обработки не проводилось. Вблизи культи поджелудочной железы устанавливали две дренажные трубки. 1.3 Методы диагностики панкреатического свища 1.3.1 Согласно диагностическим критериям панкреатической утечки после операции на поджелудочной железе по Bassi [5] и другим: через 3 дня и более после операции. Значение амилазы в брюшной дренажной жидкости превышает норму, значение амилазы в сыворотке крови превышает верхнюю границу нормы в три раза; можно разделить на три степени: степень I, только повышение амилазы в брюшной дренажной жидкости, без соответствующих симптомов и признаков; степень II, повышение амилазы в брюшной дренажной жидкости. I степень — только повышение амилазы в дренажной жидкости брюшной полости, без соответствующих симптомов и признаков; II степень — повышение амилазы в дренажной жидкости брюшной полости с характерными клиническими симптомами. И начинают появляться признаки органной недостаточности, необходимо применение антибиотиков, нутритивной поддержки и дренирования брюшной полости; Класс III. Состояние пациента тяжелое. Возникают септицемия и органная дисфункция, которые могут привести даже к летальному исходу, часто требующему хирургического вмешательства. На основании приведенных диагностических критериев у пациентов данной группы на 3-й день после операции был диагностирован панкреатический свищ, при этом уровень амилазы в дренажной жидкости брюшной полости на 3-й день после операции более чем в 3 раза превышал нормальный уровень амилазы сыворотки крови, а содержимое дренажной трубки имело серовато-белый цвет. 1.3.2 Клинические проявления содержимого дренажных трубок Содержимое дренажных трубок с панкреатической утечкой обычно серо-коричневого цвета, густое, без запаха, похожее на инфицированную гнойную жидкость, при этом в лабораторной бактериальной культуре дренажных трубок бактериальный рост отсутствует. В содержимом дренажных трубок без панкреатической утечки жидкость светло-желтого цвета, прозрачная. 1.4 Статистические методы Для обработки данных использовалась статистическая программа SPSS13.0, сравнение выборочных средних двух групп проводилось с помощью t-теста, а счетных данных, таких как частота встречаемости панкреатической утечки, — с помощью χ2-теста, различия считались статистически значимыми при p<0,05< span="">. 2 Результаты Среднее время обработки культи поджелудочной железы в модифицированной группе составило 15,2±2,1 мин, в контрольной группе — 13,2±3,2 мин, разница между ними не была статистически значимой (p=0,018); в модифицированной группе возникло 0 случаев панкреатического свища, по послеоперационной дренажной трубке оттекала жидкость светло-красного цвета, постепенно становившаяся светло-желтой, амилаза дренажной жидкости была в пределах нормы, ни у одного из них не было панкреатической утечки. У девяти пациентов контрольной группы после операции по дренажной трубке дренажная жидкость была светло-красной, постепенно менялась на серо-белую, превышала верхнюю границу нормы в три раза, подтверждала наличие панкреатического свища, разница между ними статистически значима (p=0,002); в улучшенной группе по брюшной дренажной трубке желтоватая дренажная жидкость вытекала менее 20 мл в сутки, удаление дренажной трубки после операции по установке дренажной трубки культи поджелудочной железы в среднем 6,1±2,2 дня; в контрольной группе Дренаж удаляли, когда серо-белая дренажная жидкость из брюшного дренажа составляла менее 20 мл в сутки. Среднее время установки послеоперационного дренажа культи поджелудочной железы в контрольной группе составило 16,6 ± 3,5 дня. У двух пациентов из контрольной группы после удаления дренажа развилось скопление жидкости в левой верхней части живота, у них появились боли в левой верхней части живота и лихорадка, и они были вновь дренированы с помощью КТ-направленной перитонеальной пункции несъемными дренажами, которые были установлены на 8 и 10 дней соответственно. Разница между двумя группами была статистически значимой (p=0,000); средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре в модифицированной группе составила 12,5±2,5 дня, а средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре в контрольной группе — 21,5±3,5 дня, разница между двумя группами была статистически значимой (p=0,000). 3 Обсуждение: Органы левой эпигастральной области расположены относительно более концентрированно, и опухоли, исходящие из различных тканей, могут легко проникать в поджелудочную железу и селезенку. Комбинированная панкреатоселезеночная резекция является основным компонентом комбинированной резекции органов при опухолях левого верхнего этажа брюшной полости. Наиболее серьезным осложнением резекции тела поджелудочной железы с хвостом является возникновение панкреатической утечки, которая в легкой степени проявляется в виде стойкого сочащегося панкреатического секрета, не поддающегося лечению, стойкого сероватого дренажа из местной дренажной трубки, затруднения при удалении дренажной трубки. В тяжелых случаях наблюдаются локальные боли, повышение температуры, кровотечение и даже возможность развития тяжелого панкреатита. Возникновение панкреатической утечки не только усиливает физическую боль пациентов, но и увеличивает их экономическое бремя. Основные причины возникновения панкреатической утечки при резекции хвоста тела поджелудочной железы: 1. Ткани поджелудочной железы отличаются хрупкостью, недостаточной прочностью и плохой целостностью шва. При сшивании ткани поджелудочной железы шов легко рассекает ее, целостность ткани поджелудочной железы легко нарушается, что приводит к утечке панкреатической жидкости.2. Трудности в поиске панкреатического протока. Многие хирурги считают, что после резекции хвоста тела поджелудочной железы главный панкреатический проток наконец-то найден и перевязан для предотвращения панкреатической утечки. Однако на самом деле, если панкреатический проток в хвосте тела поджелудочной железы не расширен и диаметр протока очень тонкий, найти главный панкреатический проток во время операции очень сложно, а с другой стороны, в хвосте тела поджелудочной железы может быть только сетчатый малый панкреатический проток 3-го класса, что приводит к экссудации части панкреатической жидкости.3.Травма поджелудочной железы обнажена и не закрыта. После резекции ткани поджелудочной железы трудно устранить экстравазацию панкреатической жидкости, какими бы плотными ни были швы. Неопределенность в современном ведении культи поджелудочной железы с целью предотвращения панкреатической утечки. Традиционные методы лечения культи поджелудочной железы в основном включают ручное наложение швов, закрытие окклюдером и закрытие биожелатином. Ручной шов и закрытие окклюдером не могут полностью закрыть рану поджелудочной железы и затрудняют закрытие вторичного панкреатического протока, что не позволяет полностью избежать возникновения панкреатического свища. Lin Hai et al. при сравнении различных методов резекции хвоста тела поджелудочной железы установили, что ручной шов и культя поджелудочной железы с наложением окклюдера имеют высокую частоту панкреатической утечки [6]. Существует также некоторая неопределенность при закрытии культи поджелудочной железы биопротеиновым клеем: каково сродство биопротеинового клея к ткани поджелудочной железы? Можно ли его равномерно нанести на травмированную культю поджелудочной железы? Через сколько дней после операции рассасывается белковый гель? Какое давление может выдержать панкреатический проток и панкреатическая жидкость? В клинических отчетах сообщается, что при закрытии культи поджелудочной железы биожелатином все же существует определенная вероятность панкреатической утечки [7]. Cao Hong et al. также подтвердили, что трудно избежать возникновения панкреатической утечки, собрав мета-анализ случаев, независимо от ручного шва, закрытия панкреатического разреза окклюдером и закрытия биожелатином [8]. Преимущества обертывания брыжейки аваскулярной зоны поперечной ободочной кишки и ушивания культи поджелудочной железы для профилактики панкреатической утечки. Самым большим недостатком различных методов, применяемых в настоящее время в клинике, является невозможность закрыть культю поджелудочной железы, что приводит к экстравазации поджелудочной железы. Восполнить этот недостаток может обертывание брыжейки бессосудистой зоны поперечной ободочной кишки и ушивание культи поджелудочной железы. После ушивания культи поджелудочной железы брыжейка аваскулярной зоны поперечной ободочной кишки была обернута вокруг культи поджелудочной железы, что позволило обеспечить прилегание брыжейки поперечной ободочной кишки к травмированной поджелудочной железе и предотвратить экстравазацию панкреатической жидкости в данном случае. Брыжейка поперечной ободочной кишки была обвязана вокруг культи поджелудочной железы, чтобы блокировать экстравазацию панкреатической жидкости с любой инвазивной поверхности культи поджелудочной железы. Хотя брыжейка поперечной ободочной кишки относительно слабая, она эластична и устойчива к растягивающим усилиям, поэтому линия швов не позволяет легко рассечь ткани брыжейки и защищает ткани поджелудочной железы. Кроме того, брыжейка поперечной ободочной кишки обладает жизнеспособностью и некротизируется и не отпадает из-за шва, поэтому эффект от операции несомненный. У 35 пациентов в модифицированной группе брыжейка аваскулярного участка поперечной ободочной кишки была использована для обертывания и ушивания культи поджелудочной железы с целью профилактики панкреатической утечки, при этом не было ни одного случая панкреатической утечки, и не было дисфункции толстой кишки. По сравнению с контрольной группой, в ней было 9 случаев панкреатической утечки. Метод обертывания брыжейки аваскулярной зоны поперечной ободочной кишки и ушивания культи поджелудочной железы для профилактики панкреатической утечки прост, брыжейка поперечной ободочной кишки легко берется, не требует специального освобождения и не влияет на время операции. Статистически значимой разницы во времени обработки культи поджелудочной железы между двумя группами не было. Функция толстой кишки после использования брыжейки поперечной ободочной кишки не пострадала, и ни у одного из 35 пациентов группы наблюдения не было выявлено дисфункции толстой кишки. Зарубежные ученые также придерживаются подобной практики и добились значительных результатов: Walters et al [9] серповидную связку с верхушкой охватывали и циркулярно фиксировали на поперечном срезе культи поджелудочной железы. Ретроспективное исследование 23 пациентов, перенесших дистальную панкреатэктомию, показало, что только в 2 случаях (8,7%) имело место панкреатическое прободение, абсцесс брюшной полости и другие осложнения не возникали, что эффективно снижает частоту панкреатического прободения. В качестве биопленки in vivo для предотвращения и устранения всех видов анастомотических утечек сальник имеет очевидные преимущества [8-12], и отечественные ученые в экспериментах на животных предотвращают панкреатические утечки путем обертывания сальника вокруг культи поджелудочной железы, а также эффективно предотвращают утечки из культи поджелудочной железы [13], однако у пациентов, перенесших одновременные резекции сальника, например у тех, у кого хвост поджелудочной железы сочетается с тотальной резекцией желудка и дистальной резекцией желудка, невозможно выполнить обертывание большого сальника вокруг культи поджелудочной железы, и обертывание поперечной брыжейкой не является хорошим способом профилактики панкреатических утечек. Оптимальным вариантом является обертывание поперечной брыжейки вокруг культи поджелудочной железы. В заключение следует отметить, что использование поперечного брыжеечного заворота вокруг культи поджелудочной железы значительно снижает частоту возникновения панкреатических свищей и сокращает сроки пребывания в стационаре; этот метод эффективен, относительно прост в выполнении хирургической операции, не повышает операционный риск, поэтому его стоит пропагандировать и применять в клинике.