【Abstract】略Henan Cancer Hospital General Surgery Department Wang Gangcheng Панкреатико-кишечный анастомоз является одним из ключевых звеньев панкреатикодуоденэктомии, кровотечение и подтекание поджелудочной железы по брюшному дренажу после панкреатикодуоденэктомии тесно связаны с панкреатико-кишечным анастомозом, а операция и метод панкреатико-кишечного анастомоза непосредственно влияют на время операции в целом и восстановление пациентов после операции. После многолетних дискуссий и клинических обобщений стыковочный анастомоз слизистой оболочки поджелудочной железы и слизистой оболочки поджелудочной железы получил широкое распространение в клинике как один из основных способов панкреатико-кишечного анастомоза. Однако методика наложения стыковочного анастомоза слизистой оболочки поджелудочной железы и тощей кишки клинически разнообразна, не имеет единых стандартов, неправильная операция может затянуть время операции или привести к местному кровотечению и травме других тканей, влияющей на заживление панкреатико-кишечного анастомоза. Автор использовал кольцевой непрерывный шов разделительного типа для ушивания культи поджелудочной железы, стыковочного анастомоза слизистой оболочки поджелудочной железы и тощей кишки и считает, что этот шовный метод имеет достаточную экспозицию операционного поля, не травмирует другие ткани, а операция проста и легко выполнима. Считается, что данный метод шва обеспечивает достаточную экспозицию операционного поля, не травмирует другие ткани, прост в исполнении, имеет быстрое время наложения шва, низкую частоту послеоперационного подтекания анастомоза и анастомотического кровотечения. Ниже приводится описание этого метода. Данные и методы I. ОБЩИЕ ДАННЫЕ С марта 2010 г. по октябрь 2014 г. было выполнено 43 операции панкреатикодуоденэктомии с панкреатико-кишечным анастомозом, из них 24 мужчины и 19 женщин; возраст варьировал от 36 до 78 лет, средний возраст составил 62,5 года. Среди них было 32 случая простой панкреатикодуоденэктомии, 6 случаев сочетания панкреатикодуоденума с правой гемиколэктомией, 4 случая сочетания панкреатикодуоденума с дистальной гастрэктомией и 1 случай сочетания панкреатикодуоденума с правой нефрэктомией. При предоперационной КТ брюшной полости, МРТ и интраоперационном исследовании опухоль в 43 случаях не инвазировала верхние брыжеечные сосуды и нижнюю полую вену, отсутствовали отдаленные метастазы. Всем пациентам выполнена радикальная резекция опухоли по R0, реконструкция пищеварительного тракта по методу Чайлда. Панкреато-кишечный анастомоз выполнялся путем стыковочного анастомоза между слизистой оболочкой поджелудочной железы и слизистой оболочкой тощей кишки, метод шва — раздельным кольцевым непрерывным швом. У всех пациентов отсутствовали абсолютные противопоказания к операции по результатам предоперационной биохимии крови, анализа крови, рентгенографии органов грудной клетки, электрокардиограммы и иммунологического обследования, отсутствовали недавние обострения системных инфекций, а также прием препаратов, влияющих на гормонально-эндокринную и/или иммунную функцию. Все они были подвергнуты открытой абдоминальной операции под эндотрахеальной интубацией и внутривенной комбинированной анестезией одной и той же группой врачей. II. Хирургический подход к наложению панкреатико-энтерального анастомоза (1). Освободить тощую кишку. На расстоянии около 25 см от сгибательной связки режущим окклюдером рассекается тощая кишка, культя тощей кишки укрепляется и закрывается, плазматический слой тощей кишки рассекается продольно от культи на расстоянии 4,0 см, плазматический слой отделяется от слизистого слоя с обеих сторон с помощью тканевых щипцов, ширина рассечения сопоставима с толщиной культи поджелудочной железы, обнаженная слизистая оболочка тощей кишки открывается в середине отверстия диаметром около 3 мм. (2). Гемостаз культи поджелудочной железы и установка трубки для поддержания эндопанкреатического протока. На культю поджелудочной железы с помощью рассасывающейся нити 2-0 накладывают строгий шовный гемостаз, извлекают иглу инфузионной трубки длиной 10 см в качестве опорной трубки панкреатического протока (в соответствии с внутренним диаметром панкреатического протока подбирают опорную трубку), в опорной трубке вырезают 2-3 боковых отверстия с одного конца трубки, помещают в панкреатический проток и фиксируют в культе поджелудочной железы. (3). Отдельными рядами накладывают шов на анастомоз культи поджелудочной железы и тощей кишки. Накладывают шов «4-0» (w-8557 Puri Ling) сначала от задней стенки культи поджелудочной железы в иглу вне иглы (чтобы избежать верхней брыжеечной вены), а затем от тощекишечного анастомоза задней стенки плазматической мышцы в иглу вне иглы, между культей поджелудочной железы и тощей кишкой интервал около 20 см (чтобы не повлиять на работу шва при соответствующем расстоянии), поэтому цикл последовательного наложения шва на культю поджелудочной железы Задняя стенка культи поджелудочной железы и задняя стенка тощей кишки, с расстояния иглы 3 мм, задняя стенка все через иглу завершена, затяните шов, поджелудочной железы встроенная трубка проникает в слизистый слой тощей кишки в просвет тощей кишки, слизистая тощей кишки плотно прилегают к поверхности культи поджелудочной железы, поджелудочной железы культи передней стенки и передней стенки тощей кишки плазматической мембраны слоя непрерывного шва, таких как шитье задней стенки как шов, поджелудочной железы зашивается одна неделя, первый и последний узлы и фиксации нити. После завершения шва в зависимости от расстояния между стежками накладывали прерывистый шов. Рис. 1 Отделение плазматического мышечного слоя тощей кишки от слизистой оболочки Рис. 2 Отделение задней стенки поджелудочной железы от плазматического мышечного слоя тощей кишки непрерывным швом III. Критерии диагностики панкреатической утечки Согласно диагностическим критериям панкреатической утечки после операции на поджелудочной железе, предложенным Bassi [5] и др.: через 3 дня и более после операции значение амилазы в дренажной жидкости брюшной полости превышает норму, а верхняя граница измерения амилазы сыворотки крови — в три раза; можно разделить на три степени: I степень — только повышение амилазы в дренажной жидкости брюшной полости без соответствующих симптомов и признаков; II степень — повышение амилазы в дренажной жидкости брюшной полости, сопровождающееся типичными клиническими симптомами, и начинающиеся признаки дисфункции органов, требующие применения антитоксических препаратов. признаки недостаточности, требующие применения антибиотиков, нутритивной поддержки и дренирования брюшной полости; Класс III, состояние пациента тяжелое. Класс III, состояние пациента тяжелое, с сепсисом и дисфункцией органов, что может привести даже к смерти, и часто требуется хирургическое вмешательство. IV. Клинические проявления Содержимое дренажной трубки при наличии панкреатической утечки Содержимое дренажной трубки обычно серо-коричневого цвета, густое, без запаха, в виде коинфицированной гнойной жидкости, дренажная лабораторная бактериальная культура без роста бактерий. Содержимое дренажной трубки без панкреатической утечки выглядело как желтоватая жидкость, прозрачная. Результаты I . Клиническое выздоровление пациентов в послеоперационном периоде Согласно критериям оценки панкреатической утечки, у 43 пациентов этой группы в 38 случаях не было панкреатической утечки, не было патологии регионарной дренажной трубки, и послеоперационная КТ брюшной полости показала отсутствие скопления жидкости вблизи панкреатико-кишечного анастомоза; в 4 случаях была I степень панкреатической утечки, показатели амилазы в дренажной жидкости дренажных трубок были выше нормы, а дренажная жидкость регионарных дренажных трубок была бледно-желтой и слегка смешанной, без симптомов боли и повышения температуры, и послеоперационная КТ брюшной полости показала отсутствие явного скопления жидкости вблизи панкреатико-кишечного анастомоза. 1 случай показал бледную желтую жидкость, прозрачную. В одном случае панкреатическая утечка II степени сочеталась с утечкой желчи, уровень амилазы панкреатической жидкости в брюшной дренажной трубке составлял 10307 мкмоль/л, дренажная жидкость в региональной дренажной трубке была желтовато-белой, явно мутной, объем дренажной жидкости составлял около 400 мл в сутки, отмечалась легкая давящая боль под правым сосцевидным отростком, послеоперационная КТ брюшной полости показала наличие скопления жидкости в панкреатико-кишечном анастомозе и по периферии желчно-кишечного анастомоза.В случае панкреатической утечки I степени пациенту назначили ингибиторы роста для постоянного применения в течение 3-5 дней для сохранения нормального дренажа в региональной дренажной трубке. При II степени панкреатической негерметичности в течение 12 дней вводили ингибитор роста, проводили усиленное питание вне стационара и в зависимости от места скопления послеоперационной жидкости в брюшной полости устанавливали дренажную трубку с КТ-наведением, чтобы не допустить скопления жидкости в брюшной полости. Через 21 день после операции объем дренажной трубки в брюшной полости значительно уменьшился, и пациент был выписан с трубкой в хорошем состоянии, с количеством дренажной жидкости более 100 мл в сутки. 43 пациента были выписаны с трубкой при панкреатико-кишечном анастомозе. Кровотечение из устья было в 0 случаях, время наложения панкреато-кишечного анастомоза составило 8-10 мин (время наложения анастомоза — от начала непрерывного шва до окончания анастомоза). 2. послеоперационная патология: 10 случаев карциномы нижней части общего желчного протока, 6 случаев карциномы головки поджелудочной железы, 12 случаев карциномы яремной брюшины, 5 случаев мезенхимальной опухоли двенадцатиперстной кишки, 4 случая карциномы желудка, 6 случаев карциномы печеночного изгиба ободочной кишки. ДИСКУССИЯ 1. Значение модальности и операции панкреатико-кишечного анастомоза. Панкреатико-кишечный анастомоз пищеварительного тракта всегда был в центре внимания и ключевым моментом дискуссий в хирургии. Скорость наложения панкреатико-кишечного анастомоза пищеварительного тракта напрямую влияет на время всей операции, а качество панкреатико-кишечного анастомоза пищеварительного тракта напрямую связано с панкреатической утечкой, которая является отправной точкой абдоминального кровотечения после дуоденэктомии. После многолетних дискуссий и клинических обобщений ученых-хирургов панкреатико-кишечный слизисто-надкостничный анастомоз, как один из основных панкреатико-кишечных анастомозов, широко используется в клинике, но метод наложения панкреатико-слизистого и тощей слизистой анастомоза в клинике разнообразен, нет единого стандарта, неправильная операция, может быть отсрочена хирургическая операция, что приводит к местному кровотечению и повреждению других тканей, влияющих на заживление панкреатико-кишечного анастомоза, легкая панкреатическая утечка задерживается Легкая панкреатическая негерметичность удлиняет сроки выписки пациентов из стационара, а тяжелая панкреатическая негерметичность приводит к повторным абдоминальным кровотечениям, которые в тяжелых случаях опасны для жизни. По некоторым данным, летальность при панкреатической утечке достигает 20-50% [1]. 2.Основные факторы, влияющие на работу стыковочного анастомоза между слизистой оболочкой поджелудочной железы и слизистой оболочкой тощей кишки, и проблемы, которые могут возникнуть. ① Экспозиция операционного поля. Поджелудочная железа относится к забрюшинным органам, расположена относительно низко и фиксирована, если в начале анастомоза поджелудочная железа и тощая кишка будут вместе сшиваться и завязываться узлом, любой шовный метод в ограниченном поле зрения будет затруднен, оператор будет чувствовать себя подавленным, не только скорость сшивания будет медленной, но и качество панкреато-кишечного анастомоза будет не очень удовлетворительным. Если пациент страдает ожирением и имеет глубокий передне-задний диаметр тела, то обнажение локального хирургического поля будет еще более затруднительным. Возможно низкое качество панкреатико-энтерального анастомоза и подтекание поджелудочной железы. (ii) Обнажение задней стенки культи поджелудочной железы до верхнего брыжеечного венозного сосуда. Независимо от того, какой способ панкреатокишечного анастомоза используется, экспозиция задней стенки культи поджелудочной железы и верхней брыжеечной вены имеет решающее значение. При ушивании задней стенки поджелудочной железы с кишечником верхняя брыжеечная вена или ветви вен могут быть легко травмированы, если экспозиция не будет четкой, что приведет к локальному кровотечению, размыванию локального поля зрения, увеличению сложности анастомоза и, что еще хуже, к неправильному лечению локального кровотечения, которое может привести к более тяжелому кровотечению из-за разрыва верхней брыжеечной вены. Повторное наложение местных гемостатических швов может привести к местной ишемии, эрозии и отсутствию жизнеспособности тканей. (iii) Текстура ткани поджелудочной железы. Мягкая и твердая структура поджелудочной железы и степень отека также являются важными факторами, влияющими на панкреатико-энтеральный анастомоз. Мягкая или отечная поджелудочная железа может привести к рассечению ткани поджелудочной железы во время завязывания узлов швов, что приведет к кровотечению или затруднению наложения швов [2]. ④ Метод наложения швов. Если операционное поле недостаточно обнажено, ткань поджелудочной железы хрупкая, а метод наложения швов неправильный, то можно легко рассечь и разорвать ткань поджелудочной железы или местные кровеносные сосуды. ⑤ Тип шва. Поскольку поджелудочная железа и окружающие ее ткани склонны к кровотечениям, относительно грубые швы могут натирать ткани поджелудочной железы, повреждать их и не способствуют наложению панкреато-кишечного анастомоза. 4. Преимущества раздельного циркулярного непрерывного шва для панкреатико-кишечного анастомоза. ①. Четкое обнажение анастомотического поля. При данном способе шва культя поджелудочной железы и тощая кишка разделены определенным расстоянием, поэтому задняя стенка поджелудочной железы, периферические кровеносные сосуды, расстояние между стежками и место наложения шва видны очень четко. Неравномерность швов и повреждение окружающих кровеносных сосудов, вызванные ограниченным полем зрения и нечеткой экспозицией задней стенки поджелудочной железы, были исключены. В Китае также есть ученые, которые накладывают нить на шов перед завязыванием узла, что также является воплощением раздельного шва [3]. ②. Непросто рассечь ткань поджелудочной железы. Поскольку метод представляет собой непрерывный шов, шов закрывается после завершения вентральной поверхности панкреатической кишки, сила шва рассеивается, локальная сила одноигольного шва меньше, и рассечь ткани поджелудочной железы нелегко. ③. Поперечное сечение культи поджелудочной железы полностью инкапсулируется кишечным каналом. Большинство кровотечений в брюшной полости после панкреатикодуоденэктомии вызвано панкреатической жидкостью или инфекционной коррозией, приводящей к кровотечению на поверхности культи поджелудочной железы [4]. При использовании метода циркулярного непрерывного шва стенка тощей кишки плотно прилегает к панкреатическому разрезу, а панкреатический разрез полностью и плотно прилегает, что позволяет избежать локальной панкреатической утечки или инфекции, приводящей к кровотечению на культе поджелудочной железы. В этом случае ни в одном из 23 случаев не было анастомотического кровотечения. ④. Анастомоз без панкреатико-кишечного слизистого шва. Типичный панкреатико-кишечный слизистый анастомоз требует наложения четырехточечного шовного анастомоза между главным панкреатическим протоком и слизистой тощей кишки [5], однако метод, описанный в данном исследовании, не требует наложения отдельного шовного анастомоза между главным панкреатическим протоком и слизистой тощей кишки из-за тесной стыковки культи поджелудочной железы со слизистой тощей кишки, а слизистая панкреатического протока фактически находится в тесном контакте со слизистой тощей кишки. При этом в 43 случаях не было простого анастомоза между слизистой оболочкой тощей кишки и слизистой оболочкой панкреатического протока, и только в одном случае имела место панкреатическая утечка II степени, причем не исключено, что причина панкреатической утечки была тесно связана с преклонным возрастом пациента (78 лет), высокой операционной травмой (правосторонняя гемиколэктомия в сочетании с панкреатикодуоденэктомией), относительно плохим физическим состоянием, отеком тканей и т.д. Четыре случая панкреатической утечки I степени в основном были связаны с утечкой панкреатической жидкости из глазка швов. Таким образом, при условии, что проток поджелудочной железы может быть помещен в опорную трубку (диаметр опорной трубки может быть выбран в зависимости от диаметра протока поджелудочной железы), анастомоз может быть использован, и нет необходимости беспокоиться о возможности плохого анастомоза между слизистой оболочкой протока поджелудочной железы и тощей кишки при условии, что диаметр протока поджелудочной железы составляет менее 3 мм [6]. Была нарушена клиническая концепция о низком качестве анастомоза между слизистой оболочкой тощей кишки и слизистой оболочкой панкреатического протока из-за тонкости панкреатического протока (диаметр менее 3 мм). ⑤. Высокая скорость наложения швов. В настоящее время не существует фиксированного метода наложения швов для клинического панкреатокишечного анастомоза, а также стандартного времени начала наложения панкреатокишечного анастомоза, поэтому в настоящем исследовании нет возможности сравнить длину панкреатокишечного анастомоза. Однако благодаря четкому полю зрения, открываемому при этом методе, качество шва является уверенным, повторных операций наложения швов меньше, нет необходимости анастомозировать слизистую тощей кишки и панкреатического протока отдельно, поэтому теоретически этот метод анастомозирования значительно сокращает время операции. 5. применение раздельного кольцевого непрерывного шва для панкреатико-кишечного анастомоза требует соблюдения мер предосторожности. ①. По возможности сначала следует ушивать заднюю стенку панкреатической кишки. Задняя стенка поджелудочной железы должна быть анастомозирована первой, а передняя стенка — после затягивания швов, чтобы избежать разрыва швов. ②. Во время непрерывного ушивания следует как можно дольше держать шов под натяжением, чтобы избежать неаккуратного наложения швов. ③. По возможности используйте тонкий неинвазивный скользящий шов. Неинвазивная скользящая нить легко затягивается и менее травматична для тканей. В заключение следует отметить, что с постоянным развитием хирургической науки в области панкреатикодуоденэктомии, метод панкреатико-кишечного анастомоза и методы операции также постоянно совершенствуются, каждый оператор будет иметь соответствующие ощущения и опыт в отношении различных методов панкреатико-кишечного анастомоза и методов операции, и выбирать различные методы панкреатико-кишечного анастомоза и методы операции, хотя применение метода панкреатико-кишечного анастомоза с использованием разделительного кольца и непрерывной шовной линии относительно невелико, и эффект анастомоза должен быть дополнительно клинически проверен на большом количестве случаев. Хотя случаев панкреатикодуоденэктомии относительно немного, а эффект анастомоза нуждается в дальнейшей клинической проверке на большом количестве случаев, теоретические преимущества этого метода позволяют большинству операторов по-новому взглянуть на выполнение панкреатикодуоденэктомии и панкреатикокишечного анастомоза. Ссылки