Панкреатический свищ — распространенное осложнение хирургии поджелудочной железы, которое еще не искоренено, не достигнуты полностью принятые стандарты и управление, и по этой причине остается необходимым его обсуждение. Традиционная концепция и классификация панкреатических свищей Панкреатический свищ в широком смысле означает сообщение панкреатической жидкости с внешним миром через нефизиологический путь после разрыва панкреатического протока, обычно в результате воспаления поджелудочной железы, травмы (например, травмы, операции на поджелудочной железе или медикаментозного повреждения поджелудочной железы). Хирургия Киршнера определяет панкреатический свищ как разрыв панкреатического протока по различным причинам и утечку панкреатической жидкости из протока в течение более 7 дней. Наиболее клинически значимой является послеоперационная панкреатическая фистула, вызванная различными операциями на поджелудочной железе. Существует несколько типов панкреатических свищей, таких как наружные и внутренние, в зависимости от пути оттока панкреатической жидкости. По составу дренажной жидкости: простые (панкреатическая жидкость) и смешанные (панкреатическая жидкость, желчь, кишечная жидкость и т.д.). По количеству вытекающей панкреатической жидкости: высокопоточные фистулы и низкопоточные фистулы. В зависимости от времени возникновения свища: ранние свищи (в течение одной недели после операции) и поздние свищи (более одной недели после операции). Существуют также специфические типы панкреатических свищей: панкреатические псевдокисты (когда панкреатическая жидкость вытекает в брюшную полость и инкапсулируется окружающими органами и фиброзной тканью, что по сути является внутрипанкреатическим свищом), панкреатический протоковый венозный свищ и панкреатический протоковый портальный свищ (когда маленький панкреатический проток, сообщающийся с веной, может вызвать стойкую гиперамилаземию). Современное определение панкреатической фистулы Хотя методы хирургии поджелудочной железы становятся все более совершенными, а связанная с ними смертность снизилась до менее чем 5%, послеоперационные осложнения все еще могут достигать 30%-50%. Среди них панкреатический свищ является наиболее распространенным осложнением и инициирующим фактором «триады» панкреатической хирургии (панкреатический свищ, абдоминальная инфекция и кровотечение), которая в тяжелых случаях может привести к смерти. Институт заболеваний поджелудочной железы Фуданьского университета, в сочетании с клиническим исследованием большого количества случаев операций на поджелудочной железе (>200 случаев/год), считает, что при диагностике панкреатического свища необходимо учитывать следующие три фактора: 1. Временная точка послеоперационного тестирования амилазы дренажной жидкости, рекомендуется проводить тестирование на d1, d3, d5 и d7 после операции и наблюдать за тенденцией развития. d3 послеоперационное значение амилазы как один из диагностических критериев, предусмотренных ISGPF, является сомнительным. Повышенные значения амилазы в течение 3 дней после операции чаще всего вызваны утечкой из панкреатического отдела, травмой брюшины или утечкой из ушка скобы, которая обычно закрывается самостоятельно через 3-5 дней после операции. В отличие от этого, истинный панкреатический свищ вызван утечкой панкреатической жидкости из главного панкреатического протока через анастомотическую щель (включая разрывы панкреатической ткани, авульсию панкреатико-энтерального анастомоза, плохое заживление анастомоза из-за чрезмерной панкреатико-энтеральной анастомотической щели, местное кровотечение и воспаление и т.д.), и часто этот тип свища сохраняется в течение длительного времени. По нашему опыту, послеоперационная амилаза дренажной жидкости d5 у большинства пациентов снизилась до нормальных значений, поэтому мы рекомендуем использовать послеоперационные значения амилазы дренажной жидкости d5 в качестве временной точки для оценки критериев. 2. дренажный поток: мы рекомендуем использовать >50 мл/день в качестве стандарта. Операция на поджелудочной железе является травматичной и обширной, особенно в случаях, когда задние забрюшинные лимфатические узлы широко очищаются, и послеоперационная травматическая утечка, естественно, увеличится, поэтому стандарт 10 мл/день дренажной жидкости, очевидно, слишком низок. В нашей клинической практике мы обнаружили, что на пятый послеоперационный день количество дренажной жидкости обычно падает ниже 50 мл/день, поэтому более целесообразно принимать >50 мл/день. 3. значение амилазы: согласно нашему недавнему клиническому исследованию, на 5-й день после операции у большинства пациентов количество амилазы в дренажной жидкости снизилось до менее чем в 3 раза по сравнению с показателем крови. Поэтому целесообразно превысить значение амилазы плазмы в 3 раза по сравнению с верхним пределом. Чтобы компенсировать тот факт, что амилаза разбавляется до более низкого значения при наличии большего количества экссудата или что значение амилазы повышается из-за концентрации дренажной жидкости, мы предлагаем использовать общее значение амилазы в дренажной жидкости на 5-й день после операции в качестве критерия для определения панкреатического свища (Td5 = V x C, т.е. общее значение амилазы d5 = объем дренажа L x значение амилазы IU/L, которое должно быть в пределах относительно постоянного интервала). Этот критерий панкреатической фистулы учитывает три фактора: значение амилазы, объем дренажа и время дренирования. Информация об этом исследовании будет представлена отдельно. Факторы риска развития панкреатического свища Существует множество исследований факторов риска развития панкреатического свища, которые обобщены в следующих разделах. Индивидуальные факторы пациента: такие как возраст, желтуха, питательный статус организма, гипопротеинемия, сопутствующие заболевания (например, диабет) и т.д. Панкреатические факторы: текстура поджелудочной железы (высокая частота свищей при «мягкой поджелудочной железе»), расположение панкреатического разреза (плохое кровоснабжение в пределах 2 см от левой стороны шейки поджелудочной железы), патологический тип поджелудочной железы, диаметр главного панкреатического протока (высокая частота свищей <3 мм) и т.д. Основными человеческими факторами, вызывающими панкреатические свищи, являются опыт и техника хирурга: неправильная техника наложения панкреатико-кишечного анастомоза, слишком тесные или слишком свободные швы, грубая обработка раны, плохой гемостаз, чрезмерное использование электрокаутера, неправильный выбор швов; остаточные крючки, неправильная обработка главного панкреатического протока после дистальной панкреатэктомии, или отсутствие стеноза или обструкции на проксимальном конце главного панкреатического протока; неправильное определение расстояния между панкреатико-кишечным и билиодигестивным анастомозами. （ Неправильное распоряжение расстоянием между панкреатико-кишечным и билиодигестивным анастомозами (слишком близкое расположение с натяжением, что может привести к авульсии анастомоза во время движения кишечника). Фактически, опыт хирурга напрямую влияет на частоту возникновения панкреатического свища, и исследования сообщили о значительном снижении частоты возникновения панкреатического свища в опытных медицинских центрах (>20 операций на поджелудочной железе/год). В связи с этим Шанхайское городское бюро здравоохранения поручило Городской медицинской ассоциации организовать проверку аккредитации хирургии поджелудочной железы, в результате которой было установлено, что только отделения, в которых в течение календарного года выполнялось >20 операций панкреатикодуоденэктомии в год, могут быть квалифицированы для хирургии поджелудочной железы в соответствии с системой управления хирургическими градациями. Профилактика послеоперационного панкреатического свища 1. Улучшение системного статуса пациента, включая предоперационную коррекцию гипопротеинемии, улучшение функции печени и почек, эффективное снижение желтизны, контроль острого воспаления и послеоперационное усиление нутритивной поддержки. Для профилактики и лечения панкреатического свища современные исследования в большей степени направлены на интраоперационное ведение и совершенствование хирургических методов. Панкреатико-желудочный анастомоз: В настоящее время существует множество анастомозов для панкреатико-желудочного анастомоза, но не хватает проспективных рандомизированных сравнительных исследований. Клинические мета-анализы пришли к выводу, что ни один анастомоз пока не имеет значительных преимуществ перед другими. В последние годы мы провели ряд усовершенствований и исследований в технике панкреатико-еюнального анастомоза, от первоначальной «закрытия культи по типу панкреатико-еюнальной телеангиэктомии» до «закрытия культи по типу встроенной трубки, встроенной в панкреатико-еюнальный анастомоз», а недавно мы стали пионерами еще одного нового типа анастомоза. Недавно мы впервые применили еще один новый тип анастомоза, а именно «панкреатико-еюностомия с имплантацией искусственного сосочка культи поджелудочной железы», который позволил добиться значительных клинических результатов. Этот метод прост в применении, а техника наложения швов легко осваивается, что исключает кровотечение из культи и практически исключает возникновение панкреатического свища. Детали метода будут описаны отдельно. Панкреатикогастральный анастомоз впервые клинически был применен Waugh и Clagett в 1946 году, но результаты рандомизированного контролируемого исследования не показали существенной разницы в частоте возникновения панкреатических свищей по сравнению с классическим панкреатикогастральным анастомозом. У некоторых пациентов панкреатикогастральный анастомоз может быть использован в качестве альтернативы и дополнения к панкреатикоеюностомии. Что касается интраоперационного дренирования панкреатической жидкости, существуют преимущества и недостатки наружного или внутреннего дренирования. Наружное дренирование снижает частоту возникновения панкреатических свищей, но влияет на пищеварительную функцию пациента из-за потери панкреатической жидкости. Хотя внутреннее дренирование не приводит к потере панкреатической жидкости, существует риск возникновения панкреатического свища, который может возникнуть из-за закупорки катетера, смещения стента в желчный проток или обратного хода в дистальный панкреатический проводник и соответствующих симптомов. Использование ингибиторов роста Ингибиторы роста обладают мощной ингибирующей функцией на эндокринные и экзокринные функции поджелудочной железы и когда-то считались эффективными в снижении секреции панкреатической жидкости и частоты возникновения панкреатических свищей, и когда-то широко использовались. Однако ряд рандомизированных клинических исследований последних лет показал, что периоперационное применение ингибиторов роста не снижает ни частоту возникновения панкреатического свища, ни операционную смертность, но снижает показатели биохимического анализа панкреатического свища и уменьшает тяжесть послеоперационных осложнений. Таким образом, роль ингибиторов роста в лечении панкреатических свищей остается спорной, и необходимо больше клинических доказательных исследований. По нашему мнению, применение ингибиторов роста в ранние сроки после операции может быть полезным для уменьшения послеоперационной утечки панкреатической жидкости, но следует отметить, что после развития панкреатического свища не следует чрезмерно полагаться на ингибиторы роста для его лечения. Управление панкреатическими свищами Объем, характер и показатели амилазы дренажной жидкости должны регулярно контролироваться после панкреатэктомии. Исследования показали, что амилаза дренажной жидкости >5000 Ед/л в первый день после операции представляет собой высокий риск развития панкреатического свища. Внимательно отслеживайте послеоперационные клинические симптомы, такие как лихорадка, боль и распирание в животе, нарушение опорожнения желудка. У пациентов с подозрениями возможно проведение визуализации (УЗИ, КТ и т.д.). Управление дренажной трубкой: Рекомендуется выбирать дренажную трубку с хорошей гистосовместимостью и умеренной текстурой для легкой замены. Трубка должна быть установлена близко к анастомозу, гладко и точно зафиксирована, с умеренным отрицательным давлением. Следует избегать сдавливания соседних органов (кровеносных сосудов, кишечных трубок). Трубку можно извлечь, вращая ее и постепенно выводя. Стандартного протокола ведения панкреатических свищей не существует, его следует рассматривать с учетом различных стадий свища, общего состояния пациента и опыта хирурга. Основные принципы ведения включают поддержание водного, электролитного и кислотно-основного баланса, адекватное дренирование и регулярное промывание при необходимости, профилактику инфекции и вторичного кровотечения, нутритивную поддержку, надлежащее применение кислото- и ферментоподавляющих препаратов, а также профилактику других возможных осложнений. Подавляющее большинство панкреатических фистул можно вылечить нехирургическими методами. Например, пациенты с клинической классификацией ISGPF A и B могут быть вылечены консервативным лечением с частотой излечения >85%. В последние годы, с широким использованием эндоскопических методов, эндоскопическое лечение панкреатических свищей стало привлекать внимание, например, эндоскопическое размещение стентов панкреатического протока для снижения давления и содействия заживлению свища.